第7版神經(jīng)內(nèi)科本科教材PPT----神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史采集和體格檢查.ppt

神經(jīng)病學,第四章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史采集和體格檢查,概 述,第一節(jié) 病史采集,第二節(jié) 體格檢查,第四章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史采集和體格檢查,第四章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史采集和體格檢查,正確診斷的關(guān)鍵,病史采集,體格檢查,既往史 個人史 家族史,診 斷?,診 斷,輔助檢查,概 述,就診斷而言，病史采集是最重要的，超過了任 何檢查手段,第一節(jié) 病史采集,系統(tǒng)完整,重點突出,歸納最有關(guān)聯(lián)的癥狀特點,向患者簡單問候,請患者充分表達就診目的,采集注意事項,必要時進一步核對,客觀真實,避免暗示,第一節(jié) 病史采集,年齡,職業(yè),主 訴,現(xiàn)病史,性別,居住地,一般情況,發(fā)育情況,系統(tǒng)回顧,個人史,家族史,左利手/右利手,第一節(jié) 病史采集,疾病變化或演變情況,發(fā)病時間,主要癥狀,第一節(jié) 病史采集,第N章,誘因和前驅(qū)癥狀 癥狀發(fā)生和演變的過程 各種癥狀發(fā)生的時間關(guān)系和相互關(guān)系,現(xiàn)病史是主訴的延伸,第一節(jié) 病史采集,第一節(jié) 病史采集,部位 發(fā)生形式 性質(zhì) 加重因素 程度 伴隨癥狀 先兆癥狀,頭 痛,第一節(jié) 病史采集,部位 性質(zhì) 發(fā)生情況 影響因素 伴隨癥狀,疼 痛,第一節(jié) 病史采集,性質(zhì) 分布的范圍 出現(xiàn)的形式 加重的因素,感覺異常,第一節(jié) 病史采集,頭重腳輕、眼花和站立不穩(wěn)感,感自身或周圍物體旋轉(zhuǎn)、漂浮或翻滾,眩暈,腦子昏昏沉沉，而無視物旋轉(zhuǎn),頭昏,眩 暈,第一節(jié) 病史采集,發(fā)病形式 部位 性質(zhì)和程度 伴隨癥狀,癱 瘓,第一節(jié) 病史采集,初發(fā)年齡 誘因 先兆 部位 形式,抽 搐,第一節(jié) 病史采集,伴隨癥狀 抽搐后癥狀 發(fā)作頻率 以往的診療情況,抽 搐,第一節(jié) 病史采集,誘因 頻率和持續(xù)時間 有無心血管和呼吸系統(tǒng)的癥狀 有無四肢抽搐、舌咬傷、尿便失禁 有無后遺癥,意識喪失,第一節(jié) 病史采集,視物模糊 完全失明 雙眼視力下降的程度 視野缺損的范圍 復視或眼震,表 現(xiàn),持續(xù)時間,發(fā)生情況,第一節(jié) 病史采集,表現(xiàn),持續(xù)時間,急性 慢性 漸進性 緩解和復發(fā),第一節(jié) 病史采集,發(fā)生情況,失眠,睡眠障礙,思睡,入睡困難 早醒 多夢或醒后再次入睡困難 睡眠中肢體不自主運動以及呼吸暫停,第一節(jié) 病史采集,頭部外傷、手術(shù)史 腫瘤史 感染病史 內(nèi)科疾病史 頸椎病和腰椎管狹窄病史 過敏及中毒史,第一節(jié) 病史采集,出生地、居住地 文化程度、職業(yè) 是否到過疫區(qū) 生活習慣、性格特點 左利手/右利手,第一節(jié) 病史采集,基本內(nèi)容,女性,兒童,其他,月經(jīng)史 婚育史,女性,兒童,其他,基本內(nèi)容,第一節(jié) 病史采集,圍產(chǎn)期 疫苗接種 生長發(fā)育情況,女性,兒童,其他,基本內(nèi)容,第一節(jié) 病史采集,化學物質(zhì) 煙酒嗜好 吸毒、藥物濫用 冶游史 應(yīng)激事件,女性,兒童,其他,基本內(nèi)容,第一節(jié) 病史采集,神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生在家族成員中，應(yīng)考慮到遺傳病的可能 發(fā)現(xiàn)遺傳病后，應(yīng)繪制家系圖譜，供臨床參考,對于確定診斷有重要價值,第一節(jié) 病史采集,神經(jīng)科醫(yī)生最重要的基本技能 體征為疾病診斷重要的臨床依據(jù),第二節(jié) 體格檢查,脊柱四肢,一般情況,生命體征,姿勢和步態(tài),體 位,意識狀態(tài),胸腹部,頭面部,皮膚粘膜,一、一般檢查,脈搏,呼吸,血壓,體溫,一、一般檢查,呼吸,A.潮式呼吸,B.中樞神經(jīng)源性過度呼吸,C.長吸式呼吸,D.叢集式呼吸,E.共濟失調(diào)式呼吸,一、一般檢查,酒味：飲酒或酒精中毒 爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒 肝臭味：肝昏迷 氨味或尿味：尿毒癥 大蒜味：敵敵畏中毒,一、一般檢查,發(fā)育的判斷 身材矮小 線粒體腦肌病 某些遺傳代謝病,一、一般檢查,檢查方法 評估 消瘦 惡病質(zhì) 肥胖,一、一般檢查,正常人 表情自然，神態(tài)安怡 某些疾病可見特征性面部表情 帕金森病 ：表情呆板,一、一般檢查,患者在臥位時所處的狀態(tài) 常見體位 自主體位 被動體位 強迫體位,一、一般檢查,語言：大腦半球受損可致失語 語調(diào)異常：發(fā)音器官及其支配的神經(jīng)病變引起 語態(tài)異常：震顫麻痹、舞蹈病、肝豆狀核變性和口吃 構(gòu)音障礙：球麻痹、小腦病變和震顫麻痹,一、一般檢查,姿勢:舉止的狀態(tài) 步態(tài):行走時的姿態(tài),一、一般檢查,黃染:肝昏迷,藥物中毒 發(fā)紺:心肺疾患 蒼白:休克、貧血或低血糖 櫻紅色:一氧化碳中毒 潮紅:阿托品類藥物中毒、高熱、乙醇中毒 多汗:有機磷中毒、甲亢危象或低血糖 面部黃色瘤:結(jié)節(jié)硬化病,一、一般檢查,頭顱部 面部及五官 頸部 頭顱外傷體征 浣熊眼 Battle征 鼓膜血腫 腦脊液鼻漏或耳漏,一、一般檢查,肺氣腫及肺部感染 心律異常 腹部膨隆 肝、脾,一、一般檢查,脊柱 四肢,一、一般檢查,眼 征,對疼痛刺激的反應(yīng),錐 體 束 征,腦 干 反 射,癱 瘓 體 征,腦 膜 刺 激 征,二、意識障礙檢查,眼底,眼球位置,眼球運動,瞳孔,一側(cè)瞳孔散大、固定 鉤回疝 雙側(cè)瞳孔散大和光反應(yīng)消失 中腦受損、腦缺氧和阿托品類中毒 雙瞳孔針尖樣縮小 腦橋被蓋損害、有機磷或嗎啡類中毒 一側(cè)瞳孔縮小 Horner,二、意識障礙檢查,視乳頭水腫 顱高壓 玻璃體膜下出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,眼底,眼球位置,眼球運動,瞳孔,二、意識障礙檢查,突出 甲亢 眶內(nèi)腫瘤 動眼神經(jīng)麻痹 凹陷 Horner征 頸髓病變 瘢痕收縮,眼底,眼球位置,眼球運動,瞳孔,二、意識障礙檢查,眼底,眼球位置,眼球運動,瞳孔,雙眼同向性偏斜 垂直性眼球運動障礙 眼球向下向內(nèi)偏斜 分離性眼球運動 眼球浮動,二、意識障礙檢查,面部疼痛表情:面癱 單側(cè)或不對稱性姿勢反應(yīng) 去皮層強直 去腦強直 對疼痛無反應(yīng),用力按壓眶上緣、胸骨檢查昏迷患者對疼痛的運動反應(yīng)，有助于定位腦功能障礙水平或判定昏迷的程度,二、意識障礙檢查,面癱 肢體自發(fā)活動 墜落試驗,二、意識障礙檢查,下肢墜落試驗,圖4-1 下肢墜落試驗,睫脊反射 角膜反射 頭眼反射 眼前庭反射,二、意識障礙檢查,呼吸形式的變化，有助于判斷病變部位和病情的嚴重程度 常見的呼吸模式 潮式呼吸 神經(jīng)源性過度呼吸 長吸氣呼吸 叢集式呼吸 共濟失調(diào)性呼吸,二、意識障礙檢查,表4-1 異常呼吸模式的定位,頸強直、Kernig征、Brudzinski征 腦膜刺激征 腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、 腦炎及顱內(nèi)壓增高 伴發(fā)熱：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 無發(fā)熱合并短暫昏迷:蛛網(wǎng)膜下腔出血,二、意識障礙檢查,二、意識障礙檢查,營養(yǎng)不良 肺部或泌尿系統(tǒng)感染 大小便失禁 壓瘡 口腔炎 結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍 關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形,額、顳葉病變 顱內(nèi)感染 代謝性腦病 神經(jīng)變性病,神經(jīng)疾病,精神癥狀,?,局灶性腦損害,彌漫性腦損害,?,?,?,三、精神狀態(tài)和高級皮質(zhì)功能檢查,非認知功能,認知功能,記憶力、計算力、定向力 失語、失用、失認 抽象思維和判斷 視空間技能,人格改變 行為異常 精神癥狀 情緒改變,三、精神狀態(tài)和高級皮質(zhì)功能檢查,瞬時記憶檢 順行性數(shù)字廣度測驗 逆行性數(shù)字廣度試驗 短時記憶 長時記憶,（一）記憶力,三、精神狀態(tài)和高級皮質(zhì)功能檢查,簡單的數(shù)學計算題 從100中連續(xù)減7,（二）計算力,三、精神狀態(tài)和高級皮質(zhì)功能檢查,時間定向力 星期幾、年月日、季節(jié) 地點定向力 醫(yī)院或家的位置 人物定向力 能否認出家屬和主管醫(yī)生,（三）定向力,三、精神狀態(tài)和高級皮質(zhì)功能檢查,口語表達 復述 命名 聽理解 閱讀 書寫,（四）失語,三、精神狀態(tài)和高級皮質(zhì)功能檢查,（五）失用,可給予口頭和書面命令，觀察患者執(zhí)行命令、 模仿動作和實物演示能力,三、精神狀態(tài)和高級皮質(zhì)功能檢查,視覺失認 聽覺失認 觸覺失認,（六）失認,三、精神狀態(tài)和高級皮質(zhì)功能檢查,可讓患者畫一個鐘面、填上數(shù)字，并在指定的時間上畫出表針,（七）視空間技能和執(zhí)行功能,三、精神狀態(tài)和高級皮質(zhì)功能檢查,檢查方法,四、腦神經(jīng)檢查,異常表現(xiàn)和定位,嗅覺喪失：嗅神經(jīng)外傷,嗅溝處病變 嗅覺減退：帕金森病和阿爾茨海默病 嗅覺過敏：癔癥 幻嗅：顳葉癲癇，精神分裂癥,四、腦神經(jīng)檢查,檢查內(nèi)容,1.視力 (1)遠視力 (2)近視力 2.視野 (1)周邊視野 (2)中心視野 3.眼底,四、腦神經(jīng)檢查,(1)周邊視野,四、腦神經(jīng)檢查,(2)中心視野,四、腦神經(jīng)檢查,（3）眼底,四、腦神經(jīng)檢查,（3）眼底,正常眼底,四、腦神經(jīng)檢查,視力障礙和視野缺損 視乳頭異常 視乳頭水腫 視神經(jīng)萎縮,異常表現(xiàn)和定位,四、腦神經(jīng)檢查,異常表現(xiàn)和定位,視乳頭水腫,正常眼底,四、腦神經(jīng)檢查,異常表現(xiàn)和定位,視神經(jīng)萎縮,正常眼底,四、腦神經(jīng)檢查,檢查內(nèi)容,1.外觀 2.眼球運動 3.瞳孔及反射,四、腦神經(jīng)檢查,眼球運動,四、腦神經(jīng)檢查,瞳孔及反射,(1)對光反射 (2)調(diào)節(jié)反射,四、腦神經(jīng)檢查,對光反射,四、腦神經(jīng)檢查,對光反射,四、腦神經(jīng)檢查,調(diào)節(jié)反射,四、腦神經(jīng)檢查,異常表現(xiàn)和定位,眼瞼下垂 單側(cè)眼瞼下垂 雙側(cè)眼瞼下垂 眼外肌麻痹 中樞性眼肌麻痹 周圍性眼肌麻痹,四、腦神經(jīng)檢查,眼瞼下垂,四、腦神經(jīng)檢查,異常表現(xiàn)和定位,眼瞼下垂 單側(cè)眼瞼下垂 雙側(cè)眼瞼下垂 眼外肌麻痹 中樞性眼肌麻痹 周圍性眼肌麻痹,四、腦神經(jīng)檢查,圖 4-6 動眼神經(jīng)麻痹,A.上瞼下垂,B.上視不能,C.外展正常,D.內(nèi)收不能,四、腦神經(jīng)檢查,外展神經(jīng)麻痹,四、腦神經(jīng)檢查,異常表現(xiàn)和定位,眼震 瞳孔 擴大 縮小,四、腦神經(jīng)檢查,凝視誘發(fā)性眼震,四、腦神經(jīng)檢查,垂直樣眼震,四、腦神經(jīng)檢查,檢查內(nèi)容,面部感覺 咀嚼肌運動 反射 角膜反射 下頜反射,四、腦神經(jīng)檢查,面部感覺,四、腦神經(jīng)檢查,咀嚼肌運動,四、腦神經(jīng)檢查,圖4-7 三叉神經(jīng)麻痹后的下頜偏斜,四、腦神經(jīng)檢查,角膜反射,四、腦神經(jīng)檢查,下頜反射,四、腦神經(jīng)檢查,下頜反射（+）,四、腦神經(jīng)檢查,異常表現(xiàn)和定位,支配區(qū)內(nèi)各種感覺缺失 洋蔥皮樣分離性感覺障礙 咀嚼肌無力或萎縮 下頜偏斜 角膜反射消失 下頜反射活躍,四、腦神經(jīng)檢查,檢查內(nèi)容,運動 感覺 反射 副交感,四、腦神經(jīng)檢查,面肌運動,四、腦神經(jīng)檢查,感 覺,四、腦神經(jīng)檢查,眼輪匝肌反射,四、腦神經(jīng)檢查,掌頦反射,四、腦神經(jīng)檢查,掌頦反射,四、腦神經(jīng)檢查,異常表現(xiàn)和定位,周圍性面癱 睫毛征 中樞性面癱,四、腦神經(jīng)檢查,周圍性面癱,四、腦神經(jīng)檢查,睫毛征,四、腦神經(jīng)檢查,檢查內(nèi)容,蝸神經(jīng) Rinne試驗 Weber試驗 前庭神經(jīng) 冷熱水試驗 轉(zhuǎn)椅試驗,四、腦神經(jīng)檢查,Rinne試驗,四、腦神經(jīng)檢查,Weber試驗,四、腦神經(jīng)檢查,異常表現(xiàn)和定位,蝸神經(jīng) 刺激性病變:耳鳴 破壞性病變:耳聾 傳導性耳聾:外耳或中耳病變 感音性耳聾:內(nèi)耳或耳蝸神經(jīng)病變 前庭神經(jīng)病變:眩暈、嘔吐、眼球震顫和平衡障礙,四、腦神經(jīng)檢查,檢查內(nèi)容,運動 感覺 味覺 反射,四、腦神經(jīng)檢查,運 動,四、腦神經(jīng)檢查,咽 反 射,四、腦神經(jīng)檢查,異常表現(xiàn)和定位,真性球麻痹 假性球麻痹,四、腦神經(jīng)檢查,強 笑,四、腦神經(jīng)檢查,檢查方法,讓患者對抗阻力向兩側(cè)轉(zhuǎn)頸和聳肩 副神經(jīng)損害時向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸和同側(cè)聳肩無力或不能，同側(cè)胸鎖乳突肌和斜方肌萎縮、垂肩和斜頸,四、腦神經(jīng)檢查,檢 查 方 法,四、腦神經(jīng)檢查,檢 查 方 法,觀察舌在口腔內(nèi)位置及形態(tài) 觀察有否伸舌偏斜、舌肌萎縮和肌束顫動 囑患者做舌的側(cè)方運動，以舌尖隔著面頰頂住檢查者手指，比較兩側(cè)舌肌肌力,四、腦神經(jīng)檢查,異常表現(xiàn)和定位,核下性病變 核性損害 核上性損害,四、腦神經(jīng)檢查,核性損害,四、腦神經(jīng)檢查,肌 容 積,肌 張 力,共 濟 運 動,不自主運動,肌 力,姿勢與步態(tài),五、運動系統(tǒng)檢查,檢 查 方 法,觀察和比較雙側(cè)對稱部位肌肉體積 比較兩側(cè)肢體相同部位的周徑，相差大于1cm者為異常,五、運動系統(tǒng)檢查,異常表現(xiàn)和定位,肌萎縮 下運動神經(jīng)元損害 肌肉疾病 肌肉假肥大 進行性肌營養(yǎng)不良,五、運動系統(tǒng)檢查,肌 萎 縮,五、運動系統(tǒng)檢查,肌肉假肥大,五、運動系統(tǒng)檢查,檢 查 方 法,囑患者肌肉放松 觸摸感受肌肉硬度 被動屈伸肢體感知阻力,五、運動系統(tǒng)檢查,檢 查 方 法,五、運動系統(tǒng)檢查,異常表現(xiàn)和定位,肌張力減低 肌張力增高,五、運動系統(tǒng)檢查,肌張力增高,折刀樣肌張力增高 鉛管樣肌張力增高 齒輪樣肌張力增高,五、運動系統(tǒng)檢查,折刀樣肌張力增高,五、運動系統(tǒng)檢查,鉛管樣肌張力增高,五、運動系統(tǒng)檢查,齒輪樣肌張力增高,五、運動系統(tǒng)檢查,檢查方法,六級肌力記錄法 肌群肌力測定 上運動神經(jīng)元病變及周圍神經(jīng)損害引起的癱瘓 主要肌肉肌力 單神經(jīng)損害和局限性脊髓前角病變,五、運動系統(tǒng)檢查,輕癱檢查法,上肢平伸試驗 Barre分指試驗 小指征 Jackson征 下肢輕癱試驗,五、運動系統(tǒng)檢查,上肢平伸試驗,五、運動系統(tǒng)檢查,下肢輕癱試驗,五、運動系統(tǒng)檢查,檢查內(nèi)容,舞蹈樣動作 手足徐動 肌束顫動 肌痙攣 震顫 肌張力障礙,五、運動系統(tǒng)檢查,五、運動系統(tǒng)檢查,檢查方法,觀察患者日?；顒邮欠駞f(xié)調(diào)，有無動作性震顫和語言頓挫 指鼻試驗 反擊征,五、運動系統(tǒng)檢查,指鼻試驗,五、運動系統(tǒng)檢查,指鼻試驗,感覺性共濟失調(diào),五、運動系統(tǒng)檢查,指鼻試驗,小腦性共濟失調(diào),五、運動系統(tǒng)檢查,反擊征,五、運動系統(tǒng)檢查,檢查方法,跟-膝-脛試驗 快復輪替試驗 起坐試驗 閉目難立征,五、運動系統(tǒng)檢查,跟-膝-脛試驗,五、運動系統(tǒng)檢查,快復輪替試驗,五、運動系統(tǒng)檢查,起坐試驗,五、運動系統(tǒng)檢查,閉目難立征,五、運動系統(tǒng)檢查,閉目難立征,五、運動系統(tǒng)檢查,閉目難立征,五、運動系統(tǒng)檢查,檢查方法,五、運動系統(tǒng)檢查,異常表現(xiàn)和定位,站立時的闊基底和行走時的雙足距離寬:平衡障礙 痙攣性偏癱步態(tài)、痙攣性截癱步態(tài)、帕金森步態(tài)、搖擺步態(tài)、跨閾步態(tài)、感覺性共濟失調(diào)步態(tài)、小腦步態(tài),五、運動系統(tǒng)檢查,偏癱步態(tài),五、運動系統(tǒng)檢查,搖擺步態(tài),五、運動系統(tǒng)檢查,六、感覺系統(tǒng)檢查,淺感覺 深感覺 復合感覺,六、感覺系統(tǒng)檢查,痛覺 溫度覺 觸覺,六、感覺系統(tǒng)檢查,六、感覺系統(tǒng)檢查,觸 覺,六、感覺系統(tǒng)檢查,溫 度 覺,六、感覺系統(tǒng)檢查,運動覺 位置覺 振動覺,六、感覺系統(tǒng)檢查,運動覺,六、感覺系統(tǒng)檢查,振動覺,六、感覺系統(tǒng)檢查,定位覺 兩點辨別覺 圖形覺 實體覺,六、感覺系統(tǒng)檢查,定位覺,六、感覺系統(tǒng)檢查,兩點辨別覺,六、感覺系統(tǒng)檢查,圖 形 覺,六、感覺系統(tǒng)檢查,