腎移植簡介醫(yī)學(xué)PPT課件.ppt

腎移植,腎移植就是將健 康者的腎臟移植給 有腎臟病變并喪失 腎臟功能的患者。 根據(jù)供腎來源不同 分為自體腎移植， 同種腎移植，和異 種腎移植。 腎移植并非新腎 與舊腎的交換。,1,因為右側(cè)髂窩的血管較淺，手術(shù)時容易與新腎臟血管接駁。因而常將腎臟植入病人右下腹的髂窩內(nèi)。 一般多選擇髂內(nèi)動脈進行吻合，如果右髂內(nèi)動脈管腔內(nèi)出現(xiàn)動脈硬化、管腔狹小，術(shù)后恐血流量不足，亦可以與病人髂外動脈作吻合,2,腎移植是慢性腎功能不全最理想的治療方法，故凡是慢性腎功能不全發(fā)展至終末期，均可用腎移植治療。但為了提高腎移植存活率，臨床上選擇合適的患者較為嚴格，一般從病情、原發(fā)病種類、年齡等方面考慮。 Scr1326mol/L(15mg/dL)， Ccr5mL/min是腎移植的基本依據(jù)。 血肌酐Scr 成人 男79.6132.6molL 內(nèi)生肌酐清除率(Ccr）（成人 80120mlmin）低于5ml/min，為腎功能不全終末期。,腎移植指征,3,腎移植禁忌癥,(1)當腎臟疾病是由全身疾患所引起的局部表現(xiàn)時，不能考慮腎移植，因為這一疾病將蔓延到移植的腎臟。如淀粉樣變性、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎和彌漫性血管炎等。 (2)全身嚴重感染、肺結(jié)核、消化性潰瘍和惡性腫瘤病人，不能考慮腎移植。因在移植后應(yīng)用免疫抑制劑和類固醇時，疾病將迅速惡化。,4,腎移植配型,一、血型相配，O型病人- O型血人的腎臟;AB型病人A、B、AB型人的腎 二、群體反應(yīng)性抗體（PRA）：用于判斷腎移植受者的免疫狀態(tài)和致敏程度。無致敏PRA0-10%，中度致敏PRA11-50%，高致敏PRA50%，移植腎存活率依次下降。特別是如果PRA80%，一般認為是移植的禁忌證，除非找到HLA相配的供腎。 三、淋巴細胞毒 腎移植要求受者血清與供者淋巴細胞的淋巴細胞毒試驗陰性，即淋巴細胞毒試驗的細胞殺傷率要小于10%為陰性、10%-15%為弱陽性、大于15%為陽性。 四、HLA配型，人類組織相融性抗原HLA有HLA-A、B、C、DR、DP、DQ這6 大類型，其中供受者的HLA-DR抗原是否相合最為重要，HLA-A和HLA-B抗原次之,5,腎移植排斥反應(yīng) 最為多見的是急性排斥反應(yīng), 超急性排斥反應(yīng)：超急性排斥反應(yīng)是最急劇、后果最嚴重的排斥反應(yīng)，發(fā)生率約為1%5%。它多發(fā)生在移植后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)，一般發(fā)生在24小時內(nèi)，個別可延遲至48小時。表現(xiàn)為移植腎變?yōu)榛ò呱?，體積增大腎色澤由鮮紅出現(xiàn)紫紋，進而呈暗紅，乃至呈紫褐色并失去光澤，無尿，少數(shù)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。為不可逆的排斥反應(yīng)。目前尚無有效的治療方法，只能行移植腎切除。 加速性排斥反應(yīng)：多發(fā)生在腎移植術(shù)后25天內(nèi)，排斥反應(yīng)程度劇烈，病程進展快，移植腎功能常迅速喪失，嚴重時移植腎破裂出血。加速性排斥反應(yīng)治療困難，治療逆轉(zhuǎn)率約為30%左右。 急性排斥反應(yīng)：是臨床上最常見的一種排斥反應(yīng)?？砂l(fā)生于腎移植術(shù)后的任何時間，但多發(fā)生在移植后的3個月內(nèi)，其中第1個月內(nèi)最常見。典型表現(xiàn)為：發(fā)熱、尿少、血壓升高、血肌酐上升、移植腎脹痛。臨床上治療方法有甲基強的松龍沖擊治療、抗體治療和血漿置換等。急性排斥反應(yīng)如果及時發(fā)現(xiàn)及時治療，90%以上患者可以治愈。 慢性排斥反應(yīng)：是指免疫因素介導(dǎo)的移植腎功能緩慢減退，一般發(fā)生在腎移植36個月后，腎功能呈緩慢減退，血肌酐進行性升高，是影響患者長期存活的主要因素之一。慢性排斥反應(yīng)目前尚無明確有效的治療方法，對慢性排斥反應(yīng)的預(yù)防更加重要。 ,6,腎移植抗排斥,用藥原則通常以鈣神經(jīng)蛋白抑制劑為主的基礎(chǔ)用藥 （環(huán)孢霉素和 FK-506)； 霉酚酸酯和硫唑嘌呤都有骨髓抑制作用； 皮質(zhì)類固醇也是基本用藥。 環(huán)孢霉素 （或 FK-506）+霉酚酸酯 （或硫唑嘌呤）+皮質(zhì)類固醇的三聯(lián)用藥是維持免疫抑制的常用方案。,7,腎移植后死亡的原因,感染、心腦血管疾病、移植腎破裂、肝功能衰竭及惡性腫瘤是腎移植后受者死亡的主要原因。將近一半的受者死亡時移植腎有功能。 感染主要為肺部感染，其次為泌尿系統(tǒng)感染 范連慧 劉龍： 187例腎移植受者死亡原因分析； 劉勇 楊亦榮 ： 145例腎移植受者死亡原因分析,8,移植腎破裂,移植腎破裂是腎移植術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致移植腎功能喪失，嚴重可危及患者生命。已證實移植腎破裂主要原因是急性排斥反應(yīng)。發(fā)生排斥反應(yīng)時一方面移植腎水腫，體積增大，腎被膜張力增大，另一方面患者體內(nèi)鈉水潴留，血壓波動范圍增大，患者在咳嗽、咳痰時腹壓突然增加，及體位突然改變時，移植腎周壓力升高，造成被膜破裂進而移植腎破裂。,9,感染的誘因,（1）基礎(chǔ)疾病及原發(fā)病的長期消耗使受者術(shù)前的體質(zhì)明顯減弱 ，尿毒癥患者嚴重貧血 、低蛋白血癥和重要臟器功能病變使其免疫功能處于低下狀態(tài) 。 （2） 腎移植手術(shù)的創(chuàng)傷， 尤其是手術(shù)前后大劑量激素及免疫抑制劑的使用 。 （3）各種導(dǎo)管留置提供了病原體的侵襲途徑。 如 橈動脈測壓導(dǎo)尿管、氣管插管等， 這都成為醫(yī)院感染 ，尤其是院內(nèi)獲得性肺炎的重要易感因素。 有些患者術(shù)前合并隱匿性感染，如巨細胞病毒感染，免疫功能正常的健康成人約5060血中含CMV的IgG抗體，但極少出現(xiàn)CMV感染的癥狀。 抗生素應(yīng)用不規(guī)范，長期應(yīng)用廣譜強效抗生素，導(dǎo)致患者二重感染加重病情。,10,肺部感染,肺部感染臨床特征: 發(fā)熱為所有重癥肺部感染患者最主要的癥狀,最高體溫均超過38.5； 氣急癥狀明顯，呼吸頻率30次/min； 肺泡呼吸音減低、 呼氣延長， 少數(shù)伴有干、濕性羅音； X胸片示有雙肺彌漫間質(zhì)性病變或散在斑片陰影或毛玻璃狀改變， 嚴重者肺實變； 實驗室檢查可有不同程度的低氧血癥和低蛋白血癥。 張 勇 熊盛道：腎移植術(shù)后肺部感染的診治進展,11,肺部細菌感染,肺部細菌感染是死亡率較高的感染并發(fā)癥 。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)：腎移植患者中肺部的細菌感染以革蘭陰性桿菌感染為主最多見的感染菌株是銅綠假單胞菌， 其他菌種如肺炎克雷伯菌、 大腸埃希菌、 表皮葡萄球菌 、金黃色葡萄球菌 、陰溝腸桿菌、 乙酸鈣不動桿菌、 糞鏈球菌 、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等也常見。,12,肺部感染,病毒感染：常見的有人巨細胞病毒HCMV、 皰疹病毒、 單純皰疹病毒HSV、 帶狀皰疹病毒、EB病毒以及肝炎病毒 流感病毒等，其中以HCMV肺炎最常見。 真菌感染：有關(guān)肺部真菌感染病原學(xué)調(diào)查顯示 最常見的真菌仍然是念珠菌屬 ，其次是曲菌屬 ，其余菌屬（如馬拉色菌屬鐮刀菌屬和頂孢霉菌屬等）； 結(jié)核分枝桿菌感染； 卡氏肺囊蟲感染； 肺部混合感染是最常見的并發(fā)癥之一。,13,心腦血管疾病,尤其在病史長、年齡大、移植腎功能不良的患者中發(fā)生率更高。 術(shù)后長期服用免疫抑制劑，特別是鈣調(diào)素抑制劑(如CsA和FK506)和激素對血壓、血脂、血糖的影響，增加了發(fā)生心、腦血管疾?。ǜ哐獕骸用}硬化、缺血性心臟?。┑娘L險。 術(shù)前透析不規(guī)律，體內(nèi)存在鈉水潴留、酸堿失衡及離子紊亂； 術(shù)前并發(fā)不同程度的高血壓、高血糖及脂類代謝異常。,14,肝損傷,腎移植后死亡的第三位重要原因是肝功能衰竭。 有些患者術(shù)前存在其他慢性肝病病史或潛在肝功能不全，術(shù)后更易發(fā)生肝病，在移植后肝功能損害逐漸加重； 另一部分是術(shù)后用藥引起的藥物性肝炎所致，如硫唑嘌呤Aza和環(huán)孢菌素A CsA。 當藥物的用量過大或用藥時間過長，就會對肝臟造成傷害。特別是不恰當?shù)睾嫌脙煞N或兩種以上藥物時，損害更甚，會造成部分肝細胞壞死，出現(xiàn)黃疸、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高等肝功能異常情況。,15,肝損傷機制,1、中毒性的肝臟損傷。某些藥物在肝內(nèi)經(jīng)過細胞色素P450作用,代謝轉(zhuǎn)化為一些毒性產(chǎn)物,產(chǎn)生自由基和氧基等,它們與蛋白質(zhì)、核酸和脂質(zhì)等分子結(jié)合,干擾細胞代謝,破壞膜的完整性和膜的Ca-ATP酶系,使細胞內(nèi)外環(huán)境Ca2+的穩(wěn)態(tài)破壞,最終造成肝細胞死亡。 2、變態(tài)反應(yīng)性的肝臟損傷。臨床上發(fā)生的藥源性肝損傷,大多為變態(tài)反應(yīng)性肝損傷,它與藥物的劑量無關(guān),主要受機體的致敏狀態(tài)、個體遺傳差異等影響。藥物半抗原與肝的特異蛋白質(zhì)結(jié)合成為抗原,肝的特異蛋白質(zhì)包括肝細胞的部分膜成分、肝細胞的微粒體成分或含有肝特異性抗原的可溶性成分。,16,腎上腺皮質(zhì)激素對肝臟的損傷,腎上腺皮質(zhì)激素中的糖皮質(zhì)激素在臨床中應(yīng)用廣泛，其對肝臟的作用包括促進肝內(nèi)糖異生、增加肝內(nèi)蛋白質(zhì)合成、抑制枯否氏細胞的吞噬作用等。 臨床常用者有氫化可的松、強的松、地塞米松、倍他米松等，這些藥物的滅活主要在肝臟，且在臨床應(yīng)用中的劑量大大高于生理需要量，可以對肝臟造成不良影響。,17,惡性腫瘤,引起腎移植患者死亡的原因還有腫瘤及消化道疾病。主要是泌尿系腫瘤。 據(jù)文獻報道腎移植術(shù)后腫瘤發(fā)病率高于正常人群100倍，近年研究認為慢性病毒感染和免疫抑制劑的使用是導(dǎo)致移植后腫瘤的主要因素，兩者相輔相成。腎移植術(shù)后惡性腫瘤惡性程度高、腫瘤生長快、轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差。,18,消化道出血,死于消化道疾病的主要原因是消化道出血，主要見于腎移植的圍手術(shù)期，這與大量激素應(yīng)用導(dǎo)致的急性應(yīng)激性潰瘍有關(guān)。 尿毒癥患者由于腎功能減退，胃液中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物增多，胃泌素的滅活排泄減少，低血鈣引起甲狀旁腺亢進，引起胃泌素分泌增多均導(dǎo)致胃酸分泌增多，胃黏膜破壞。,19,腎移植后高尿酸血癥與通風,高尿酸血癥在腎移植患