異常子宮出血的診治ppt醫(yī)學(xué)課件.pptx

異常子宮出血的診治,1,相關(guān)概念, 正常月經(jīng)： 周期：24-35天 經(jīng)期：2-7天 平均失血量：20-60ml 常見概念： 異常子宮出血 （AUB） 月經(jīng)過多 （Menorrhagia) 功能性子宮出血（DUB） 重度子宮出血 （Heavy menstrual bleeding),2,AUB(異常子宮出血）的定義,20105年華盛頓會議達(dá)成的國際共識 AUB：任何偏離正常月經(jīng)頻率、周期、 經(jīng)量以及經(jīng)期的子宮出血 診斷：通過月經(jīng)史的診斷 以低血清鐵蛋白和低血紅蛋白為背景,3,DUB定義（國際）, 美國：沒有器質(zhì)性病變的無排卵性出血； 出血來源于子宮內(nèi)膜，排除器質(zhì)性病變 歐洲：過多的子宮出血（包括經(jīng)量大、經(jīng)期延長或行經(jīng)周期縮短）， 排除盆腔疾病、妊娠合并癥或全身性疾病因素。,4,DUB定義（中國）, 中華婦產(chǎn)和學(xué)（2005，曹澤毅，第2版） 功血：非全身及生殖系統(tǒng)的各種器質(zhì)性疾病所引起的異常子宮出血 經(jīng)期出血量過多及持續(xù)時間長（menorrhagia)、和間隔時長時短 不過預(yù)計、或出血量不多便淋漓不止 強調(diào)其基本的病理生理改變?yōu)椋褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)下丘孕育 垂體卵巢軸（HPOA）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常，或卵巢、子宮 內(nèi)膜局部調(diào)控功能的異常,5,AUB定義中國指南2014,月經(jīng)周期頻率、周期規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量四要素之一出現(xiàn)異常即為AUB,6,AUB分類按發(fā)病原因的新分類系統(tǒng)PALMCOEIN系統(tǒng),現(xiàn)有影像學(xué)技術(shù)或組織病理學(xué)尚無法確診的AUB,7,AUB分類中國2014 按發(fā)病進(jìn)程提出了新術(shù)語,急性AUB：發(fā)生了嚴(yán)重的大出血，需要緊急處理以防進(jìn)一步失血的AUB，可見于有或無慢性AUB病史的患者,8,（一） AUB-P（Polyp)臨床表現(xiàn)及診斷,臨床表現(xiàn)： 子宮內(nèi)膜息肉可單發(fā)或多發(fā) AUB婦女中約21-39%為子宮內(nèi)膜息肉1 表現(xiàn)為IMB*、月經(jīng)過多、不規(guī)則出血、不孕 少數(shù)（012.9%）會有腺體的不典型增生或惡變 診斷： 可經(jīng)盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)，最佳檢查時間為周期第10天之前 確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查,* IMB(月經(jīng)間期出血)：指有規(guī)律、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機出現(xiàn)和每個周期固定時間出現(xiàn)的出血。按出血時間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血,9,AUB-P治療,觀察隨診： 適用于息肉直徑1cm且無癥狀者， 1年內(nèi)自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診 手術(shù)治療： 息肉體積較大有癥狀，推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮（術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險3.7%10.0%） 無生育要求、多次復(fù)發(fā)者，可建議行子宮內(nèi)膜切除術(shù) 惡變風(fēng)險大者可考慮子宮切除術(shù) 預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)： 已完成生育或近期不愿生育者在宮腔鏡下息肉摘除及刮宮術(shù)后可考慮使用短效口服避孕藥（COC）或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）減少復(fù)發(fā)風(fēng)險,10,（二）AUB-A臨床表現(xiàn)及診斷,診斷： 臨床上可根據(jù)典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷 盆腔超聲檢查可輔助診斷，有條件者可行MRI檢查 確診需病理檢查,臨床表現(xiàn)： 子宮腺肌病可表現(xiàn)為彌漫型及局限型（即為子宮腺肌瘤） 主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多和經(jīng)期延長，部分患者可有IMB、不孕。多數(shù)患者有痛經(jīng),11,（二）AUB-A治療,藥物治療： 癥狀較輕、不愿手術(shù)者可試用COC(雌孕激素聯(lián)合的短效口服避孕藥）、促性腺激素釋放激素激動劑 （GnRH-a）及LNG-IUS（左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)） 近期無生育要求、子宮小于孕周8周者可放置LNG-IUS； 對子宮大小大于8孕周大小者可考慮GnRH-a與LNG-IUS聯(lián)合應(yīng)用 手術(shù)治療： 無生育要求、癥狀重、年齡大或藥物治療無效者可行子宮全切除術(shù) 有生育要求、若是子宮腺肌瘤患者可考慮局部病灶切除+GnRH-a治療后再給予輔助生殖技術(shù)治療,治療視患者年齡、癥狀、有無生育要求決定,12,COC用于治療AUB-A,有效性：長期服用可有效控制腺肌病的相關(guān)癥狀 作用機制：通過抑制腺肌病病灶以及在位內(nèi)膜中芳香化酶的表達(dá) 使用療程：可長期服用 安全性：使用前期可能存在激素相關(guān)不良反應(yīng) 臨床應(yīng)用：可延遲疾病的進(jìn)展或復(fù)發(fā)，術(shù)后長期用藥可明顯減少腺肌病或內(nèi)異 病灶的浸潤等，阻止疾病進(jìn)展，避免其復(fù)發(fā) 中華婦產(chǎn)科雜志，2013.48（3）：223-6,13,GnRH-a用于治療AUB-A,有效性：可緩解腺肌病的AUB相關(guān)癥狀如月經(jīng)過多，并可緩解痛經(jīng)，甚至縮小子宮，療效顯著1 作用機制：形成低雌激素環(huán)境，使子宮縮小2 使用療程：一般治療3-6個月，停藥后癥狀就會復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后可再次用藥 安全性：低雌相關(guān)癥狀：潮熱多汗等，長期使用可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松 臨床應(yīng)用：有生育需求者可使用GnRH-a后酌情給予輔助生殖技術(shù)治療。近期無生育需求者，對于子宮大于孕8周的子宮腺肌癥可考慮GnRHa與LNG-IUS聯(lián)合應(yīng)用3,1.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(10):620-2 2.Diagnostic and Interventional Imaging ,2013, 94: 3-25 3.Med Princ Pract ,2013;22:4803,14,LNG-IUS用于治療AUB-A,有效性：可緩解腺肌病的AUB相關(guān)癥狀如月經(jīng)過多，并可緩解痛經(jīng)，療效顯著1 作用機制：局部釋放左炔諾孕酮，使子宮內(nèi)膜萎縮 使用療程：月經(jīng)量及痛經(jīng)在36個月的放置觀察期內(nèi)均顯著緩解1 安全性：放置前期的出現(xiàn)模式改變，點滴出血可持續(xù)3-6個月 臨床應(yīng)用：適用于近期無生育需求者 對于子宮小于8周的子宮腺肌病，可放置LNG-IUS 對于子宮大于孕8周的子宮腺肌病，可考慮GnRHa與LNG-IUS聯(lián)合應(yīng)用,15,（三）AUB-L臨床表現(xiàn)及診斷,臨床表現(xiàn)： 子宮平滑肌瘤可表現(xiàn)為黏膜下肌瘤與其他肌瘤，前者最可能引起AUB 常表現(xiàn)為經(jīng)期延長或月經(jīng)過多 黏膜下肌瘤引起的AUB較嚴(yán)重 診斷： 可經(jīng)盆腔B超、宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn) 確診可通過術(shù)后病理檢查,16,（三）AUB-L治療,藥物治療： 以月經(jīng)過多為主、已完成生育者，COC和LNG-IUS可緩解癥狀 有生育要求的婦女可采用GnRH-a、米非司酮治療36個月，待肌瘤縮小和出血癥狀改善后自然妊娠或輔助生殖技術(shù)治療 手術(shù)治療： 合并黏膜下肌瘤者，宮腔鏡或聯(lián)合腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)優(yōu)勢明確 對嚴(yán)重影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤可采用宮腔鏡、腹腔鏡或開腹肌瘤剔除術(shù)等,治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴(yán)重程度、肌瘤大小、數(shù)目、位置和有無生育要求等,17,（四）AUB-M臨床表現(xiàn)及診斷,臨床表現(xiàn)： 主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生 少數(shù)為IMB，患者常有不孕 常見于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶見于有排卵而黃體功能不足者 診斷： 對于年齡45歲、長期不規(guī)則子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宮內(nèi)膜過度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應(yīng)行診刮并行病理檢查 有條件者首選宮腔鏡直視下活檢,不典型增生和惡變是AUB少見而重要的原因,18,（四）AUB- M治療,需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案,年齡40歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術(shù) 對年輕、有生育要求的患者，可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內(nèi)膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，36個月后行診刮加吸宮 如內(nèi)膜病變未逆轉(zhuǎn)應(yīng)繼續(xù)增加劑量，36個月后再復(fù)查 如內(nèi)膜不典型增生消失則停用孕激素后積極給予輔助生殖技術(shù)治療 在使用孕激素的同時，應(yīng)對子宮內(nèi)膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗同時治療,19,口服孕激素和LNGIUS對子宮內(nèi)膜增生的 薈萃分析,轉(zhuǎn)化率 口服孕激素 LNGIUS 復(fù)雜型增生 66% 92% P0.01 單純型增生 89% 96% P0.41 非典型增生 69% 90% P0.03 結(jié)果提示口服孕激素對子宮內(nèi)膜增生的轉(zhuǎn)化率低于LNGIUS,20,左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng) 子宮局部濃度高，抑制子宮內(nèi)膜 相比口服單孕激素避孕藥： 子宮內(nèi)膜和肌層的孕激素濃度高 子宮局部作用更強，對子宮內(nèi)膜的抑制作用突出,21,（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷,臨床表現(xiàn)： 病因包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機制異常 除表現(xiàn)為月經(jīng)過多外，也可有IMB和經(jīng)期延長等表現(xiàn),以往合并輕度血液疾病的患者往往混在功血的整個診斷范疇內(nèi)， 其實可以通過篩查甄別具體原因,22,（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷,診斷： 須篩查潛在的凝血異常的線索，詢問病史，以下3項中任何1項陽性的患者提示可能存在凝血異常，應(yīng)咨詢血液病專家。包括： （1）初潮起月經(jīng)過多 （2）具備下述病史中的1條： 既往有產(chǎn)后出血 外科手術(shù)后出血 或牙科操作相關(guān)的出血 （3）下述癥狀中具備兩條或以上： 每月12次瘀傷 每月12次鼻出血 經(jīng)常牙齦出血 有出血傾向家族史,23,（五）AUB- C治療,治療應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，原則上應(yīng)以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血,藥物治療： 婦科首選藥物治療 主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療 有時加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血 氨甲環(huán)酸、COC也可能有幫助 手術(shù)治療： 藥物治療失敗或原發(fā)病無治愈可能時，可考慮改善全身狀況后行手術(shù)治療（包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)和子宮全切除術(shù)）,24,（六）AUB- O,持續(xù)無排卵 出血機制HPO軸功能異常 雌激素持續(xù)刺激內(nèi)膜，缺乏周期性孕酮對抗 雌激素突破若撤退性出血 病因青春期/絕經(jīng)過渡期 PCOS 甲低 高PRL血癥 精神壓力 肥胖、厭食、減肥或過度運動 甾體激素、吩噻嗪和三環(huán)類抗抑郁藥等藥物引起 黃體功能不足 引起經(jīng)間出血,25,（七）AUB-E臨床表現(xiàn)及診斷,臨床表現(xiàn)： 一類表現(xiàn)為月經(jīng)過多，周期規(guī)律，可能與調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部的凝血纖溶功能異常有關(guān) 另外一類子宮內(nèi)膜修復(fù)的分子機制異常表現(xiàn)為IMB或經(jīng)期延長 診斷： 目前尚無特異方法診斷子宮內(nèi)膜局部異常 主要基于在有排卵月經(jīng)的基礎(chǔ)上的排除診斷,有規(guī)律且排卵的月經(jīng)周期，排除其他原因，可能就是子宮內(nèi)膜局部異常所致,26,子宮內(nèi)膜原因（AUB-E）,AUB有周期規(guī)律可循，證明正常排卵，又無其他明確病因 可能機制是子宮內(nèi)膜局部止血機制異常引起 缺乏血管收縮因子（ET1和PGF2a) 纖溶酶原激活物過多引起纖溶亢進(jìn) 促血管擴(kuò)張物質(zhì)產(chǎn)生過多（如PGE2和PGI2） 其他：如子宮內(nèi)膜炎和感染、局部炎性反應(yīng)異常，如子宮內(nèi)膜局部血管形成異常 無特異診斷方法：需在有排卵的基礎(chǔ)上排除其他明確異常后確定,27,（七）AUB- E 治療,藥物治療：建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序為： （1）LNG-IUS，適合于近1年以上無生育要求者 （2）氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥（NSAID），可用于不愿或 不能使用性激素治療或想盡快妊娠者 （3）短效口服避孕藥（COC） （4）孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，如炔諾酮5mg每日3次或地屈孕酮每日20mg，從周期第5天開始，連續(xù)服用2021天 手術(shù)治療： 刮宮術(shù)僅用于緊急止血及病理檢查 對于無生育要求者，可以考慮保守性手術(shù)，如子宮內(nèi)膜切除術(shù),28,AUB-E各項治療措施的療效及作用機制,29,NICE指南推薦： 左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)是月經(jīng)過多的藥物治療的首選用藥 1、月經(jīng)過多患者如無激素治療禁忌，則按如下順序選擇用藥： 首選長期使用（至少12個月）左炔諾孕酮釋放的宮內(nèi)節(jié)育器（LNGIUS）（A） 氨甲環(huán)酸或甾體類抗炎藥（NSAIDs)(A) 或復(fù)方口服避孕藥（COCs)(B) 從月經(jīng)周期第5-26天每天服用15mg炔諾酮或長效避孕素 2、婦女不能進(jìn)行激素治療，則選用氨甲環(huán)酸NSAIDs(D),30,（八）AUB-I 臨床表現(xiàn)及診斷,可包括以下臨床表現(xiàn)： 避孕藥的漏服表現(xiàn)為撤退性出血 放置宮內(nèi)節(jié)育器可表現(xiàn)為經(jīng)期延長 首次應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑的婦女6個月內(nèi)常會發(fā)生（BTB*) 使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等也易導(dǎo)致AUB-I 診斷： 需要通過仔細(xì)詢問用藥歷史、分析服藥與出血時間的關(guān)系后確定 必要時應(yīng)用宮腔鏡檢查，排除其他病因,31,（八）AUB- I治療,有關(guān)口服避孕藥引起的出血，首先應(yīng)排除漏服，強調(diào)規(guī)律服用；若無漏服可通過增加炔雌醇劑量改善出血 因放置宮內(nèi)節(jié)育器所致，治療首選抗纖溶藥物 應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑引起的出血可對癥處理或期待治療，做好放置前咨詢,32,短效口服避孕藥出血的定義 Bleeding 突破性出血 每天使用需要超過一片衛(wèi)生巾 Spotting 點滴出血 每天使用一片衛(wèi)生護(hù)墊 Withdrawal bleeding period 撤退性出血 停藥七天后出血,33,34,irena使用者的出血模式, 20%第一個月出血8 days 3%在3月時出血延長 17%在上環(huán)一年閉經(jīng)至少3個月 81%患者在上環(huán)后6個月對出血類型滿意 如果嚴(yán)重出血超過6個月提示 和肌瘤、息肉或環(huán)移位有關(guān) 更換 ata on file,Bayer Schering Pharmma De Jonge et al. Contraception 2007 Ronnerdag et al. Contraception 2007,35,對于左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng) 不規(guī)劃出血的處理方案 除外嵌頓、下移等所致 充分咨詢，無需特殊治療 藥物治療，強烈要求治療者,36,（九）AUB-N 臨床表現(xiàn)及診斷,臨床表現(xiàn)： 動靜脈畸形所致AUB多表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的大量子宮出血 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損所致AUB常表現(xiàn)為經(jīng)期延長 診斷： 動靜脈畸形所致AUB首選經(jīng)陰道多普勒超聲檢查，子宮血管造影檢查可確診，其他輔助診斷方法有盆腔CT及MRI檢查 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損所致AUB推薦經(jīng)陰道超聲檢查或?qū)m腔鏡檢查,37,AUB病因診斷流程,38,AUB病因診斷流程,月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)過多，經(jīng)期延長，不規(guī)律月經(jīng),規(guī)范查體，經(jīng)陰道或直腸盆腔檢查,排除陰道、子宮頸出血,TSH，性激素6項，BBT,AUB-O或LPD,使用IUD、性激素史,AUB-I,血常規(guī),盆腔超聲檢查,有個人或家族出血傾向史,血液科會診,AUB-C,子宮內(nèi)膜癌高危因素,子宮結(jié)構(gòu)異常,活檢，宮腔鏡,AUB-M,宮腔鏡，腹腔鏡，CA125,AUB-P、AUB-A、AUB-L,AUB-E、AUB-N,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,39,評估與處理急性月經(jīng)過多國際專家共識 治療方案選擇,抗纖溶藥 激素治療 熱球治療,診刮術(shù)（DC）/宮腔鏡（青少年使用） 內(nèi)膜切除術(shù)（無生育要求者） 子宮動脈栓塞術(shù)（無生育要求） 重組凝血因子Vila(危及生命，保留子宮）,激素治療 短效口服避孕藥 孕激素,40,大劑量雌激素止血（子宮內(nèi)膜生長修復(fù)法）,止血快 適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者 給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖水平 戊酸雌二醇（E2V）3mg-5mg 結(jié)合雌激素（CEE）1.25mg-2.5mg/8-6小時 苯甲酸雌二醇2mg,每4-8小時肌肉注射一次 血止3天后按每三天減量不超過1/3的方法遞減至血紅蛋白允許時，孕激素撤退 口服雌激素止血已少用,41,口服孕激素止血（內(nèi)膜脫落法藥物刮宮法）,目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長止血 方法：黃體酮 20mg/日，1M，3天 安宮黃體酮 10mg/日，5-10天 達(dá)芙通 10mg,Bid,10天 黃體酮膠囊 100mg,Bid,10天 停藥后撤退出血如月經(jīng)量，2-3天量多，一周血止 注意： 黃體酮并非止血藥，反復(fù)使用將撤退出血不止 撤退出血量較多，血紅蛋白不低于9g/ dl,方可使用 在肌注黃體酮20mg/日同時可肌注丙酸睪酮25mg/日，以減少撤退出血量 如估計內(nèi)膜較厚，可用10天孕激素,42,止血內(nèi)膜萎縮法,內(nèi)膜萎縮法： 適于：EN較厚，血色素低或一般狀況較差不宜行脫落法止血者 方法： 孕激素：傳統(tǒng)止血方法，如炔諾酮q6h-q8h;血止后可逐漸減量維持，連續(xù)20+天 第三代口服避孕藥：達(dá)英35、媽富隆、敏定偶 注意：絕經(jīng)過渡期內(nèi)膜萎縮法無效應(yīng)刮宮,43,復(fù)方口服避孕藥止血,同時給予大劑量孕激素和雌激素，止