疼痛與癌痛-規(guī)范化治療(張麗芳)

疼痛與癌痛-規(guī)范化治療,七病區(qū) 張麗芳,疼 痛,定義 疼痛是與實(shí)際或潛在的組織損傷或類(lèi)似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)。 是一種主觀(guān)感覺(jué)。,最常見(jiàn)的腫瘤相關(guān)癥狀之一,五 大 生 命 體 征,呼吸、脈搏、 血壓、體溫,疼痛,2000年后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認(rèn),疼痛的分類(lèi)-1,依疼痛持續(xù)時(shí)間分類(lèi) 急性疼痛 短期存在，少于2個(gè)月 多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等 是疾病的一個(gè)癥狀，對(duì)患者有保護(hù)作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助 慢性疼痛 持續(xù)3個(gè)月或以上 多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等） 目前被認(rèn)為是一種疾病,疼痛的分類(lèi)-2,依疼痛發(fā)生部位分類(lèi) 內(nèi)臟性疼痛 鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確 軀體性疼痛 定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛 常見(jiàn)骨痛和軟組織疼痛 神經(jīng)病理性疼痛 自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛,癌痛,癌痛定義 癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，通常為慢性疼痛 癌痛或癌癥相關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛對(duì)患者的影響有很大不同。 （心理壓力與恐懼、疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛的漸進(jìn)性等） 約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。,癌痛是慢性疼痛,癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量 癌痛多為慢性疼痛 癌痛常表現(xiàn)為總疼痛，受多方面因素影響 除軀體因素外，與心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等因素相關(guān) 根據(jù)原因分為 與腫瘤侵犯相關(guān)的疼痛(78左右) 與癌癥治療相關(guān)的疼痛(10左右) 與腫瘤侵犯及癌癥治療無(wú)關(guān)的疼痛(8左右),8,如何提高癌痛治療的水平？,提高醫(yī)護(hù)人員的診療能力和重視度 規(guī)范麻醉藥品的管理 強(qiáng)化對(duì)患者的宣教,無(wú) 痛,人與生俱來(lái)的基本狀態(tài),基本權(quán)利,基本要求我們每個(gè)人一生中都有過(guò)難以忍受的疼痛經(jīng)歷。 無(wú)痛簡(jiǎn)單的說(shuō)就是：,無(wú)痛休息,無(wú)痛活動(dòng),無(wú)痛睡眠,疼痛的評(píng)估癌痛控制的基礎(chǔ),疼痛的評(píng)估原則,以患者的主訴為依據(jù)，并如實(shí)記錄 不能依賴(lài)我們醫(yī)護(hù)人員自己的主觀(guān)判斷 根據(jù)患者的行為表情和生命體征的改變來(lái)判斷疼痛強(qiáng)度僅適用于急性疼痛的評(píng)估 通過(guò)體檢：呼吸、心率加快，血壓升高等改變來(lái)判斷癌痛是錯(cuò)誤的，因?yàn)樵S多慢性疼痛的患者，如無(wú)并發(fā)癥生命體征并無(wú)明顯改變,疼痛評(píng)估的內(nèi)容-1,癌癥疼痛的一般情況： 包括：疼痛部位、疼痛強(qiáng)度、疼痛性質(zhì)、 持續(xù)時(shí)間、疼痛加重及緩解的因素 目前疼痛治療對(duì)疼痛的緩解程度 評(píng)估疼痛引起的心理情緒變化 評(píng)估患者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)和對(duì)疼痛治療的態(tài)度 評(píng)估社會(huì)、家庭支持系統(tǒng)在疼痛治療中的支持作用，提供相應(yīng)的信息和護(hù)理技術(shù)指導(dǎo),疼痛評(píng)估的內(nèi)容-2,評(píng)估患者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)和對(duì)疼痛治療的態(tài)度,患者報(bào)告疼痛情況,患者遵醫(yī)囑用止痛藥情況,疼痛評(píng)估的內(nèi)容-3,評(píng)估社會(huì)、家庭支持系統(tǒng)在疼痛治療中的支持作用 家屬及親友在癌癥患者的疼痛控制中起著重要作用： 提醒患者按時(shí)服止痛藥，記錄患者疼痛變化和緩解情況，提供情感支持，向醫(yī)護(hù)人員提供有幫助的信息 護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者家屬及親友對(duì)疼痛治療的知識(shí)、態(tài)度以及在治療中的作用，了解他們的態(tài)度和困難，提供相應(yīng)信息和技術(shù)指導(dǎo)，充分調(diào)動(dòng)家屬在疼痛控制中的作用,疼痛程度的評(píng)估(1),數(shù)字分級(jí)法(NRS) 用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。,0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛,無(wú)痛 最劇烈疼痛,疼痛程度的評(píng)估(2),視覺(jué)模擬法(VAS、劃線(xiàn)法) 劃一條橫線(xiàn)(一般長(zhǎng)為10cm)，一端代表無(wú)痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線(xiàn)上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線(xiàn)。 無(wú)痛 最劇烈疼痛 使用劃線(xiàn)評(píng)估疼痛程度，常見(jiàn)有兩種方式：一是將橫線(xiàn)定為10cm長(zhǎng)，自無(wú)痛端至患者劃線(xiàn)的交叉點(diǎn)間的距離(mm)作為疼痛指數(shù)。另一種方式是將橫線(xiàn)與數(shù)字分級(jí)法的0-10數(shù)字并列，用與患者劃線(xiàn)交叉點(diǎn)相對(duì)應(yīng)的數(shù)字代表疼痛程度。,疼痛程度的評(píng)估(3),簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS),0級(jí)： 無(wú)痛 1級(jí)(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾 2級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾 3級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位,疼痛程度的評(píng)估(4),Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表,無(wú)痛 稍痛 有點(diǎn)痛 痛得較重 非常痛 最痛,該評(píng)分量表建議用于兒童、老年人以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者。,數(shù)字疼痛評(píng)估法（NRS法）：目前廣泛用于臨床 因?yàn)椋核庇^(guān)簡(jiǎn)便，不受文化程度、性別、年齡的限制，容易被醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬理解和使用 視覺(jué)模擬法（VAS法）：臨床上也較常使用 臉部表情量表(Wong-Baker Faces)：適用于兒童和有智障的患者 護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的病情、神志、年齡、理解能力不同，選擇不同的評(píng)估工具,規(guī)范治療,WHO 三階梯鎮(zhèn)痛原則,世界衛(wèi)生組織 (WHO) 確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南。 建議癌痛患者以對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥 (NSAID) 作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，再逐步升級(jí)為“弱阿片類(lèi)藥物”和“強(qiáng)阿片類(lèi)藥物”。 三階梯鎮(zhèn)痛是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處理遠(yuǎn)比“三階梯治療”建議復(fù)雜。,世界衛(wèi)生組織的三階梯治療原則的內(nèi)涵,按階梯治療 口服給藥 按時(shí)給藥 個(gè)體化給藥 注意具體細(xì)節(jié),按階梯治療,如果疼痛繼續(xù)加劇,這是指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)按順序提高。,此外，對(duì)有特殊適應(yīng)癥的患者如特殊性神經(jīng)或精神癥狀患者，均應(yīng)加用輔助藥物。,如果疼痛繼續(xù)加劇,按階梯治療原則(1),第一階梯使用撲熱息痛、阿斯匹林或其他非甾體類(lèi)抗炎藥物治療輕度疼痛 輔助藥物主要用于增強(qiáng)止痛效果，治療使疼痛加劇的并發(fā)癥，在治療特殊的疼痛時(shí)，輔助藥物可產(chǎn)生獨(dú)立止痛作用，因此可用于任何階梯中 如果疼痛持續(xù)或加劇，則應(yīng)選用第二階梯藥物，第二階梯代表藥物為可待因、奇曼丁,按階梯治療原則(2),第一、二階梯藥物在使用時(shí)，其鎮(zhèn)痛作用有一個(gè)最高極限(即天花板效應(yīng))，因此在這兩個(gè)階梯用藥時(shí)建議使用劑量不要高于包裝說(shuō)明上的限制劑量，如果疼痛仍不能控制，則應(yīng)選擇第三階梯藥物 第三階梯代表藥物為嗎啡，此階梯藥物沒(méi)有“天花板效應(yīng)” 如果病人就診時(shí)疼痛已在中度疼痛，則應(yīng)該從第二階梯開(kāi)始治療 對(duì)于重度疼痛可以直接從三階梯開(kāi)始用藥，不必遵從只能從一階梯二階梯三階梯的原則,口服給藥,簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受 穩(wěn)定的血藥濃度 與靜脈注射同樣有效 更易于控制和更有自主性 不易成癮及產(chǎn)生耐藥,個(gè)體化給藥,對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類(lèi)藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)量。應(yīng)該說(shuō)凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。,需要你尊重患者的客觀(guān)主訴！,按時(shí)給藥,即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。,一定需要醫(yī)師和護(hù)士的耐心解釋工作！,注意具體細(xì)節(jié),對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀(guān)察其反應(yīng)，目的是要患者能獲得最佳療效而發(fā)生的副作用卻最小。,對(duì)于有炎癥水腫患者使用甘露醇 DXM 神經(jīng)病理性痛患者使用卡嗎西平 同時(shí)使用抗憂(yōu)郁、鎮(zhèn)靜劑或中成藥 對(duì)口服有困難者使用其它途徑給藥 治療止痛藥物的副作用,不能忽視的細(xì)節(jié)！,控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn),數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度3或達(dá)到0 24小時(shí)疼痛危象次數(shù) 3 24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù) 3 嗎啡劑量滴定時(shí)間在5天以?xún)?nèi)，最好2-3天,睡眠不受疼痛影響 白天安靜時(shí)無(wú)疼痛 站立活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛,控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-2,控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-1,不良反應(yīng),嗎啡不良反應(yīng)處理,便秘：服用糞便軟化劑、潤(rùn)滑劑或緩瀉劑 具體藥物：石蠟劑、酚酞、番瀉葉、甲基纖維素、 麻仁潤(rùn)腸丸等 惡心、嘔吐：胃服安、甲哌氯丙嗪、維生素B6等(PRN) 呼吸抑制：使用1:10納洛酮稀釋液緩慢靜滴,呼吸抑制,口服阿片類(lèi)很少出現(xiàn) 適當(dāng)?shù)味ǖ芥?zhèn)痛劑量的情況下有可能出現(xiàn) 多次給藥后的耐受性 用納絡(luò)酮拮抗,耐藥性,疼痛的治療不存在增加用藥量和耐藥性的問(wèn)題。一旦有效劑量被確定，其有效性可保持?jǐn)?shù)月，如果該劑量突然不能控制疼痛，最可能的原因是病情發(fā)生了變化，而不一定是產(chǎn)生了耐藥性。,身體依賴(lài),身體依賴(lài)是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀 身體依賴(lài)很容易通過(guò)逐漸減少劑量來(lái)避免 身體依賴(lài)和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強(qiáng)