神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理

神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床監(jiān)護(hù)特點(diǎn),山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 劉藝?guó)Q 2007-4-25,NICU的基本模式: 國(guó)際一般流行的方式有以下三種 神經(jīng)內(nèi)外科聯(lián)合模式： 這是最為常見(jiàn)的模式，即NICU肩負(fù)神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)的任務(wù)，在美國(guó)此種模式比較流行。優(yōu)點(diǎn)是可以集中設(shè)備，投入少，適于神經(jīng)內(nèi)外科的一般處理(有許多共同點(diǎn))。有些患者在某一時(shí)期需要神經(jīng)內(nèi)科處理，而在另一時(shí)期則需要神經(jīng)外科處理，因此為患者的處理提供了方便。但是，由于神經(jīng)內(nèi)科疾病的患者容易并發(fā)各種感染，也給神經(jīng)外科術(shù)后的患者增加了感染的機(jī)會(huì),與普通ICU聯(lián)合模式,這種模式是把神經(jīng)科重癥患者放在普通ICU內(nèi)，由普通ICU醫(yī)生處理神經(jīng)科患者，或者神經(jīng)科醫(yī)生與普通ICU醫(yī)生一起處理。這種模式的優(yōu)點(diǎn)是設(shè)備集中，生命支持的監(jiān)護(hù)和治療更為強(qiáng)化。缺點(diǎn)是不能突出神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)的特點(diǎn)，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的監(jiān)護(hù)研究難以深入。,這種模式是指神經(jīng)內(nèi)科自己建立獨(dú)立的監(jiān)護(hù)室，培養(yǎng)獨(dú)立神經(jīng)系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)護(hù)和治療醫(yī)護(hù)隊(duì)伍，這是以神經(jīng)科為重點(diǎn)的大型醫(yī)院的理想模式。其優(yōu)點(diǎn)是可以結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)把NICU的臨床和研究深入下去。缺點(diǎn)是不能利用原來(lái)ICU的基礎(chǔ)，人力和物力投入大，一般單位難以實(shí)施。,單獨(dú)神經(jīng)內(nèi)科ICU模式,什么樣的患者應(yīng)該住進(jìn)NICU? 神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)入NICU沒(méi)有固定的標(biāo)準(zhǔn)，一般根據(jù)所在科室床位數(shù)和NICU床位數(shù)的多少?zèng)Q定，重癥需要做生命支持和監(jiān)護(hù)的患者都應(yīng)該進(jìn)入NICU。對(duì)每一種進(jìn)入NICU的條件也有所差別。,病因,起病快 感染、 血管病、 外傷、 中毒 全身感染體征 局限體征 傷跡、灶明確 病史 起病慢 腫瘤、自身免疫、變性、營(yíng)養(yǎng)、代謝障礙、 進(jìn)展性病程 急性起病 頓挫性病程 亞急性起病 進(jìn)展性病程 局限性體征 全系統(tǒng)體征 家族史、一般發(fā)病年齡早 遺傳、先天,意識(shí),中樞神經(jīng)腦功能 直觀型意識(shí)、精神、 運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、植物神經(jīng)。 隱匿型神經(jīng)-內(nèi)分泌、 應(yīng)激、 免疫、 內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)等。,意識(shí)障礙,意識(shí)： 意識(shí)=覺(jué)醒+認(rèn)知。 覺(jué)醒=醒覺(jué)興奮+醒覺(jué)抑制=醒覺(jué)+睡眠; 認(rèn)知=準(zhǔn)確、及時(shí)地察覺(jué)、分析內(nèi)、外環(huán)境 +準(zhǔn)確、及時(shí)地反映和應(yīng)對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)。 （感知+應(yīng)答） 覺(jué)醒系統(tǒng) 腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng) 丘腦 大腦皮層。意識(shí)的生理過(guò)程具有波動(dòng)性、移行性特征.,1.覺(jué)醒系統(tǒng)功能障礙為主。,完整的認(rèn)知必須建立于覺(jué)醒系統(tǒng)功能完整，亦即認(rèn)知僅能建立于完整的醒覺(jué)狀態(tài)。 認(rèn)知功能尚完整時(shí)，如果僅由于覺(jué)醒系統(tǒng)功能障礙，則認(rèn)知表現(xiàn)與其同等程度的缺失. 常見(jiàn)類(lèi)型：嗜睡Somnolent、 昏睡Sopor、 昏迷Coma.,(1）去皮層綜合征(decorticated apallic syndrome. ) 雙上肢屈曲、下肢體直；對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，即無(wú)醒覺(jué)內(nèi)容。 大腦皮質(zhì)廣泛性損害，皮質(zhì)下功能尚留存。 高位病灶. （2）無(wú)動(dòng)性緘默癥(akinetic mutism). 能注視四周景象，不能說(shuō)、動(dòng)，能吞咽，兩便失禁，自主神經(jīng)功能障礙突出,呈 不典型去腦強(qiáng)直。 系丘腦或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，腦干功能部分障。 低位病灶.,3.特殊意識(shí)狀態(tài),（醒狀昏迷coma vigil),(3)意志缺乏癥(abulia) : 有感知，無(wú)言語(yǔ)、行為輸出。 雙額葉病灶.反射功能尚具有。 (4)閉鎖綜合征(locked-in syndrome): 運(yùn)動(dòng)功能全缺失,僅保留眼球運(yùn)動(dòng)示意和覺(jué)醒功能。 低位病灶，腦橋以下功能缺失。 上列為尚具有覺(jué)醒功能的四種意識(shí)障礙。 前二項(xiàng)以錐體系統(tǒng)損害為重。 后二項(xiàng)以輸出認(rèn)知內(nèi)涵損害為特征。,植物狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn) (1996中華急診醫(yī)學(xué)會(huì)),1).認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行命令。 2).保持自主呼吸和血壓。 3).有睡眠-醒覺(jué)周期。 4).不能理解和表達(dá)語(yǔ)言。 5).能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼。 6).可有無(wú)目的性的眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)。 7).丘腦下部及腦干功能基本保持。,腦死亡,1.深昏迷； 2.無(wú)自主呼吸； 外觀 3.無(wú)腦干反射（持續(xù)12小時(shí)）；(光、粘膜、頭眼、眼-前庭、咽反射。) 頭部反射 4.無(wú)腦電位；(EEG.30分 BEAP) 內(nèi)部實(shí)況 5.以上癥狀持續(xù)規(guī)定時(shí)間。 人為條件,高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙 A.失語(yǔ)癥,A.失語(yǔ)癥：對(duì)后天獲得性的各種語(yǔ)言符號(hào)（口語(yǔ)、文字、手語(yǔ)）運(yùn)用(表達(dá))或/和接受(理解) 障礙。 分類(lèi)綱要： a.非流利型失語(yǔ)口語(yǔ)：語(yǔ)量少于50字/分， 呈電報(bào)式語(yǔ)言。中央溝前的額葉。 b.流利型失語(yǔ)口語(yǔ)：語(yǔ)量可達(dá)100字/分， 呈強(qiáng)迫式語(yǔ)言。中央溝后顳頂葉。 c.復(fù)述障礙: 優(yōu)勢(shì)側(cè)聽(tīng)、講兩中樞聯(lián)系纖維受損所致，位于外側(cè)裂周區(qū)。 d.無(wú)復(fù)述障礙:病灶位于分水嶺區(qū)。經(jīng)皮質(zhì)性失語(yǔ)。,分類(lèi),1.外側(cè)裂周?chē)дZ(yǔ)綜合征：復(fù)述困難。 病灶在外側(cè)裂區(qū)。 1).運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ);Broca .非流利型(MCA區(qū))； 2).感覺(jué)性失語(yǔ);Wernicke(MCA下支區(qū)); 3).傳導(dǎo)性失語(yǔ)。自發(fā)語(yǔ)言尚可，復(fù)述困難。,2.經(jīng)皮質(zhì)性失語(yǔ). 無(wú)復(fù)述障礙 1).經(jīng)皮質(zhì)性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ). 非流利型; 2).經(jīng)皮質(zhì)性感覺(jué)性失語(yǔ). 流利型; 3).經(jīng)皮質(zhì)性混合性失語(yǔ). 非流利型.,：,3.完全性失語(yǔ)； 4.命名性失語(yǔ).流利型，復(fù)述正常； 5.皮層下失語(yǔ)綜合征。背側(cè)丘腦、基底核、腦室旁白質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)等處。,B.失用癥： 對(duì)熟悉的一般動(dòng)作及精細(xì)動(dòng)作，出現(xiàn)隨意執(zhí)行障礙。 1.觀念運(yùn)動(dòng)性失用癥:模仿及按口令做困難； 2.觀念性失用癥：理解復(fù)雜動(dòng)作困難； 3.結(jié)構(gòu)性失用癥：空間感復(fù)雜動(dòng)作障礙； 4.肢體運(yùn)動(dòng)性失用癥：保留簡(jiǎn)單生活動(dòng)作，精巧動(dòng)作困難； 5.面-口失用癥:模仿及執(zhí)行面部動(dòng)作困難； 6.穿衣失用癥.,C.失認(rèn)癥 喪失應(yīng)用某一種感覺(jué)對(duì)原本熟悉物體的辮認(rèn)，但能通過(guò)觸摸認(rèn)識(shí)。 1.視覺(jué)失認(rèn)； 2.聽(tīng)覺(jué)失認(rèn) 聞物音認(rèn)物障礙； 3.觸覺(jué)性失認(rèn)； 4.體象障礙 肢體忽視 幻肢 肢體失存 5.Gerstmann綜合征 指失認(rèn) 左、右失認(rèn) 失寫(xiě) 失算。,Glasgow Coma Scale,睜閉眼eye opening (4) 言語(yǔ)反應(yīng)verbal response (5) 活動(dòng)的反應(yīng)motor response(6) 遵照指令6， 確定痛處5，疼痛躲避4，刺痛屈曲3，刺痛強(qiáng)直2，沒(méi)有反應(yīng)1。,蛛網(wǎng)膜下腔出血 1，概念及診斷 2，常見(jiàn)并發(fā)癥 再出血，繼發(fā)性腦梗塞，腦積水，腦疝。 3，危重護(hù)理： 出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。 病程不到1周。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不斷惡化。 并發(fā)癲癇和神經(jīng)源性肺水腫。 出現(xiàn)吸入性肺炎和心律失常,對(duì)癥護(hù)理 1對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者頭痛、嘔吐嚴(yán)重者，應(yīng)積極做好降低顱內(nèi)壓的治療。 2高熱、抽搐、癱瘓、失語(yǔ)者按相應(yīng)的護(hù)理常規(guī)。,大腦半球出血重癥監(jiān)護(hù) 出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。 CT上發(fā)現(xiàn)腦干移位。 高血壓，血壓波動(dòng)明顯。 反復(fù)癲癇發(fā)作。 并發(fā)凝血疾病。 需要機(jī)械通氣。,小腦和腦干出血 頭暈，出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。 CT或臨床有腦干受壓的征象。 心律失常。 需要機(jī)械通氣。,大腦半球梗死 出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。 CT上出現(xiàn)腦水腫或梗死后出血的證據(jù) 癲癇。 心衰。,基底動(dòng)脈閉塞 出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。 需要機(jī)械通氣。 小腦梗死 出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。 CT或臨床上有腦干受壓的證據(jù)。 心律失常。,腦血管病的護(hù)理 病情觀察 嚴(yán)密觀察病情變化：如有意識(shí)障礙加重、頭痛劇烈、瞳孔大小不等、血壓升高、呼吸脈搏慢，即有再次出血或腦疝的可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，做好 降顱壓、止血等搶救工作；如突然失語(yǔ)、肢體癱瘓程度加重、意識(shí)障礙加深等，可能有新的栓塞形成，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。,腦梗死應(yīng)用肝素抗凝或選用鏈激酶、尿激酶 或rtPA溶栓 治療者，每日測(cè)KBTT1次，密切觀察有無(wú)出血傾向，如口腔粘膜、牙齦和皮下出血及血尿、黑便等；備好魚(yú)精蛋白鋅、6一氨基己酸等藥物對(duì)抗治療。,一般護(hù)理 1急性期絕對(duì)臥床腦梗死者取平臥位；腦出血者床頭抬高15o30o；蛛網(wǎng)膜下腔出血者臥床46周，復(fù)發(fā)者延長(zhǎng)8周。盡量避免移動(dòng)頭部和不必要的操作，每24h翻身1次。 2病情危重者2448h內(nèi)禁食，48h給予鼻飼流質(zhì)；神清而無(wú)吞咽困難者給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。有高血壓、心臟病患者給予低脂或低鹽飲食。 3避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢。,格林巴利綜合征 概念： 護(hù)理觀察 肺活量18ml/kg，或下降了50 呼吸困難。 臨床快速進(jìn)展。 在血漿交換治療時(shí)出現(xiàn)低血壓。 肺炎、肺膿腫。,格林巴利的護(hù)理 病情觀察 嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，有咳嗽無(wú)力、呼吸淺快以及缺氧表現(xiàn)者，應(yīng)迅速吸痰、吸氧，通知醫(yī)生，備好氣管插管人管切開(kāi)用物及人工呼 吸器等,對(duì)癥護(hù)理 1面神經(jīng)受損、眼瞼不能閉合者，給予金霉素眼膏，加用眼罩或紗布覆蓋。 2肢體疼痛嚴(yán)重或小兒哭鬧者，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛劑，注意禁用哌替啶等麻醉性止痛劑。 3癱瘓肢體保持功能位，并加強(qiáng)功能鍛煉。,一般護(hù)理 1急性期絕對(duì)臥床休息，呼吸肌癱瘓者取平臥位時(shí)，頭偏向一側(cè)。 2給予營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的食物，吞咽困難者可予鼻飼流質(zhì)飲食。 3應(yīng)用激素治療者出汗多，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，勤擦洗更換衣褲，避免受涼。,重癥肌無(wú)力的護(hù)理 病情觀察 注意觀察抗膽堿脂酶藥物的療效和副作用，嚴(yán)格執(zhí)行用藥時(shí)間和劑量，以防因用量不足或過(guò)量導(dǎo)致危象的發(fā)生。 重癥肌無(wú)力 危象 膽堿能危象。 肌無(wú)力危象，伴有神經(jīng)肌肉衰竭(肺活量18ml/kg，或下降了50) 球肌無(wú)力。,對(duì)癥護(hù)理 1一旦出現(xiàn) 重癥肌無(wú)力危象，應(yīng)迅速通知醫(yī)生；給氧、吸痰、做好氣管插管或切開(kāi)、人工呼吸機(jī)的準(zhǔn)備工作；備好新斯的明等藥物，盡快解除危象。 2避免應(yīng)用一切加重神經(jīng)肌肉傳遞障礙的藥物，如嗎啡、利多卡因、鏈霉素、卡那霉素。慶大霉素和磺胺類(lèi)藥物。,一般護(hù)理 1輕癥者適當(dāng)休息，避免勞累、受涼、感染、創(chuàng)傷、激怒。病情進(jìn)行性加重者須臥床休息。 2給予高熱量、高蛋白飲食。吞咽困難或咀嚼無(wú)力者給予流質(zhì)或半流質(zhì)，必要時(shí)鼻飼。進(jìn)食宜在口服抗膽堿脂酶藥物后3060min，以防嗆咳。,癲癇的護(hù)理 病情觀察 1觀察癲癇發(fā)作地點(diǎn)、時(shí)間、持續(xù)時(shí)間。 2注意意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、肢體抽動(dòng)等情況，并向醫(yī)生匯報(bào)。,癲癇持續(xù)狀態(tài) 一次發(fā)作持續(xù)30分鐘或多次連續(xù)發(fā)作中間意識(shí)不恢復(fù) 出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。 需要機(jī)械通氣或氣管插管。 靜脈注射足量苯妥英鈉的情況下仍有發(fā)作。 躁動(dòng)。,對(duì)癥護(hù)理 抽搐發(fā)作時(shí) 需專人守防，并松開(kāi)衣領(lǐng)，用開(kāi)口器撬開(kāi)口腔墊牙墊；頭偏向一側(cè)，按抽搐護(hù)理。 一般護(hù)理 1間歇期可下床活動(dòng)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息，必要時(shí)