淺談輔助用藥管理

,運城市中心醫(yī)院 胡詠梅,淺談輔助類用藥管理,關于輔助用藥管理（國家有關文件）,關于輔助用藥管理（國家有關文件）,關于輔助用藥管理（國家有關文件）,輔助用藥是既非對因又非對癥的藥物，該類藥物通常用于預防和輔助治療相關疾病、功能紊亂，或提高免疫力。臨床常用于腫瘤、肝病、以及心血管等重大疾病。 輔助用藥目前沒有統(tǒng)一的定義,重點解讀 1、對質子泵抑制劑、 中藥注射劑、 營養(yǎng)支持類藥物、神經(jīng) 營養(yǎng)類藥物和免疫制劑等輔助類用藥，應當建立評估和遴 選機制，建立重點跟蹤監(jiān)控制度，限制輔助類用藥的品規(guī) 數(shù)，建立健全輔助類用藥的綜合評價體系。 2、每月對進入本機構藥品使用金額和數(shù)量排名前20位 （排名時不列入大輸液）的輔助類用藥進行專項處方點評。,山西省衛(wèi)計委（2016年度） 關于進一步加強醫(yī)療機構輔助類用藥管理的通知,三、落實輔助類用藥干預制度 （二）醫(yī)療機構應當制定門急診處方、住院醫(yī)囑中每一例不合理用藥的具體績效考核細則。對不合理用藥比例較高的醫(yī)師，應當進行約談及相應處罰；要明確醫(yī)師處方權限，對于出現(xiàn)三次超常處方以上且無正當理由的醫(yī)師，應當限制其輔助類用藥的處方權；限制處方權后，仍連續(xù)兩次以上出現(xiàn)超常處方以上且無正當理由的，取消其處方權并離崗培訓，且與醫(yī)師績效考核、晉職晉級、評優(yōu)評先掛鉤。 （三）醫(yī)療機構對用藥不合理用藥比例較高的科室，應當約談科室負責人。對于多次不合理用藥比例較高的科室，相關科室責任人年度考核、任期考核應被確定為基本合格或不合格，確定為不合格者建議免職，連續(xù)兩年被確定為基本合格者建議調整職務。,山西省衛(wèi)計委（2016年度） 關于進一步加強醫(yī)療機構輔助類用藥管理的通知,臨床合理用藥管理工作,納入,對醫(yī)療機構 的目標考核,對院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優(yōu),等級醫(yī)院 評審,加大考核獎懲力度,山西省衛(wèi)計委（2016年度） 全省醫(yī)療機構臨床合理用藥專項整治活動方案,工作要點,3、各醫(yī)療機構由醫(yī)務部門牽頭，組織醫(yī)學、藥學、醫(yī)療管理等多學科組成的處方點評工作組每月對進入本機構藥品使用金額排名前20位中（排名時不列入大輸液，僅包括注射劑）的輔助類用藥進行處方點評。按醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）要求對處方（含醫(yī)囑）藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價。每個月至少抽查1000份處方、150份病歷，要求涉及各個臨床科室，同時要有工作記錄，以備核查。,山西省衛(wèi)計委（2016年度） 全省醫(yī)療機構臨床合理用藥專項整治活動方案,工作要點 5、每月輔助類用藥點評結果按醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）要求進行判定，門急診處方或住院醫(yī)囑用藥不適宜率均應10%，超過10%應進行預警。若連續(xù)三個月某藥均進入使用金額排名前10位，且第三個月用藥不適宜率仍然超過10%，則該藥應在該醫(yī)療機構限制使用（3分）。要求醫(yī)療機構每季度向同級衛(wèi)生計生行政部門上報本醫(yī)療機構所有輔助類用藥目錄及使用數(shù)量、使用金額和排名（2分）。 8、是否有質子泵抑制劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、營養(yǎng)支持類藥物、中藥注射劑、免疫制劑等輔助類用藥以及孕產(chǎn)婦兒童用藥和抗腫瘤藥物等藥物的合理用藥評價體系，要求有組織機構、評價標準、工作記錄。（3.5分）,2016年山西省臨床合理用藥專項整治活動 督導檢查評分表中重點品種,中藥注射劑,神經(jīng)營養(yǎng)類,質子泵抑制劑,營養(yǎng)支持類,免疫制劑,我院輔助用藥管理模式經(jīng)驗,1.院方相關舉措,臨床科室責任狀,輔助用藥執(zhí)行目標管理,制定各科室輔助藥費用占比目標，以科室為單位進行管控,2. 醫(yī)務部與藥學部共同促進輔助用藥的合理使用,在院領導的大力支持下,輔助用藥重點監(jiān)控目錄的確立原則,山西省衛(wèi)生計生委關于印發(fā)2016年全省醫(yī)療機構臨床合理用藥專項整治工作方案的通知（晉衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2016】29號） 山西省衛(wèi)生計生委辦公室關于進一步加強醫(yī)療機構輔助類用藥管理的通知（晉衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2016】19號）,2016年7月14日第二季度 藥事管理與藥物治療學委員會 審議并通過,我院重點監(jiān)控輔助用藥目錄I,40品種 62品規(guī),我院重點監(jiān)控輔助用藥目錄II,40品種 62品規(guī),2016年9月18日 科主任及質控醫(yī)師 合理用藥培訓會,科室主任簽訂責任狀,9月29日醫(yī)務科聯(lián)合藥學部對我院醫(yī)師、藥師進行全員輔助類用藥培訓,Designed by Guild Design Inc.,全院合理用藥培訓,深入科室宣教,合理用藥宣教,共27次合理用藥講座,11月28日全市醫(yī)師、藥師合理用藥培訓,全市合理用藥培訓,分管院長 醫(yī)務部主任 臨床藥學科負責人 合理用藥聯(lián)絡員,增強溝通 積極整改,眼科 兒科 腫瘤科 創(chuàng)傷骨科 普通外科 神經(jīng)內(nèi)科 血管外科 泌尿外科 重癥醫(yī)學科,10月12日、10月20日、12月8日 針對科室輔助用藥使用中具體問題,約談科主任,2016年10月12日與眼科、普通外科、兒科、創(chuàng)傷骨科、神經(jīng)內(nèi)科，科室主任約談,與眼科主任約談記錄,與普通外科主任約談記錄,2016年10月20日、12月8日與科室主任約談,血管外科,重癥醫(yī)學科,腫瘤科,泌尿外科,醫(yī)務部及時在內(nèi)網(wǎng)公示 輔助類用藥使用情況,內(nèi)網(wǎng)公示,內(nèi)網(wǎng)公示,內(nèi)網(wǎng)公示,處方點評全員參與，點評處方數(shù)6000多張，基本達到全覆蓋 臨床藥學科 1.每月150份病例輔助類用藥的合理性點評 2.每月各科室輔助藥物使用情況的對比 3.每月重點監(jiān)測輔助用藥品種的數(shù)量金額的對比,日常點評工作,依據(jù)說明書的合理用藥評價管理模式,依托指南、文獻、專家共識等較為 科學的合理用藥評價管理模式,探 索,要求各臨床科室結合本專業(yè)特點，確定目錄內(nèi)藥品在本專業(yè)用于治療目的的適應癥明細及循證醫(yī)學依據(jù)，以作為輔助用藥處方 /醫(yī)囑合理性點評的參照依據(jù)。,處方/醫(yī)囑點評,每月輔助用藥臨床使用分析報告,10月輔助用藥臨床分析報告,9月輔助用藥臨床分析報告,8月輔助用藥臨床分析報告,7月輔助用藥臨床分析報告,6月輔助用藥調研報告,針對個別科室個別輔助用藥的使用情況專項報告,婦科、產(chǎn)科使用轉化糖電解質注射液的專項報告,普通外科、神經(jīng)外科使用注射用12種復合維生素專項報告,兒科使用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液專項報告,2016年10月27日召開第三季度藥事管理與治理學委員會會議，對重點監(jiān)控輔助用藥管理相關問題進行提交并探討。,1.主要對連續(xù)三個月銷售金額均排名前20位中的輔助用藥的采購量進行源頭控制 2.要求各位醫(yī)師在病程中對輔助用藥的使用有明確的用藥依據(jù)及分析，使用時要有副主任醫(yī)師以上同意使用的記錄 3.醫(yī)務科、藥學部對以上限制使用類輔助藥品的使用進行實時跟蹤和點評。點評結果全院通報，對用藥不適宜比例較高的科室和個人進行約談；根據(jù)省整治方案要求，必要時停止醫(yī)師處方權，離崗培訓。,1.主要對連續(xù)三個月銷售金額均排名前20位中的輔助用藥的采購量進行源頭控制,8月、9月、10月連續(xù)三個月輔助用藥銷售金額均排名前20位中輔助用藥,質子泵抑制劑中注射用泮托拉唑和注射用蘭索拉唑兩種藥物限制在臨床使用，每月采購量下調30%。 腫瘤輔助用藥中康艾注射液和脾多肽注射液兩種、中藥注射劑中血必凈注射液、神經(jīng)營養(yǎng)類藥物中單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射液共四種藥物在臨床限制使用，每月采購量下調50%。,決議,加快輔助用藥的合理使用步伐 對重點限制使用輔助類藥物的整改情況，每周跟蹤調研,1.第一周下科室抽查運行病歷 2.第二周開始從his系統(tǒng)中隨機抽取住院3天以上患者的運行病歷實時點評,運行病歷周跟蹤分析,11月第一周,11月第二周,11月第三周,11月第四周,12月第一周,?？婆R床藥師參與輔助用藥管理,對科室使用相關輔助用藥合理性的專項分析，逐一與臨床大夫溝通，促進輔助用藥的規(guī)范化使用,12月14日第4次藥事管理與藥物治療學委員會會議,輔助用藥一品一規(guī) 血必凈臨床使用 暫停6個月,1.各科室輔占比目標的確定,2.單純依據(jù)輔占比的下降說明科室使用合理性,一直規(guī)范使用輔助用藥科室,疾病譜相似科室,使用治療性輔助用藥科室（消化內(nèi)科、腫瘤科等）,1.藥事管理與藥物治療學委員會成立于各專業(yè)管理小組，但是各自職責不明確。 2.處方點評制度名稱不規(guī)范，點評范圍內(nèi)容不全。 3.超說明書用藥未進行系統(tǒng)規(guī)范管理。 4.臨床合理用藥未制定具體績效考核 5.醫(yī)院電子化信息系統(tǒng)建設的不夠完善，不能進行實時警示、干預、點評的作用 6.對于每周消耗金額超過2萬元的藥品的分管醫(yī)師等四項指標排序，未對其用藥的合理性進行分析。 7.藥品不良反應報告數(shù)量較少，有些報表，醫(yī)師未將患者發(fā)生的藥品不良反應如實記入病歷中，未對嚴重的不良反應進行分析。,存在問題,差距對比 多家醫(yī)院對用藥不合理比例較高的醫(yī)師進行干預 （1）541總醫(yī)院 下發(fā)紅頭文件對不合理用藥涉及的前5名醫(yī)師及其所在科室主任進行處罰，對醫(yī)務科主任及主管院長也進行處罰 （2）山西省人民醫(yī)院、中鐵十七局集團有限公司中心醫(yī)院 對涉及不合理用藥醫(yī)師取消崗位能手評比資格 （3）山西省腫瘤醫(yī)院 醫(yī)務科牽頭，組織監(jiān)察、藥學和醫(yī)療管理多部門組成工作組對不合理用藥涉及的醫(yī)師進行誡勉談話,中藥注射劑,中藥注射劑臨床合理使用,輔助用藥,2016年6月 全院藥品銷售金額前20位中， 輔助用藥占12位。,中藥注射劑,中藥注射劑 Traditional Chinese medicine injections 中藥注射劑是指從藥材中提取的有效物質制成的可供注入人體內(nèi)，包括肌肉、穴位、靜脈注射和靜脈滴注使用的滅菌溶液或乳狀液、混懸液，以及供臨用前配成溶液的無菌粉末或濃溶液等注入人體的制劑。 中藥注射劑在搶救神志昏迷、不能口服的重癥病人和急救等方面，一直發(fā)揮著獨特作用。 與此同時，中藥注射劑事故卻頻頻發(fā)生，從葛根素到魚腥草，再到轟動一時的刺五加事件，同時伴隨的是一直居高不下的藥物不良反應/事件比例。,（Z）心腦血管類（30-）,中藥注射劑,（H）中藥成分 化學藥,（Z）消炎解毒類（10+）,（Z）腫瘤免疫類（10+）,批準文號 H類,CFDA不良反應,不良事件,清熱解毒，涼血活血，開竅醒腦。 用于中風昏迷. 腦栓塞、腦出血急性期、顱腦外傷，急性酒精中毒.,政策法規(guī),高危藥品,用藥依據(jù),藥品說明書 CFDA藥物警戒、說明書修訂 中藥注射劑臨床使用基本原則,中藥注射劑臨床使用基本原則,基本原則,1嚴格掌握適應癥，禁止超功能主治用藥。 2. 嚴格按照藥品說明書規(guī)定，合理選擇給藥途徑。 3. 不得超劑量、過快滴注和長期連續(xù)用藥。 4. 嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥。 5. 用藥前應仔細詢問過敏史，過敏體質者應慎用。 6. 對老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂谜?，加強監(jiān)測。 7. 用藥過程應密切觀察用藥反應，特別是開始30分鐘。 發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，采用積極救治措施，救治患者。,用藥問題,臨床用藥過程,1. 適應證不適宜,2. 遴選的藥品不適宜,3. 藥品劑型或給藥途徑不適宜,4. 用法、用量不適宜,5. 聯(lián)用不適宜或有不良相互作用,6. 重復給藥問題,7. 其它不適宜情況,點評內(nèi)容,點評要點,點評要點,1. 適應證不適宜,處方藥品與臨床診斷不符,舒血寧注射液：缺血性心腦血管疾病，冠心病，腦栓塞等。,注射用紅花黃色素：心血瘀阻引起的、級的穩(wěn)定型勞累性心絞痛，癥見胸痛，胸悶，心慌，氣短等。,大株紅景天注射液：冠心病穩(wěn)定型勞累性心絞痛,血必凈注射液：因感染誘發(fā)的全身炎癥反應綜合征；也可配合用于多器官功能失常綜合征的臟器功能受損期。,骨科、外科術后,腦血管疾病,預防、局部炎癥,用藥選擇,2. 遴選的藥品不適宜,臨床診斷相符，但禁用于特殊人群,某種成分過敏史或嚴重不良反應者； 妊娠期或哺乳期婦女； 兒童、嬰幼兒或老年患者； 肝腎功能異常者； 特殊生理狀態(tài)或特殊疾病者。,禁用慎用,紅花/藏紅花：含紅花黃色素、黃色素、紅花苷、紅花油 擴張冠脈、改善心肌缺血 興奮腸道和子宮平滑肌 （流產(chǎn)風險）,醒腦靜：含麝香（芳香走竄） 催產(chǎn)作用（流產(chǎn)風險） 活血逐瘀通經(jīng)，大熱有毒峻猛,痰熱清：24個月以下禁用,給藥途徑,3. 給藥途徑不適宜,能口服的，選用注射給藥； 能肌注的，選用靜注或滴注給藥； 只可肌注的，開成靜注；只可靜注的，開成肌注； 只可緩慢滴注的，開成快速推注。,注射劑型與患者體質強弱、病情輕重緩急不符合。,大原則：可口服就不要注射,給藥途徑,紅花注射液： 治療閉塞性腦血管疾病、冠心病-ivgtt 治療脈管炎-im,清開靈注射液： 輕癥-im 重癥-ivgtt,給藥途徑,肌注？靜脈？,用法用量,4用法、用量不適宜,選用溶媒：溶媒與藥物存在配伍禁忌，降低藥物穩(wěn)定性； 單次劑量：單次用量過大或不足，超出允許范圍； 給藥頻次：頻次過多或過少，超出允許范圍； 輸注濃度：溶媒量過多或不足，導致輸注濃度過低或過高； 輸注速率：速度過快； 使用療程：過短或過長，起不到治療作用或產(chǎn)生毒副作用。 特殊人群：需調整用法用量的未調整.,溶媒選擇,溶媒 NS 5%GS 10%GS,特殊要求,濃度要求 雙黃連注射液：每20ml藥液不少于100ml溶媒 痰熱清注射液：稀釋倍數(shù)不低于1:10（藥液v:溶媒v） 腎康注射液：每20ml藥液加40-60ml溶媒,劑量要求 痰熱清注射液：成人20ml/重癥40ml，兒童最高不超20ml 參麥注射液：危重癥每日不宜低于200ml 血必凈注射液：全身炎癥反應綜合征 50ml（100ml） 多器官功能失常綜合征 100ml（100ml） 喜炎平注射液：成人250-500mg/d，兒童最高不超250mg/d,Why？,溶媒選擇,溶媒選擇,溶媒選擇,藥物濃度增大， 不溶性微粒數(shù)增多。 輸液配置完畢后，放置時間越長， 不溶性微粒數(shù)越多。 不溶性微粒數(shù)越多，注射液越不穩(wěn)定，容易發(fā)生不良反應。,提示：,不溶性微粒,人體最細的毛細血管的管徑僅為7m。 當大量微粒隨輸液過程進入人體后，很容易堆積而阻塞血液流動，引起靜脈血栓。 嚴重誘發(fā)重要器官的功能衰竭和病變，甚至導致死亡。,不溶性微粒引起的 臟器血管栓塞,不溶性微粒,不溶性微粒數(shù)與藥物自身、溶媒類別密切相關， 必須嚴格按照說明書用藥。,聯(lián)合用藥,5. 聯(lián)合用藥不適宜或有不良相互作用,與中藥聯(lián)用, 聯(lián)合使用藥性峻烈、毒性增強或功效減弱的藥物。,與西藥聯(lián)用, 中西注射劑聯(lián)用，盡可能選擇不同的給藥途徑 必須同一途徑用藥時，應間隔使用，且中間須沖管，嚴禁混合配伍。,重復用藥,6. 重復給藥, 柴胡注射液：與護肝片、逍遙丸等均含有柴胡； 清開靈注射液：與熊去氧膽片、膽酸鈉片等均含有膽酸； 參麥注射液：與生脈注射液均含有紅參。,藥物通用名不同但成分相同,含有同一種或同一類成分