癌癥的預(yù)防、倫理及可控治療.ppt

Gilbert S. Omenn 醫(yī)學(xué)博士，理學(xué)博士 密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)事務(wù)執(zhí)行副主席 加利福尼亞州 Santa Cruz ACS Schilling 癌癥會議 2000年10月29日,癌癥的預(yù)防、倫理及可控治療,翻譯：李小萌 校對：陳蓉蓉 張馨梅,遺傳學(xué)、基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué) 細(xì)胞生物學(xué)、免疫學(xué) 分子流行病學(xué)、分子生物標(biāo)記學(xué) 生物信息學(xué) 行為科學(xué),癌癥治療新近展及癌癥預(yù)防 將主要來自于以下幾方面：,識別多種癌癥的易患機體 描繪出各類癌癥的病因及發(fā)病機理的異質(zhì)性 探查前驅(qū)癥狀損傷及組織在分子水平上的改變 新的更有效的選擇性介入 治療特異性提高、治療范圍擴大 保護病人免受治療副作用及系統(tǒng)性 并發(fā)癥的損害 設(shè)計并論證了有效的預(yù)防性策略,臨床應(yīng)用主要表現(xiàn)如下：,預(yù)防癌癥比治療癌癥更有效 許多治療方法收效有限 國際癌癥大會綱要指出： 要在減少癌癥治療負(fù)擔(dān)的同時注意減少其發(fā)生概率,癌癥預(yù)防的有力例證,行為改變：吸煙、飲酒、飲食、不經(jīng)常運動 減少職業(yè)性、環(huán)境性及醫(yī)療性的對致癌因子的暴露 激素方面 營養(yǎng)方面 免疫學(xué)方面（疫苗) 藥理學(xué)方面,癌癥預(yù)防的方式,乳腺癌 結(jié)腸癌 直腸癌 前列腺癌 宮頸癌 睪丸癌 舌癌 口腔癌 皮膚癌,癌癥的早期發(fā)現(xiàn)：九大可檢測的癌癥,生物標(biāo)記的發(fā)展 生物標(biāo)記物的確認(rèn) 臨床/流行病學(xué)的研究 樣本及數(shù)據(jù)資源 信息學(xué)的發(fā)展 以器官為基礎(chǔ)的協(xié)作組： 乳房/婦科；前列腺； 肺/氣；胃腸。,NCI 癌癥早期檢測研究網(wǎng)絡(luò),有關(guān)“癌癥戰(zhàn)爭”的設(shè)想及困惑 在談及“癌癥”時用復(fù)數(shù)的必要性 癌癥診斷、發(fā)病機制、治療及介入性預(yù)防的 研究決策的重要性 亞種群的衍生物分析/ 藥物基因?qū)W,異種性的決定性影響,基因的復(fù)雜性與異質(zhì)性 對檢測特征無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 對基因方面提供咨詢的能力有限 通常無償還 缺少有效的預(yù)防（治療） 不能保證無歧視 ADA 法案不提供保護 商業(yè)方面：基因/組織的專利？ 數(shù)據(jù)：誰有權(quán)知道？誰有權(quán)出售？,癌癥風(fēng)險率的基因檢測： 技術(shù)上及倫理上的問題,和諧的手段 把問題放在更全面的范圍中考慮，避免強化“基因例外論” 大眾化與專業(yè)化教育的必要性 引發(fā)一些具體條例的建立,密歇根政府關(guān)于基因隱私及發(fā)展的責(zé)任,新生兒基因檢測 雇傭方面無歧視 醫(yī)療保險無歧視 知情同意 對受排斥的可疑DNA的處置 親子鑒定,密歇根州基因條例 2000年3月14日簽署,社會政策方面：法令、資源分配、醫(yī)療照料的可獲性、預(yù)防、研究 制度上的責(zé)任：超越共同體、病人優(yōu)先、財政生存能力、商業(yè)聯(lián)系 專業(yè)方面：與病人/同事的關(guān)系、激勵/援助行為改變的努力 個人方面：價值取向、志愿者角色、 對他人的責(zé)任感與“自由”的關(guān)系,不同水平上的倫理問題,若某人沒有要求知道自己是否為癌癥高發(fā)個體，醫(yī)生該不該堅持告訴其真實情況？ 臨床癥狀應(yīng)該到多嚴(yán)重時專家才能推薦使用特定的治療方案：它莫西芬（雌激素）、Cox2抑制因子、胡蘿卜素、番茄紅素、葉酸、放射治療及抗幽門螺旋菌抗生素？,癌癥預(yù)防方面的倫理學(xué)案例,如何用最恰當(dāng)?shù)姆绞絹斫忉尞?dāng)前檢驗方法的局限性？ 一個遺傳方面的咨詢小組如何預(yù)期存在于家庭中的社會心理學(xué)問題，比如在姐妹中進行的 BRCA1,2（乳腺癌的突變基因） 檢測；或是直腸癌患病率檢測等。 我們?nèi)绾谓忉尰虻膹?fù)雜模式以及蛋白 表達(dá)？如何解釋原因和結(jié)果的異質(zhì)性？ 誰來支付費用？誰知道要支付多少錢？ 誰獲得結(jié)果？,生物醫(yī)學(xué)研究及臨床治療方面： 自主 公正 有利 不傷害 依賴知情同意的程序 基于人口的研究及項目： 需要以群體為基礎(chǔ)的原則與程序,倫理原則,群體成員應(yīng)在早期加入研究 群體成員應(yīng)在研究項目中發(fā)揮真正影響 研究過程及研究成果應(yīng)對群體有利 群體成員應(yīng)參與分析及解釋 生產(chǎn)性合作者應(yīng)保持在該項目之外 群體成員應(yīng)被授權(quán)可以開展該項目 Omerm,醫(yī)學(xué)理論（1998）,群體研究的原則 華盛頓大學(xué),“可控制治療” 包括一系列價格不同的措施，從每年的人均費用到帶有折扣、拒絕、爭論和其它形式難纏的交費服務(wù) “可控制治療”幾乎成為“可控制成本”的代名詞 “倫理與可控制治療”是否矛盾？,關(guān)于“可控制治療”的疑惑,關(guān)于改善病人治療結(jié)果及提高病人滿意程度的創(chuàng)新做法受到歡迎 通過在市場上競標(biāo)獲得市場參股份額及最終的高票提名，包括預(yù)防服務(wù)方面 在更廣泛的基礎(chǔ)上選擇更有效的和/或更廉價的服務(wù) 尋找低成本介入的有效方式的證據(jù) 行為改變、補償機制、生物屬型,可控制治療健康計劃的積極潛能,18個領(lǐng)先的癌癥治療中心合作 通過站點定期更新臨床上多數(shù)癌癥治療的方針 作為更好的治療及合適的地方性推薦 在付款人中開拓的潛力 為政策擁護和政治活躍打基礎(chǔ),國際癌癥治療網(wǎng)絡(luò)（NCCN）,一些客觀事實要求由發(fā)起者聯(lián)盟病人進行協(xié)商好的政治行動 涵蓋對病人臨床治療的草案及條例：對克林頓總統(tǒng)的贊賞 評價風(fēng)險調(diào)節(jié)正確性的證據(jù) 對遵守臨床研究規(guī)則的保證/避免嚴(yán)厲懲罰 醫(yī)學(xué)研究生教育：新的流動付款等級（APCs） 對增加生物醫(yī)學(xué)研究的廣泛支持/制度上的生命科學(xué)投資,政治活動,在 NCI 大會及1999年密歇根 AACI 大會上報告的3項指導(dǎo)性研究 Mayo臨床19881994：每個病例5年平均累計花銷$46.4K 對$44.1K 健康合作組，19901996年SWOG草案： 計算機比較結(jié)果未顯示不同；在對醫(yī)療記錄 總結(jié)及進一步調(diào)節(jié)之后，$30K 對 $25K (2年),參與試驗計劃的病人，其治療費用是否會更高,Kaiser Permanente Northern Calif, 1994-1996年：試驗中的135 位病人/ 非試驗中相應(yīng)的135位病人 - 在第1年，試驗病人花費高10 - 在除去骨髓移植的花費之后，試驗病人的平均花費比 接受標(biāo)準(zhǔn)化治療的病人花費略低 指導(dǎo)性研究的結(jié)果：在花費上的不 同可忽略 注釋：在診斷/ 腫瘤部位/ 患病期中存在的價 格不同已做標(biāo)記,1998年12月美國全國衛(wèi)生研究所（NIH）與美國健康計劃協(xié)會（AAHP）達(dá)成協(xié)議；覆蓋100,000,000人的1000項針對不同類型癌癥的可控醫(yī)療計劃 AAHP承諾鼓勵如下的實驗計劃：“為參加研究的病人個人提供常規(guī)醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療費用與病人在實驗外對標(biāo)準(zhǔn)化治療所需付費一樣”；需要對新醫(yī)療保項目的影響加以監(jiān)控 每一個研究計劃都是獨立的。只有目前在計劃之 內(nèi)的項目可參加。 Champus 和 TriCare 管理的醫(yī)療公司 涵蓋所有 依靠國防部支持研究的軍事人員及平民 。,可控醫(yī)療計劃,每年大約250,000美國人參與臨床試驗，大約160,000人有醫(yī)療保險，約占38,000,000位醫(yī)療保險受益人的0.5% 據(jù)估計，醫(yī)療保險可為這些個人支付5090的常規(guī)醫(yī)療費用 登記者中缺乏少數(shù)民族,當(dāng)前的參與情況,有很大價值54%,在臨床試驗中，志愿者選擇參加關(guān)于某些提高病人醫(yī)療的方法的效果評價。你如何認(rèn)識這種試驗的價值？,臨床試驗的價值,大多數(shù)（59）密歇根居民表示，他們愿意作為志愿者參加臨床試驗研究。決定參加試驗的最重要的因素是：有機會提高個人或他人的健康水平。被調(diào)查的人中有67認(rèn)為這是決定參加試驗的主要原因。另一重要原因是執(zhí)行試驗的機構(gòu)的聲譽，以及研究的隱私性與機密性問題。,參加實驗的愿意程度,更迅速的從實驗室階段到動物模型，到臨床實踐再到正式審批：“我的風(fēng)險增長比你們