病程記錄書寫.doc

病 程 記 錄病程記錄是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向家屬及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。首次病程記錄的書寫要求首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。首次病程記錄年月日時(shí)姓名 性別 年齡 族別 入院時(shí)間本例特點(diǎn)：（對(duì)病人主訴及主要癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果高度概括，突出特點(diǎn)）診斷依據(jù)：1、2、3、鑒別診斷：1、2、診療計(jì)劃：1、2、3、（包括治療方案及具體用藥）醫(yī)師簽字（全名）：日常病例記錄日常病例記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對(duì)病重患者，至少兩天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少五天記錄一次病程記錄。病程記錄格式年月日（病情危重應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)、分）。簽全名：日常病例記錄的具體內(nèi)容主要包括：（1）根據(jù)病情需要有針對(duì)性地記錄病人自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便情況；（2）病情變化、癥狀、體征的改變或有新的發(fā)現(xiàn)；（3）各種診療操作的記錄：如胸腔、腹腔、骨髓、腰椎、后穹隆穿刺等；（4）各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，以及對(duì)這些結(jié)果的綜合分析，判斷并結(jié)合臨床進(jìn)行評(píng)價(jià)；（5）對(duì)臨床診斷的補(bǔ)充或修正臨床診斷的依據(jù)；（6）上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析和診治意見；（7）用藥理由及反應(yīng)，治療情況及效果，醫(yī)囑變更及其理由；（8）?？茣?huì)診意見；（9）家屬及有關(guān)人員向醫(yī)師反映病人的情況及提出的希望和意見，醫(yī)師向患者或家屬介紹有關(guān)病人的情況及談話記錄等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房原則上每日一次，記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對(duì)病人近日病情的分析，對(duì)診療方案更改意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師每周查房1-2次。記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的全面分析、對(duì)疑難病例作出確診及提出合理的治療方案。上級(jí)醫(yī)師查房記錄格式年月日（病情危重應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)、分） 主任（副主任、主治）醫(yī)師查房記錄。查房者簽全名/記錄者簽全名疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。 疑難病例討論記錄要詳細(xì)、真實(shí)地記錄各發(fā)言人本意，不可由記錄人綜合性地將其混寫在一起。疑難病例討論記錄格式年月日 疑難病例討論記錄討論日期：年月日參加人員：主任醫(yī)師，副主任醫(yī)師，主治醫(yī)師主持人：主任 副主任醫(yī)師（發(fā)言人姓名）：。討論結(jié)果及診療方案：（另起一行）1、。2、。記錄者簽全名：交接班記錄交接班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄，交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交接班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、族別、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過。目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交班記錄格式年月日 交班記錄姓名 性別 年齡 族別 入院日期：年月日 交班日期：年月日 入院診斷：1、 目前診斷：1、2、 2、入院時(shí)情況：（包括病人主訴）。診療經(jīng)過：。目前情況：。交注意事項(xiàng)：1、。2、。交班者簽全名：接班記錄格式年月日 接班記錄姓名 性別 年齡 族別入院日期： 年 月 日 交班日期： 年 月 日 入院診斷：1、 接班診斷：1、2、 2、接班時(shí)情況：。接班診療計(jì)劃：1、。2、。接班者簽全名：轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)出記錄格式年月日 轉(zhuǎn)出記錄姓名 性別 年齡 族別入院日期：年 月 日 時(shí) 分 轉(zhuǎn)出日期： 年 月 日 時(shí) 分入院科室： 轉(zhuǎn)入科室：入院診斷：1、 目前診斷：1、2、 2、入院時(shí)情況：（包括主訴）。診療經(jīng)過：。目前情況：。轉(zhuǎn)科目的：。注意事項(xiàng)：1、。2、。簽全名：轉(zhuǎn)入記錄格式年月日 轉(zhuǎn)入記錄姓名 性別 年齡 族別入院日期： 年 月 日 時(shí) 分 轉(zhuǎn)入日期： 年 月 日 時(shí) 分轉(zhuǎn)出科室： 轉(zhuǎn)入診斷：1、 2、入院時(shí)情況：（包括病人主訴）。診療經(jīng)過：。轉(zhuǎn)入原因：1、。 2、。轉(zhuǎn)入時(shí)情況：。轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃1、。2、。簽全名：階段小結(jié)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。階段小結(jié)格式年月日 階段小結(jié)姓名 性別 年齡 族別入院日期：年月日 小結(jié)日期：年月日入院診斷：1、 目前診斷：1、2、 2、住院日數(shù)：入院時(shí)情況：（包括主訴）。診療經(jīng)過：。目前情況：。診療計(jì)劃：1、。2、。簽全名：新生兒科住院病歷書寫要求一、 病史1、新生兒的病史通常由其父母或親屬提供。在醫(yī)院中出生的新生兒，其病史可以由接生人員同時(shí)提供。2、大多新生兒尚未取名，要加注母親的姓名，以免發(fā)生錯(cuò)誤。年齡可記錄日齡，要求準(zhǔn)確，有助于判斷與體查的關(guān)系，有利于計(jì)算奶量及藥量。3、新生兒疾病表現(xiàn)常不典型，不同疾病可有類似癥狀，應(yīng)重點(diǎn)詢問吃奶情況，哭聲大小，是否體溫升高或四肢發(fā)涼，有無黃疸、青紫、抽搐和呼吸困難，以及大小便情況，應(yīng)詢問詳細(xì)治療經(jīng)過。4、個(gè)人史與其他小兒時(shí)期明顯不同，其內(nèi)容包括母孕期情況、分娩史、既往史、家族史及預(yù)防接種史等。二、 體格檢查1、要保持室溫，動(dòng)作輕柔快速，暴露時(shí)間一般不超過1分鐘，檢查者注意手部消毒和溫度，盡量減少對(duì)新生兒的不良刺激。2、新生兒的精神、意識(shí)、肌張力狀態(tài)檢查與嬰幼兒有不同之處，神經(jīng)反射不查克氏征、布氏征，而是查擁抱反射、握持反射、覓食反射、吸吮反射等。新生兒科住院病歷科別 床號(hào) 住院號(hào) 姓名 性別 族別 年齡 籍貫 入院時(shí)間 病歷記錄時(shí)間 病史陳述者 可靠性 家庭住址 出生日期 聯(lián)系電話 郵政編碼 主 訴 現(xiàn)病史 預(yù)防接種史 家族史父：姓名 年齡 職業(yè) 血型 健康情況 母：姓名 年齡 職業(yè) 血型 健康情況 家族其他人員健康情況 母妊娠次數(shù) 人流次數(shù) 自然流產(chǎn)次數(shù) 不良生產(chǎn)情況 母 本 次 妊 娠 情 況末次月經(jīng) 年 月 日 妊娠反應(yīng)：輕 中 重妊娠期患急、慢性病及用藥情況 妊娠合并癥及處理情況 妊娠期毒物及放射等接觸史 分 娩 情 況第 胎 第 產(chǎn) 妊娠周數(shù) 早產(chǎn)、足月產(chǎn)、 過期產(chǎn)分娩方式：自然 吸引 剖宮產(chǎn) 側(cè)切異常分娩方式原因 胎膜早破：無、有 早破時(shí)間 小時(shí)宮內(nèi)窘迫：無 有 監(jiān)護(hù)病情：輕 中 重 監(jiān)護(hù)方式： 處理及后果 羊水量：多 中 少 羊水性狀 胎盤異常：無 有 重量 克臍帶異常：無 有 臍帶繞頸：有 無 臍帶結(jié)扎時(shí)間 生后哭聲：強(qiáng) 弱啼哭開始時(shí)間 嬰兒皮膚顏色 皮膚胎糞污染：無 有四肢姿勢(shì)：正常 松軟 緊縮 Apgar評(píng)分：1分鐘 5分鐘 10分鐘 生后搶救（方式、用藥種類、劑量、途徑）清理呼吸搶救后效果 分娩醫(yī)院 產(chǎn)前保健醫(yī)院 出生體重 體 格 檢 查一般測(cè)量 體溫 脈搏 呼吸 血壓 頭圍 胸圍 體重 一般狀況 發(fā)育 營(yíng)養(yǎng) 面色 反應(yīng)性（好 、欠佳 、差 ） 精神狀態(tài)（清晰 煩躁 萎靡 嗜睡 朦朧 淺昏迷 昏迷 ） 呼吸（平穩(wěn) 急促 發(fā)紺 三凹征 不規(guī)則 暫停 ） 其他皮膚粘膜 色澤（正常 蒼白 黃疸 發(fā)紺 ） 皮疹 出血點(diǎn) 彈性 皮下脂肪厚度 淋巴結(jié) 頭面部 頭型 拉長(zhǎng)變形 前囟（ 平 凹 凸 ）顱縫（ 前后囟貫通 ）產(chǎn)瘤 頂枕部 血腫 畸形 頭顱變形 眼球 瞳孔 反應(yīng) 鞏膜 結(jié)膜 耳 鼻 唇 口腔粘摸 齒齦 咽 其他頸 部 抵抗感 頸靜脈怒張 氣管 甲狀腺 胸 部 胸廓 乳房結(jié)節(jié) 其他心 臟 心尖搏動(dòng) 心前區(qū)隆起 震顫 心界 心率 心律