肌電圖醫(yī)學PPT課件.ppt

肌電圖診斷基礎及在神經科 疾病中的基礎應用,.,電生理診斷目的,補充臨床的定位診斷：當根據臨床的癥狀和體征進行定位診斷存在困難時更具有價值。 （1）輔助臨床明確病變的部位 （2）提高早期診斷的陽性率和發(fā)現臨床下病變 （3）輔助發(fā)現臨床不易識別的病變 （4）鑒別中樞和周圍神經病變，判斷病變累及的范圍,為臨床定性診斷提供線索 （1）NCV的測定提示病變部位是軸索損害為主，還是脫髓鞘為主，或二者并重。 （2）某些電生理的特異性所見有助于縮小疾病診斷的范圍，甚至是唯一確診的方法。 （3）有助于判斷病變處于急性期、恢復期或穩(wěn)定期。 有助于判斷病變的嚴重程度，客觀評價治療的效果和判斷預后。,電生理診斷原則,明確病變的解剖分布是電生理診斷的基本內容 （1）能夠通過最少的神經和肌肉檢測，獲得最多的和足夠的信息，準確反映患者的病變范圍。 （2）檢查者應將豐富的臨床經驗與電生理結合,重視病變隨時間演變的過程 根據疾病發(fā)生發(fā)展的過程，動態(tài)分析不同階段的電生理特點 注意不同檢測內容的嚴重程度和特點以及與臨床的相關性，并進行比較，有助于鑒別診斷。 患者存在兩種或多種疾病共存或多個部位受累時，需進行鑒別，這是電生理診斷的難點，需要一定的臨床經驗。,電生理診斷結論中需注意的問題,描述客觀、準確、簡捷，盡可能為臨床提供最大的幫助 結果的解釋必須與臨床相結合 能夠提示診斷線索，不能進行準確定性，結論中可以提示是否支持臨床診斷。 不同患者檢查有一定的共性，但每個患者臨床各不相同，各有特點，檢查應有針對性進行。,正常值的意義和結果的判斷,每個實驗室應該具有自己的正常值。 實驗室診斷是一種概率性診斷。 檢測結果正常時應注意的幾種情況。 （1）無神經肌肉疾病。 （2）疾病較輕，尚處于正常范圍內，需自身前后對比。 （3）測定項目選擇不妥或病變較復雜。,（4）測定時選擇的解剖結構不當。 （5）明確的神經、肌肉疾病，但處于急性期、早期或穩(wěn)定期，特別是神經再生等代償功能較好時，檢查可能無法發(fā)現異常。,定位診斷的解剖學基礎,脊髓 （1） 前角細胞病變： 僅表現為相應節(jié)段支配的肌肉EMG異常和（或）運動傳導異常。 （2） 感覺纖維的中樞傳入部分受損后存在感覺障礙，但EMG和周圍神經感覺傳導速度正常。,神經根 （1）前根受損： 表現為節(jié)段性分布的運動功能障礙，EMG可見相應支配區(qū)肌肉神經源性損害和（或）運動神經傳導異常。相應節(jié)段棘旁肌EMG也可以異常，與神經叢病變不同。 （2）后根損害： 有根性分布的感覺障礙，但感覺神經傳導速度測定一般正常。 （3）神經根損害特點 一般為單側，并以某一個或兩個神經根為主。,神經叢： 一般為單側受累 （1）相應神經所支配的肌群EMG異常 （2）神經叢感覺纖維處于后根感覺神經節(jié)遠端，因此病變時感覺傳導異常，與根性病變不同。,周圍神經 （1）多發(fā)性周圍神經病 （2）多發(fā)性單神經病 （3）單神經病,神經肌肉接頭: 病變時近端肌肉受累明顯 （1）突觸后膜病變：RNS表現為低頻刺激波幅遞減。 （2）突觸前膜病變：RNS表現為高頻刺激波幅遞增。 （3）神經肌肉接頭處病變SFEMG表現為顫抖增寬伴有或不伴有阻滯，纖維密度正常。,肌肉 （1）近端受累為主 （2）EMG檢測結果為肌源性損害，而NCV通常正常。 （3）肌源性損害合并神經源性損害時應主要除外結締組織病、包涵體肌炎、遺傳代謝性疾病、副腫瘤綜合征等。,臨床常用的檢測方法和意義,一、神經傳導速度測定(NCV) 1 檢測內容：SCV、MCV、SNAP波幅、面積和時限；MCV：末端潛伏期、CMAPs波幅、面積和時限。電位波形，是否有波形離散。 2 結果判斷和意義： （1）軸索損害:波幅明顯下降（50%），傳導速度正?；蜉p度異常 （2）脫髓鞘病變：傳導速度明顯減慢，而波幅正?；蜉p度降低,3 臨床應用 （1）多發(fā)性周圍神經病的診斷 （2）嵌壓性周圍神經病的診斷 （3）神經根和神經叢病變的診斷： 神經根病變時SCV測定通常正常，而神經叢病變時神經傳導速度可以正常，但SNAPs可有明顯的波幅降低。 （4）前角細胞病變的診斷 （5）肌病的鑒別診斷,二、EMG 1 檢測內容 2 結果判斷和意義 明確神經源性損害（軸索損害）和肌源性損害；損害的范圍和節(jié)段；提示病變活動的情況和神經再生的情況 3 臨床意義 （1）前角細胞及其以下的運動神經病變的診斷和鑒別診斷 軸索損害時，EMG可以表現為神經源性損害的特點，而單純脫髓鞘病變沒有激發(fā)軸索損害，則EMG通常無異常。 （2）通過選擇不同肌肉進行測定，可以協(xié)助進行定位。 （3）肌肉肌病,三、F波 1 檢測內容 2 結果判斷和意義: 反映運動神經近端的傳導功能，當刺激點遠端正常時，F波異常可以提示神經根、神經叢、近端運動神經的病變。F波的研究對周圍神經病的早期診斷、病變部位的確定以及對功能恢復的動態(tài)觀察特別是累及近端的神經損害的觀察，有著重要的臨床價值F波出現率下降，是脫髓鞘病變最早的表現。 3 臨床應用 （1）AIDP(急性炎性脫髓鞘性神經?。┖虲IDP（慢性炎性脫髓鞘多發(fā)性神經?。┑壬窠浉窠洸〉脑\斷 （2）頸椎病、腰椎病神經根病變的輔助診斷,四、重復神經電刺激（RNS） 1 檢測參數：低頻RNS（刺激頻率5Hz）和高頻RNS（刺激頻率5Hz）。 2 結果判斷和意義 用于神經肌肉接頭部位病變的診斷，鑒別突觸前膜和突觸后膜的病變。 （1）突觸后膜病變：低頻刺激波幅遞減，如重癥肌無力. （2）突觸前膜病變：高頻刺激波幅遞增，如肉毒桿菌毒素中毒。 3 臨床應用,五、瞬目反射 1 檢測內容 2 結果判斷和意義：反應三叉神經傳入，面神經傳出及腦橋中樞的病變 3 臨床應用 （1）三叉神經、面神經通路周圍和中樞病變的輔助定位診斷，特別是腦干外病變的診斷。 （2）判斷面神經炎的預后。 （3）眼瞼痙攣或面肌痙攣者，潛伏期可以縮短，波幅增高 （4）部分PD患者瞬目反射的波幅可以增高。,六、H反射 1 測定參數：潛伏期 2 結果判斷和意義： 反映感覺傳入和運動傳出通路的病變，有助于發(fā)現反射弧近端的病變。 3 臨床應用 （1）S1神經根病變的診斷 （2）脫髓鞘性神經根神經病也表現為異常。,七、單纖維肌電圖（SFEMG） 1 測定參數 顫抖（jitter）值和纖維密度以及是否伴有阻滯。 2 結果判斷和意義 顫抖和阻滯反映神經肌肉接頭的病變，表現為顫抖的增寬，嚴重時出現阻滯。纖維密度反映神經再生支配的情況。 3 臨床應用 （1）MG：顫抖的增寬，嚴重時可見阻滯。纖維密度通常正常。 （2）ALS、頸椎病和周圍神經病：顫抖的增寬、伴有阻滯和纖維密度增高。 （3）肌炎：纖維密度增高,皮膚交感反應,皮膚交感反應是檢測自主神經功能的電生理方法之一 臨床意義：主要是檢測小纖維特別是C類無髓小纖維的電生理特點，是客觀評價自主神經系統(tǒng)功能的檢測方法之一，最常用于糖尿病周圍神經病和痛性周圍神經病的診斷和研究。糖尿病周圍神經病可表現為潛伏期延長，波幅降低或分化不良，嚴重者無波形。,正常肌電圖,針電極插入及肌肉放松時的肌電圖 1 插入電位：指針電極插入挪動和叩擊時，因針電極對肌肉纖維或神經的機械刺激及損傷作用而猝發(fā)的電位 正常肌肉插入電位持續(xù)時間短，針電極一旦停止移動，插入電位迅速消失,2 終板活動 針極插在終板區(qū)或肌肉神經纖維引起 3 電靜息 肌肉完全放松時，不出現肌電位，示波屏上成一條直線,輕收縮時的肌電圖,運動單位電位：正常肌肉隨意收縮時出現的動作電位 時限：指運動單位電位變化的總時間 波幅：運動單位電位的電壓代表肌纖維興奮時所產生的動作電位幅度的總和，可通過對最高的正向和負向間的距離來進行測定 波形：運動單位電位的波形由離開基線的偏轉次數決定。單相、雙相、多相電位,肌肉不同程度用力收縮時的肌電圖,單純相：輕度用力收縮，只有幾個運動單位參加收縮。 混合相：中等度用力，動員較多的運動單位參加收縮，致使有些區(qū)域電位密集，不能分辨出單個電位，有些區(qū)域仍可見單個運動單位。 干擾相：肌肉最大用力收縮時，動員更多的運動單位參加工作，并且放電頻率增高，致使運動單位電位彼此重疊而無法分出單個電位。,異常肌電圖,針電極插入及肌肉放松時的異常肌電圖,插入電位延長：針極插入、挪動時驟然出現電位排放，針極挪動停止后電位并不立即消失，但數量、頻率逐漸減少以至消失，挪動針極后又重新出現。 病理意義：插入電位延長常見于神經源性疾病，在周圍神經損傷中最常見，肌炎、肌強直中也可見到,纖顫電位：單根肌纖維自發(fā)性收縮產生的電位，以起始為正向、短時限、低電壓節(jié)律較整齊為其特點。時限大多3.0ms，電壓300uv 病理意義：失神經支配；電解質改變；肌炎；肌纖維的破壞等,正相電位：常為雙相，起始呈寬大的正相，其后接續(xù)一負向迤迨 病理意義:失神經支配；電解質改變；肌炎；肌纖維的破壞等,束顫電位：自發(fā)的運動單位電位，與輕收縮時運動單位電位的區(qū)別：（1）自發(fā)的，時限寬，電壓高（2）頻率慢，節(jié)律性差，發(fā)放不規(guī)則 病理意義：常見于前角病變，必須與纖顫、正向電位同時存在才有意義,群放電位：節(jié)律性、陣發(fā)性放電，由群化的運動單位電位組成,強直樣電位與肌強直電位 肌強直樣電位：針極插入后技法的一系列高頻放電，突然出現、突然消失，波幅和頻率通常沒有變化 肌強直電位：插入電位延長的一種特殊形式，屬針極插入挪動的瞬間所猝發(fā)的高頻放電，典型特征是波幅和頻率遞增遞減。 病理意義：見于肌強直疾病，少數神經源性疾病和肌源性疾病,輕收縮時異常肌電圖,運動單位電位時限、電壓的改變：偏離正常值的 病理意義： 時限延長、電壓增高：脊髓前角細胞病變及陳舊性周圍神經損傷、卡壓、小兒產傷等 時限縮短、電壓降低：肌源性疾病 時限延長、電壓降低：周圍神經損傷 多相電位數量增多（） 短棘波多相電位：神經再生早期；肌源性疾病 群多相電位：時限較長，可達，見于陳舊性神經損傷脊髓前角細胞疾病,重收縮時異常肌電圖,完全無運動單位電位：嚴重的神經肌肉疾患、神經失 用、癔癥性癱瘓 運動單位電位數量減少：單純相或少量運動單位電位出 現是神經源性病變的典型表現 病理干擾相：見于肌病患者,神經傳導速度檢測,運動神經傳導（） 潛伏期（latency,LAT）：由不同點施以刺激到出現誘發(fā)電位的時間，兩個端點的LAT之差稱為傳導時間 近端、遠端刺激點間距離(mm) 近端刺激點誘發(fā)電位LAT-遠端刺激點誘發(fā)電位LAT,運動神經傳導(m/s)=,感覺神經傳導（SNCV） 順向法：在神經遠端刺激，在近端記錄神經的感覺電位 逆向法：在近端刺激神經干，在遠端紀錄神經的感覺電位。 刺激與記錄點間的距離（mm） 感覺神經傳導速度（mm）= 誘發(fā)電位的LAT（ms）,影響神經傳導速度的技術和生理因素 技術因素 溫度：皮膚溫度降低時，傳導速度減慢、潛伏期延長 年齡：老年人傳導速度下降、波幅降低 上肢神經的運動傳導速度比下肢快，近端神經傳導速度比遠端快、感覺神經傳導速度比運動神經快,影響神經傳導速度的病理因素 髓鞘脫失：傳導速度減慢 神經軸突直徑改變： 神經軸突斷裂，經一定時間后傳導性可完全消失 神經軸突變性、再生、直徑變細，傳導速度減慢，誘發(fā)電位波幅減低 機械壓迫:傳導減慢或傳導中斷 缺血：傳導速度減慢,神經肌肉疾病肌電鑒別,F 波,F波：對神經施加超強刺激，在肌肉動作電位（M波）后續(xù)一低波幅動作電位。這一電位多出現在手、足部小肌肉，不隨刺激強度增加而減小。當刺激位置向中心移動時潛伏期縮短。,F波的刺激條件,表面電極的陰極置于神經干的近端，陽極在遠端 刺激強度選擇閾上30%，頻率103000Hz，放大倍數100500uv/cm，掃描速度510ms/cm 常選用正中神經、尺神經、腓神經和脛神經,F波的檢測,F波的平均出現頻率 F波的出現率與運動神經元興奮性有關，頻率降低常提示運動神經元興奮性下降，前角細胞和運動軸索病變 潛伏期 F波潛伏期是指從刺激偽差到F波起始部的時間。一般應計算最短潛伏期、最長潛伏期、平均潛伏期、F波離散度,傳導速度 近端傳導潛伏期是F波與M波潛伏期之差，代表了由刺激點到脊髓以及返回到刺激點的傳導時間。 最大Fwcy(m/s)=Dx2(mm)/F-M-1(ms) F波振幅：與運動神經元興奮性有關，還與肌肉本身的狀態(tài)有關。 F波持續(xù)時間：F波偏離基線開始到回到基線的時間。 F比值：F波和M波潛伏期之比,F波的臨床應用,F波的研究對周圍神經病的早期診斷、病變部位的確定以及對功能恢復的動態(tài)觀察特別是累及近端的神經損害的觀察，有著重要的臨床價值,H反射,H波：引出H波的閾強度低于引出M波的閾強度， H波出現在M波之前。此時的H反射波幅達最大值，當電流進一步加大時， H波的幅度逐漸減小而M波反而持續(xù)增大，當M波達到最大時， H波卻很小乃至消失。 H反射的正常潛伏期在3035ms之間，兩側之間差為1.4ms之內，波幅在2.4mv左右,H反射的臨床應用,測定H反射可以了解反射弧通路的傳導狀況及中腦以下中樞神經系統(tǒng)的損害、近段周圍神經的損害，尤其是S1神經根損害具有很好的診斷價值 酒精中毒、多發(fā)性周圍神經?。簼摲谘娱L S1神經根受損：H反射消失或潛伏期延長 頸神經根病變中，若在橈側腕屈肌發(fā)現H反射異常，提示C6或C7或者兩者同時受損,肌電圖技術在神經科 疾病中的應用,重癥肌無力(MG),MG是一種自身免疫性疾病,其病變主要部位是神經-肌肉接頭處突觸后膜上的乙酰膽堿受體。 主要表現為骨骼肌異常容易疲勞和無力，活動后加重，休息后減輕，呈現晨輕暮重的特點。眼外肌和咽喉部肌肉常受累。 肌電圖檢查：MG患者低頻RNS 檢查可出現波幅遞減, SFEMG檢查可出現神經-肌肉接頭間jitter增寬。,膽堿酯酶抑制劑對MG患者 肌電圖的影響？,應用膽堿酯酶抑制劑前后，SFEMG中平均顫抖( jitter) 、異常電位對和阻滯電位對的比例均無顯著影響，而能顯著改善RNS的遞減幅度和臨床評分。 結論 因此,在行SFEMG檢測之前,不一定要停用膽堿酯酶抑制劑。,MG患者針極肌電圖檢查,文獻報道83 例MG 患者中針極EMG正常12 例(14.5 %) ,異常71 例(85.5 %) 。EMG 異常者中, 出現異常自發(fā)電位者3 例(4.2 %) ,平均MUAP 縮短者67 例(94.4 %) ,多項波增多者37 例(52.1 %) ,大力收縮時募集電位呈病理干擾相者19 例(26.8 %) ,符合“肌源性損害”表現者19 例(26.8 %) 。,原因:可能由于MG 患者神經-肌肉接頭間傳導障礙,神經沖動在某些肌纖維的神經-肌肉間傳遞受阻,造成每個運動單位內參與收縮的肌纖維數量減少,因此出現短時限的小運動單位電位。 這是真“肌源性損害”還是假“肌源性損害”？,吉蘭-巴雷綜合征(GBS),GBS)是以周圍神經和神經根脫髓鞘及小血管周圍淋巴細胞及巨噬細胞炎癥反應為病理特點的自身免疫性周圍神經病。 急性或亞急性起病,四肢呈對稱性弛緩性癱瘓,末梢型感覺障礙,可伴顱神經受損,重癥者可致呼吸肌麻痹而危及生命。 神經電生理檢查對GBS 的診斷、分型及預后判斷均有重要價值。,電生理檢查,MCV 和F 波的異常率高于SCV。 脫髓鞘型；軸索型 感覺傳導異常相對較輕，且比運動傳導異常出現晚。 多數患者有主觀感覺異常而SCV 異常率不高,說明GBS 運動神經較感覺神經受累多見,其中以腓總神經和脛神經異常多見,與臨床癥狀下肢癥狀重于上肢相符。,脫髓鞘嚴重時,由于多數纖維受累導致F 波潛伏期延長, F 波出現率降低常提示運動神經元興奮性下降、前角細胞和運動軸索病變,如果F 波潛伏期明顯延長或波形消失,而遠端NCV 正常, 則提示病變在近端，補充MCV 的不足。 F 波的異常可早于MCV ,甚至臨床癥狀尚不典型時即有電生理的改變,故F 波對GBS 的早期診斷有重要價值。,EMG 異常表現以出現纖顫波或正銳波為主，MUP 時限、電壓增大者較少。脫髓鞘損傷EMG一般正常。 后期電生理恢復滯后于臨床癥狀的恢復,特別是合并有軸索損傷者。,運動神經元病(MND),運動神經元病是一種主要侵犯大腦皮質錐體細胞、下部腦干和脊髓前角運動神經細胞的神經系統(tǒng)變性疾病。 本病初始及好發(fā)部位為頸膨大,向上可延至高頸髓及延髓,向下可累及胸髓及腰骶髓。 肌電圖檢查可以確診下運動神經元的病變,為臨床診斷提供有力依據。,運動神經元病患者胸鎖乳突肌 肌電圖特征,MND組中, EMG異常率最高的為上下肢肌,其次為SCM、下胸段脊旁肌; 這與本病發(fā)展特點有關。在ALS發(fā)病過程中,一般上肢癥狀出現最早.最重,其次為下肢.延髓.胸部。,MND組SCM肌電圖異常率(60. 3% ) ; 確診級MND患者SCM肌電圖的異常率(77. 4% ) ; 肢體肌肉的肌電圖異常率(93.2%、84. 4% ) ; SCM肌電圖異常以