ICD-10-CMPCS病歷書寫相關(guān)注意事項及案例討論-臺中榮民總醫(yī)院.ppt

整型外科 ICD-10-CM/PCS教育訓練,病歷組 103/07/04,2,ICD-9-CM不能續(xù)用及面臨的問題,導入至今，醫(yī)療科技已有重大改變及進步，無法正確反映當今醫(yī)療技術(shù)和特材之差異，導致醫(yī)療服務(wù)得不到適當?shù)慕o付。 編碼結(jié)構(gòu)受到限制，無法因應(yīng)新增需求擴編。 無法與國際接軌，因各國大多已採用以ICD-10-CM為基礎(chǔ)發(fā)展臨床疾病分類。,ICD-10-CM/PCS於臺中榮總之推展現(xiàn)況,101年計畫案試行編碼 骨科部、泌尿外科、心臟內(nèi)科、腸胃內(nèi)科、免疫風濕科 102年計畫案試行編碼 胸腔內(nèi)科、胸腔外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、新陳代謝科 103年健保特約醫(yī)院ICD-10-CM/PCS編碼實作獎勵方案 50%出院病人以雙軌申報 院內(nèi)常見診斷以I-9為基礎(chǔ)進行1-10資訊化,ICD-9-CM與ICD-10-CM之差異,5,ICD-10-CM/PCS,診斷代碼數(shù) 處置代碼數(shù),ICD-9-CM 13,677,ICD-10-CM 70,000,ICD-9-CM 3,768,ICD-10-PCS 71,924,5倍,19倍,Category 類別,Etiology, anatomic site, severity 病因，解剖部位，嚴重度,Extension擴充碼,第一個字元為英文字,ICD-10-CM代碼結(jié)構(gòu)(診斷),Ulcer,ICD-10-PCS代碼結(jié)構(gòu)(處置),代碼由七碼構(gòu)成,Root Operation在工具書都有明確的定義 整外常見手術(shù)方式,Amputation,11,Amputation-Qualifier 1/3,12,Amputation-Qualifier 2/3,13,Amputation-Qualifier 3/3,14,AK&BK amputation後有案例討論,15,ICD-10-CM/PCS 病歷書寫注意事項及案例討論,ICD-9-CM,ICD-10-CM,Finger區(qū)分 Metacarpophalangeal / Transphalangeal Complete / Partial,參考資料:,Finger如何區(qū)分? Metacarpophalangeal / Transphalangeal,Transphalangeal,Metacarpophalangeal,醫(yī)師回答：Metacarpophalangeal joints以下的指骨編碼在Metacarpophalangeal,Amputation如何區(qū)分Complete / Partial,請問Nearly total amputation屬於？ S68.616 Complete traumatic transphalangeal amputation of right little finger S68.626 Partial traumatic transphalangeal amputation of right little finger 醫(yī)師回答:Nearly total還有組織連接應(yīng)屬於partial,部分與完全截肢,是以外傷處是否有軟組織相連？ 醫(yī)師回答:是,Amputation如何區(qū)分Complete / Partial,Above-knee amputation,The femur was divided with an electric saw at the level about 10 cm from the upper border of the patella. 疾病分類人員無法判斷Qualifier的選??！,Below-knee amputation,Make two circular incision below the knee joint 10cm. 疾病分類人員無法判斷Qualifier的選?。?AK/Above-knee High ：proximal femur Mid ：shaft femur Low：distal femur,BK/Below-Knee High ：proximal tibia/fibula Mid ：shaft tibia/fibula Low：distal tibia/fibula,建議BK/AK是否可比照以下書寫方式？,醫(yī)師回答: A-K通常在Low B-K通常在High,手術(shù)建議書寫方式： Rt AK amputation ，distal femur 0Y6C0Z3 Rt BK amputation ，proximal tibia/fibula 0Y6H0Z1 High：The portion of the tib/fib closest to the knee,Debridement,手術(shù)紀錄應(yīng)載明清創(chuàng)之深度及部位如： skin、muscle、subcutaneous tissue and fascia、tendon、nerve、bursa and ligament、joint,Deep的深度無法從procedure得知？,若醫(yī)師沒有書寫清楚可暫時由診斷來判定： Burn傷口通常是在skin Pressure sore可能在bone或皮下 骨髓炎通常會清到bone,TRAM Flap Reconstruction,前右側(cè)乳房全切除患者，入院移轉(zhuǎn)右側(cè)橫向腹直肌做為乳房重 建術(shù)TRAM Flap ( Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap) reconstruction 由關(guān)鍵字TRAM (transverse rectus abdominis myocutaneous) flap reconstruction索引,25,0KXK0Z6,TRAM flap區(qū)分為Free 或Pedicled，手術(shù)方式請幫忙書寫為 TRAM free flap TRAM pedicle flap,醫(yī)師回答:本院大部分做的都是TRAM pedicle flap,STSG,手術(shù)過程沒有提及有作STSG，是否有作？,若有作STSG 、FTSG、Free flap，Skin graft 的取皮部位請載明donor site！,醫(yī)師回答：此為醫(yī)令帶入的關(guān)係並非有作！,Revision of scar contracture STSG,1.Revision of scar ： Excsion有切skin Release 沒切skin 2.此案例的STSG取皮處?,醫(yī)師回答：1.Revision通常有Excsion skin 2.STSG通常dornor site一般都在大腿同側(cè),Rotation and advancement flap Transfer,002022111I,Advancement flap是否都為skin flap （轉(zhuǎn)移皮瓣的最深層組織在skin）?,醫(yī)師回答： Face大部分為skin 其他部位請參考procedure內(nèi)容,Advancement flap 深度是否在Skin?,1. Advancement flap 深度在Subcutaneous Tissue and Fascia? 2.若起點為Subcutaneous Tissue and Fascia，第七碼要選擇被轉(zhuǎn)移的組織層是？,Q1.請問Local flap深度在Skin or Subcutaneous Tissue and Fascia? TransferSkin TransferSubcutaneous Tissue and Fascia,Q2.請問Distant flap深度在Skin or Subcutaneous Tissue and Fascia?,醫(yī)師回答:Local flap大部分TransferSubcutan