心臟驟停后目標(biāo)溫度管理專(zhuān)家共識(shí).ppt

心臟驟停后目標(biāo)溫度管理專(zhuān)家共識(shí),院外心跳驟?；謴?fù)自主循環(huán)后主要死因,SOS-KANTO study group. Lancet.2007; 367:920926,心臟驟停 (cardiac arrest, CA)是全世界成人死亡的主要原因之一,每年罹患數(shù)百萬(wàn)人。及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇 (cardio pulmonary resuscitation, CPR) 是其唯一救治措施,但救治成功率低,出院存活率 7%,神經(jīng)系統(tǒng)損傷是其主要致死和致殘?jiān)颉?“治療性低溫” (therapeutic hypothermia), 國(guó)內(nèi)習(xí)慣稱(chēng)為“亞低溫”(mild hypotherima)是為了減輕患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷而進(jìn)行誘導(dǎo)的輕中度低溫 (3234C),是心臟驟停 (cardiac arrest, CA) 患者經(jīng)過(guò)CPR恢復(fù)自主循環(huán) (return of spontaneous circulation, ROSC)后進(jìn)一步腦復(fù)蘇治療的最重要環(huán)節(jié),也是目前唯一被臨床證實(shí)能夠改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后和神經(jīng)功能恢復(fù)的方法。,目標(biāo)溫度管理的歷史和現(xiàn)狀,目標(biāo)溫度管理的歷史和現(xiàn)狀,20世紀(jì) 50年代,20世紀(jì) 80年代,2010年,2015年,Holzer在報(bào)道一例 ROSC后仍昏迷患者進(jìn)行 的低溫治療中首次提出了目標(biāo)溫度管理(TTM) 概念,Williams等首次報(bào)道了患者 因接受低溫治療獲得較好的預(yù)后,大量動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)輕中度低溫（32-34C)治療 也可以改善神經(jīng)功能預(yù)后,且不良反應(yīng)較深度低溫明顯減少,2015年心肺復(fù)蘇和心血管急救 指南和協(xié)同指南建議:ROSC后仍 昏迷患者進(jìn)行 TTM,目標(biāo)溫度控制 在 3236C之間的一個(gè)恒定值,目標(biāo)溫度管理(targeted temperature management, TTM) CA后 TTM就是應(yīng)用物理方法把體溫快速降到既定目標(biāo)水平,并維持在恒定溫度一段時(shí)間后緩慢恢復(fù)至基礎(chǔ)體溫,并且避免體溫反彈的過(guò)程。,推薦意見(jiàn) 1:ROSC后仍昏迷患者進(jìn)行 TTM,目標(biāo)溫 度控制在 3236C之間的一個(gè)恒定值。,低溫腦和全身保護(hù)機(jī)制,Contents 1,Contents 2,抑制免疫反應(yīng)和炎癥,推薦意見(jiàn) 2:,TTM時(shí)低溫腦和全身性保護(hù)的可能機(jī)制包括降低腦代謝、保護(hù)血腦屏障、減輕腦水腫、降低腦熱稽留、改善腦對(duì)缺氧的耐受性、減輕氧化應(yīng)激、抑制免疫反應(yīng)和炎癥、抗凝效應(yīng)等多方面。,CA后TTM的適應(yīng)人群,推薦意見(jiàn) 3:,無(wú)論是否為心源性 CA (包括初始心律為可除顫心律或不可除顫心律的院外 CA以及院內(nèi) CA), 成人患者ROSC后仍然昏迷 (對(duì)于指令無(wú)反應(yīng)者),盡早開(kāi) 始 TTM。,TTM沒(méi)有絕對(duì)禁忌證。嚴(yán)重的感染以及感染性休克、難以控制的出血、頑固性休克是 TTM的相對(duì)禁忌證。,推薦意見(jiàn) 4:,相對(duì)禁忌癥：,TTM的實(shí)施方法,冰帽、冰毯、腋下腹股溝放置冰袋、溫水或酒精擦拭身體及風(fēng)扇等不能等同于的降溫方法，但可以作為快速降溫的輔助手段，Arctic Sun溫度管理系統(tǒng)更為合適，由覆蓋患者部分體表的能量傳遞墊和水循環(huán)溫度控制系統(tǒng)兩部分組成。,Arctic Sun,自動(dòng)溫度控制系統(tǒng)，低溫誘導(dǎo)和升溫快速、簡(jiǎn)便 粘附性好，熱傳導(dǎo)性能好 覆蓋40%體表 每小時(shí)降溫1.2 監(jiān)測(cè)膀胱溫度,血管內(nèi)降溫,血管內(nèi)降溫系統(tǒng)是通過(guò)血管內(nèi)熱交換裝置和體外的冷卻泵完成,其工作原理是將生理鹽水在體外 的機(jī)器中冷卻,然后由一個(gè)動(dòng)力泵把冷卻的生理鹽水注入 下腔或上腔靜脈內(nèi)的封閉式熱交換導(dǎo)管中,此種封閉式熱 交換導(dǎo)管有三個(gè)球囊,經(jīng)過(guò)溫度控制的鹽水在位于深靜脈 的球囊導(dǎo)管中密閉式循環(huán),以達(dá)到溫度控制的目的。,血管內(nèi)降溫,自動(dòng)溫度控制系統(tǒng)可以迅速、精確的降低體溫及復(fù)溫 NS循環(huán)是通過(guò)一個(gè)有紋理的表面帶氣囊的導(dǎo)管置入腔靜脈 直接接觸導(dǎo)管冷卻靜脈血 在2-3小時(shí)內(nèi)可達(dá)到目標(biāo)溫度 通過(guò)導(dǎo)尿管內(nèi)置探針探測(cè)溫度,的實(shí)施方法的爭(zhēng)議,兩者達(dá)到目標(biāo)溫度的速度，出院存活率和神經(jīng)功能恢復(fù)兩者之間均無(wú)顯著差異。,體表和血管內(nèi)降溫的比較,推薦意見(jiàn) 5.1:,TTM的根本是溫度控制,國(guó)內(nèi)外常 應(yīng)用于 TTM有體表降溫和血管內(nèi)低溫溫度管理系統(tǒng)。TTM 的體表降溫方法,如 Arctic Sun降溫的效果理想,可快速達(dá) 到和維持恒定的目標(biāo)溫度,緩慢復(fù)溫。 。,TTM的開(kāi)始時(shí)間,年加拿大 指南建議最好后之內(nèi)開(kāi)始，雖然超出也是有益的，但延誤時(shí)間越長(zhǎng)獲益就越少 院前是否開(kāi)始亞低溫？有爭(zhēng)議,快速輸液使右房壓增加，降低了冠脈灌注壓，且可以導(dǎo)致肺水腫,心臟溫度低使得對(duì)除顫反應(yīng)性差，這一點(diǎn)有爭(zhēng)議,推薦意見(jiàn) 5.2:,TTM開(kāi)始越早越好;但對(duì)于院外 CA 患者 ROSC后不推薦常規(guī)即刻輸冷鹽水低溫治療;其他的 低溫治療策略和復(fù)蘇中低溫治療在院外 CPR時(shí)的應(yīng)用目前 研究尚不充分,證據(jù)不多,有待進(jìn)一步研究證實(shí)。 。,目標(biāo)溫度,首選,推薦意見(jiàn) 5.3 對(duì)于 CA后進(jìn)行的 TTM,核心溫度應(yīng)控制在 3236C之間一個(gè)恒定的目標(biāo)溫度。,目標(biāo)溫度的持續(xù)時(shí)間及復(fù)溫,推薦意見(jiàn) 5.4:目標(biāo)溫度的持續(xù)時(shí)間應(yīng)至少 24h。 推薦意見(jiàn) 5.5:復(fù)溫速度應(yīng)該控制在每小時(shí) 0.25 0.5C, 復(fù)溫以后也應(yīng)該把核心體溫控制在 37.5C 以下, 至少維持到復(fù)蘇后 72h。,TTM分期及注意事項(xiàng),推薦意見(jiàn) 5.6:關(guān)注 TTM誘導(dǎo)期、維持期、復(fù)溫期各時(shí)間段目標(biāo)控制管理的方法,可能出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)等。,并發(fā)癥及處理,寒顫： 處理：鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥，鎂，肌松藥，皮膚保暖 高血糖： 低溫降低胰島素敏感性及胰島素的分泌，血糖增高，需要強(qiáng)化胰島素治療 復(fù)溫時(shí)注意低血糖發(fā)生 低鉀血癥： 低溫導(dǎo)致細(xì)胞外鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)；導(dǎo)致腎小管功能障礙，分泌鉀增多 凝血功能障礙 藥物清除 感染風(fēng)險(xiǎn)增加,推薦意見(jiàn) 6:,TTM時(shí)可能出現(xiàn)的上述不良反應(yīng)和并 發(fā)癥均是可控的;在進(jìn)行 TTM時(shí)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和 積極的對(duì)癥處理,盡可能避免或減少并發(fā)癥和不良反應(yīng)的 發(fā)生。 。,總結(jié),TTM是目前唯一被臨床證實(shí)能提高 CA-ROSC后昏迷患者的生存率并改善神經(jīng)功能預(yù)后的