體溫的評(píng)估及護(hù)理2019年5月29日馬蓉芳.ppt

,1,體溫的評(píng)估及護(hù)理 2019年5月29日 馬蓉芳,一、正常體溫及生理變化 1.體溫的概念 體溫T：是機(jī)體新陳代謝和骨骼肌運(yùn)動(dòng)過(guò)程中不斷產(chǎn)生熱能的結(jié)果。,2.正常體溫 不同部位體溫的正常值,3.體溫的生理性變化 體溫可隨晝夜、年齡、性別、運(yùn)動(dòng)、用藥等因素而出現(xiàn)生理性波動(dòng)，但其變化范圍很小，一般不超過(guò)0.5l.0。 1. 晝夜變化 2. 年齡差異 3. 性別差異 4. 其他因素,新生兒體溫易受環(huán)境溫度的影響，兒童略高于成人，老年人略低于成人,清晨26時(shí)體溫最低，下午28時(shí)體溫最高,女性月經(jīng)期和妊娠早期，由孕酮影響，體溫可升高；排卵時(shí)最低，與孕激素有關(guān),環(huán)境因素、運(yùn)動(dòng)因素、情緒因素、睡眠因素,二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)埋 （一）體溫過(guò)高（發(fā)熱） 個(gè)體的體溫升高至其正常體溫范圍以上。 1、發(fā)熱程度的判斷(以口腔溫度為例) 低 熱：37.338 中 度 熱：38.139 高 熱：39.041 超 高 熱：41以上,5,2、發(fā)熱過(guò)程,體溫上升期 特 點(diǎn)：產(chǎn)熱大于散熱 臨床表現(xiàn)：畏寒、皮膚蒼 白、 無(wú)汗、寒戰(zhàn) 方式：驟升、漸升 見于：驟升肺炎、瘧疾 漸升傷寒,6,2、發(fā)熱過(guò)程,高熱持續(xù)期 特 點(diǎn)：產(chǎn)熱和散熱趨于平衡 體溫持續(xù)在較高狀態(tài) 持續(xù)時(shí)間：病情和治療效果 臨床表現(xiàn)：顏面潮紅、皮膚灼 熱、口唇干燥、呼吸和心率加快、尿量減少、頭痛頭暈甚至驚厥昏迷,7,2、發(fā)熱過(guò)程,退熱期 特 點(diǎn)：散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)正常 臨床表現(xiàn)：大量出汗、皮膚溫度下降 退熱方式：驟降和漸降,8,3、常見熱型 各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型 常見熱型如下：,9,稽留熱,特點(diǎn)： T 持續(xù)在3940 持續(xù)數(shù)天或數(shù)周 24h波動(dòng)范圍不超過(guò)1 常見病 急性傳染病 如：傷寒 肺炎球菌性肺炎,10,弛張熱,特點(diǎn) ： 高溫在39 以上 24h波動(dòng)范圍超過(guò)1以上 最低T仍高于正常 常見?。?敗血癥 風(fēng)濕熱 化膿性感染,11,間歇熱,特點(diǎn)： 高熱與正常體溫交替有 規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn) 間歇期不穩(wěn)定 常見?。?瘧疾,12,不規(guī)則熱,特點(diǎn)： 發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律 持續(xù)時(shí)間不定 常見?。?流感 腫瘤,13,4.高熱病人的護(hù)理措施 （1）病情觀察 (2）保暖 （3）降低體溫 （4）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 維持水、電解質(zhì)平衡 （5）口腔護(hù)理 （6）皮膚護(hù)理 （7）臥床休息 （8）心理護(hù)理 （9）健康教育,14,應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化流質(zhì)飲食。,（二）、體溫過(guò)低 若體溫低于35以下稱為體溫過(guò)低。 常見于早產(chǎn)兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良及極度衰竭的病人。 臨床表現(xiàn) 皮膚蒼白、四肢冰冷、呼吸減慢、脈搏細(xì)弱、血壓下降，感覺(jué)和反應(yīng)遲鈍、嗜睡、甚至昏迷等,15,體溫過(guò)低的護(hù)理措施 （1）觀察病情：生命體征，加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè) （2）保暖措施：提高室溫2426。C、局部保暖 （3）隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備工作 （4）心理護(hù)理,16,三、體溫的測(cè)量方法 1、體溫計(jì)的種類： 1. 玻璃體溫計(jì) 2. 電子體溫計(jì) 3.感應(yīng)膠片 4.紅外線測(cè)溫儀,2、體溫計(jì)的清潔與消毒 1常用的消毒液 1%過(guò)氧乙酸、70%酒精、1%消毒靈、20%碘伏 2.清潔與消毒 為了防止交叉感染，用后的體溫計(jì)應(yīng)進(jìn)行消毒處理。,（1）口表、腋表消毒法：用后消毒液浸泡，30min后清水沖凈，放入另一消毒液浸泡30min后取出，用冷開水沖洗，拭干后用手或離心機(jī)將汞柱甩至35以下，放清潔盒內(nèi)備用。切忌用40以上的熱水浸泡、沖洗體溫計(jì)，防止汞過(guò)度膨脹，引起爆裂。 （2）肛表消毒法：使用后先用消毒紗布擦凈，再按上述方法單獨(dú)進(jìn)行消毒。,3、體溫計(jì)的檢測(cè)法,a.為保證測(cè)量準(zhǔn)確，使用中的體溫計(jì)(包括新使用的體溫計(jì))應(yīng)定期進(jìn)行準(zhǔn)確性檢測(cè)。 b.檢測(cè)時(shí)，先將全部體溫計(jì)的水銀柱甩至35以下，再同時(shí)放入已測(cè)好的40以下的水中，3min后取出檢視。如誤差在0.2以上或玻璃柱出現(xiàn)裂隙或水銀柱自行下降，則不能再使用。,體溫測(cè)量方法,【準(zhǔn)備】 1.、護(hù)士準(zhǔn)備 2.、病人準(zhǔn)備 了解測(cè)量體溫的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。測(cè)量前2030min無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、洗澡、灌腸等影響體溫的因素。 3、 環(huán)境準(zhǔn)備 必要時(shí)拉上窗簾或用屏風(fēng)遮擋。 4、用物準(zhǔn)備,表5-2 體溫測(cè)量技術(shù) 操 作 步 驟 操 作 說(shuō) 明 準(zhǔn)備用物 測(cè)量前準(zhǔn)備用物，清點(diǎn)體溫計(jì)，水銀柱甩至35以下 核對(duì)解釋 核對(duì)病人床號(hào)、姓名；解釋目的、配合方法及注意 事項(xiàng)，取得病人合作，根據(jù)病情選擇合適的測(cè)量方法 選擇體位 口溫、腋溫取舒適體位；肛溫取側(cè)臥位、俯臥位或屈 膝仰臥位 口溫測(cè)量法 放置口表 將口表水銀端斜放于舌下熱窩處（舌系帶兩側(cè)的舌下 熱窩）,此處靠近舌動(dòng)脈， 是口腔中溫度最高的部位 正確測(cè)量 囑病人閉唇含住口表，勿用牙咬體溫計(jì)，用鼻呼吸 測(cè)量3min，獲得準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果 檢測(cè)記錄 擦凈體溫計(jì)，正確讀數(shù) 告知測(cè)量結(jié)果，感謝病人合作 將測(cè)量結(jié)果繪制在體溫單上 為病人整理衣被，協(xié)助病人取舒適體位 將體溫計(jì)浸泡于盛有消毒液的容器中,操 作 步 驟 操 作 說(shuō) 明 腋溫測(cè)量法 放置腋表 擦干汗液，將腋表水銀端放于腋窩處 正確測(cè)量 指導(dǎo)病人夾緊體溫計(jì)，緊貼皮膚，屈臂過(guò)胸 測(cè)量l0min，獲得準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果 檢測(cè)記錄 同口溫測(cè)量法 整理消毒 同口溫測(cè)量法 肛溫測(cè)量法 放置肛表 病人取側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，露出臀部 正確測(cè)量 用20%肥皂液或油劑潤(rùn)滑肛表水銀端，輕輕插 入肛門34cm。嬰兒只需將貯汞槽輕插入肛 門即可，護(hù)士注意固定肛表 測(cè)量3min， 獲得準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果 檢測(cè)記錄 為病人擦凈肛門，其余同口溫測(cè)量法 整理消毒 先用消毒液紗布擦凈，其余同口溫測(cè)量法,表5-2 體溫測(cè)量技術(shù)法（續(xù)）,【注意事項(xiàng)】 1. 測(cè)量體溫前，并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35以下。甩體溫計(jì)時(shí)要用腕力，還要遠(yuǎn)離其他物品；消毒時(shí)不可用超過(guò)40 的熱水。 2. 精神異常、昏迷、嬰幼兒、口腔疾患、口鼻手術(shù)或呼吸困難及不能合作者，不宜測(cè)口溫; 進(jìn)食或面頰部冷、熱敷后，應(yīng)間隔30min后測(cè)量。 3. 腋下出汗較多，腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥者，肩關(guān)節(jié)受傷或極度消瘦夾不緊體溫計(jì)者不宜測(cè)腋溫。,【注意事項(xiàng)】 4. 腹瀉、直腸或肛門手術(shù)者禁忌測(cè)肛溫；心肌梗死病人不宜測(cè)肛溫，以免刺激肛門引起迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩；坐浴或灌腸