哮喘年制.ppt

1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥 2.掌握本病急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期的防治方法 3.熟悉本病的病因及發(fā)病機(jī)理,目的和要求,講授主要內(nèi)容,概述 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療,流行病學(xué),全球約有1.6億患者；各國患病率1%18%不等。歐美發(fā)達(dá)國家7%8%。發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家，城市高于農(nóng)村，男女比例基本相等，40%有家族史。一般兒童成人，超過50于12歲前發(fā)病。每年死亡人數(shù)約25萬，醫(yī)療負(fù)擔(dān)占全球1。 我國患病率1%4%，西藏最低，華南最高，兒童約4；現(xiàn)病患者約2千萬。,概 述,由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納,貝多芬 1770-1827,鄧麗君（1953年1月29日1995年5月8日），生于臺灣省云林縣褒忠鄉(xiāng)田洋村，祖籍為河北邯鄲大名縣鄧臺村。,柯受良 1953年 出生于浙江寧波，1956年僅3歲的柯受良隨父母到臺灣。14歲時(shí)，他愛上摩托車，以駕車游玩為樂趣。16歲時(shí)，他成為一名電影特技演員，從此開始了他的飛人生涯 2003年12月9日凌晨4時(shí)被送入醫(yī)院延至早上8時(shí)，宣告不治，經(jīng)醫(yī)生診斷，死因是哮喘病發(fā)作，未能及時(shí)醫(yī)治所致。,定 義,是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組份（cellular elements）參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,病 因,受遺傳因素和環(huán)境因素雙重影響。 1、遺傳：多基因遺傳；遺傳度約70%80%，約2/3的患者有家族史。 2、環(huán)境因素激發(fā)因素。,特異性和非特異性吸入物：如塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、 昆蟲蛋白（蟑螂）、 SO2、化學(xué)性氣味等。 感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等 食物如魚、蝦、蟹、蛋、牛奶 藥物：主要有解熱鎮(zhèn)痛藥（如阿司匹林）、受體阻滯劑（如心得安）、含碘造影劑。,環(huán)境因素,其 他,運(yùn)動：運(yùn)動性哮喘 胃食管反流： 鼻及鼻竇病變： 心理因素： 妊娠： 氣候,主要發(fā)病機(jī)制,變態(tài)反應(yīng) 氣道慢性炎癥 神經(jīng)機(jī)制 氣道高反應(yīng)性,免疫學(xué)機(jī)制,一、變態(tài)反應(yīng),速發(fā)型哮喘反應(yīng) （IAR: immediate asthmatic reaction） 遲發(fā)型哮喘反應(yīng) （LAR: late asthmatic reaction ） 雙相型哮喘反應(yīng) （DAR: diphase asthmatic reaction ）,速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR）,在吸入變應(yīng)原的同時(shí)立即發(fā)生反應(yīng)，1530分鐘達(dá)高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常。介導(dǎo)IAR的主要細(xì)胞是肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞。 變應(yīng)原機(jī)體APC攝取傳遞信息T細(xì)胞Th2分化 Th2型細(xì)胞因子分泌介導(dǎo)B細(xì)胞合成特異性IgE與效應(yīng)細(xì)胞表面的IgE受體結(jié)合,速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR）,變應(yīng)原再次進(jìn)入機(jī)體Ag-FcR1-IgE效應(yīng)細(xì)胞合成并釋放炎癥介質(zhì)（組胺）平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增加、炎性細(xì)胞浸潤 介質(zhì),遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR）,約6小時(shí)左右開始，持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù) 天，臨床癥狀重，肺功能損害嚴(yán)重。 機(jī)制： 變應(yīng)原機(jī)體特異性IgE sIgE與FcR2結(jié)合產(chǎn)生介質(zhì)（白三烯） 慢性持續(xù)性炎癥反應(yīng),雙相型哮喘反應(yīng)（DAR）,IAR+LAR,二、氣道慢性炎癥,炎癥細(xì)胞 炎癥介質(zhì) 細(xì)胞因子 炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子間的相互作用,1、炎癥細(xì)胞（包括一些結(jié)構(gòu)細(xì)胞）,嗜堿性粒細(xì)胞/肥大細(xì)胞 嗜酸性粒細(xì)胞 T細(xì)胞（Th1/Th2; Treg/Th17） 中性粒細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 上皮細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞,2、炎癥介質(zhì),快速釋放性介質(zhì)：組胺、嗜酸性粒細(xì)胞 趨化因子（ECF-A）、中性粒細(xì)胞趨化因子（NCF-A） 繼發(fā)產(chǎn)生性（緩慢釋放性）介質(zhì)： LTs（白三烯）、 PGs（前列腺素）、PAF（血小板活化因子）、TX（血栓素）、嗜酸性粒細(xì)胞胞漿蛋白,3、細(xì)胞因子,內(nèi)皮素1（ET-1） 生長因子：TGF- 、bFGF 粘附分子（adhesion molecules, AMs） 白細(xì)胞介素：IL- 4,5,12,13 ,炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子間的相互作用,三、神經(jīng)機(jī)制,膽堿能神經(jīng)：M1、M3功能亢進(jìn)，M2功能低下。 腎上腺素能神經(jīng)：腎上腺素能神經(jīng)受體尤其是2受體功能低下。受體功能增強(qiáng)。 NANC（非腎上腺素能非膽堿能）神經(jīng)： 舒張介質(zhì)(如NO)減少，收縮介質(zhì)（如P物質(zhì)）增加 P物質(zhì)受體功能增強(qiáng)、VIP（血管活性肽）受體功能不足,氣道高反應(yīng)性 （airway hyperresponsiveness, AHR）,概念：氣道對各種刺激出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)。氣道炎癥是AHR的重要基礎(chǔ)。 AHR為哮喘患者的共同病理生理特征，但AHR并非都是哮喘。 有家族傾向，受遺傳因素的影響。 長期吸煙、病毒感染、COPD、吸入臭氧等。,粘液分泌過多,嗜酸性細(xì)胞,肥大細(xì)胞,抗原,Th2 細(xì)胞,血管擴(kuò)張 新血管形成,血漿滲出 水腫形成,中性粒細(xì)胞,粘 液 栓,巨噬細(xì)胞/ 樹突狀細(xì)胞,平滑肌收縮 肥大 / 增生,膽堿能反射,上皮脫落,上皮纖維化,感覺神經(jīng)激活,神經(jīng)激活,哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn),病 理,大體：支氣管壁增厚、粘膜腫脹充血、粘液栓形成。 鏡下： （1）氣道上皮下肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤。 （2）粘膜下組織水腫、纖毛上皮剝離，杯狀細(xì)胞增殖，分泌物增多。 （3）晚期：平滑肌增厚，上皮下纖維化，致氣道重構(gòu)。,哮喘病人,正常人,氣道炎癥,充血 腫脹 狹窄,支氣管肺組織HE染色,臨床表現(xiàn),癥狀： 反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽 常在夜間和/或清晨發(fā)作或加劇 多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,體 征,發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 在輕度（包括CVA）或非常嚴(yán)重的哮喘，哮鳴音可無。 嚴(yán)重發(fā)作者可有心率增快、奇脈、矛盾呼吸運(yùn)動、發(fā)紺。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī) 一般無明顯變化 合并細(xì)菌感染時(shí)可有中性粒細(xì)胞增高 過敏反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)嗜酸粒細(xì)胞增多,實(shí)驗(yàn)室檢查,痰液檢查： 涂片可見較多嗜酸性粒細(xì)胞、尖棱結(jié)晶、粘液栓、透明哮喘珠； ECP ,實(shí)驗(yàn)室檢查,肺功能測定： 阻塞性通氣功能：發(fā)作時(shí) 呼氣流速指標(biāo)下降：FEV1、FEV1/FVC%、PEF。 殘氣增加,肺功能,舒張?jiān)囼?yàn)陽性：FEV1增加12%，且絕對增加值200ml；PEF增加60L/min或20%。 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性：FEV1或PEF下降20%。 日內(nèi)PEF變異率20%。,實(shí)驗(yàn)室檢查,胸部X線 緩解期無明顯異常 發(fā)作期呈過度充氣狀態(tài),實(shí)驗(yàn)室檢查,血?dú)夥治觯?低氧血癥 PaCO2增高或降低 酸堿平衡失調(diào) 電解質(zhì)紊亂,實(shí)驗(yàn)室檢查,特異性變應(yīng)原檢測 體外實(shí)驗(yàn)： sIgE檢測 體內(nèi)實(shí)驗(yàn) 激發(fā)試驗(yàn) 皮試：SPT,診斷標(biāo)準(zhǔn),1、反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。 2、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。 5、臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性：,診斷標(biāo)準(zhǔn) (續(xù)),（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)陽性。 （2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。 （3）最大呼氣流量（PEF）日變異率或晝夜變異率20%。 符合1-4或4、5兩項(xiàng)者，可以診斷。,1、支氣管哮喘與左心功能不全性呼吸困難（“心原性哮喘”）,鑒別診斷,鑒別診斷,2、喘息型慢性支氣管炎：實(shí)質(zhì)是慢支合并哮喘。 3、上氣道阻塞：肺癌等 4、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤 5、COPD,分期,急性發(fā)作期 Exacerbation：是指喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人隆Ｆ涑潭容p重不一，病情加重可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。體檢時(shí)多可在雙肺聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音并伴呼氣相延長，肺功能測定呈阻塞性通氣功能障礙。,慢性持續(xù)期 Persistent：是指在相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和/或不同程度地出現(xiàn)癥狀。 緩解期Catabasis：系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療，癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。,病情評價(jià),未治療前病情嚴(yán)重程度的分級,未治療前病情嚴(yán)重程度的分級,哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級,并發(fā)癥,1、氣胸、縱隔氣腫 2、肺不張 3、慢支、肺氣腫、肺心病 4、支氣管擴(kuò)張癥 5、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化,治 療,治 療 目 標(biāo),有效控制哮喘癥狀至最輕，乃至無任何癥狀，包括夜間無癥狀。 防止哮喘加重，使哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少，甚至不發(fā)作。 避免所用藥物的不良反應(yīng)。 保持正常活動的能力。 盡可能使肺功能維持在接近正常水平。 防止不可逆氣流受限。 防止哮喘死亡，降低病死率。,哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn),1最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀 2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少 3無需因哮喘而急診 4最少（或最好不）按需使用2受體激動劑 5沒有活動(包括運(yùn)動)限制 6PEF晝夜變異率20 7PEF正常或接近正常 8最少或沒有藥物不良反應(yīng),治療原則,脫離變應(yīng)原 藥物治療,非急性發(fā)作期哮喘患者的階梯式治療 Treatment Steps for Achieving Control,哮喘急性發(fā)作期治療方案,哮喘輕中度急性發(fā)作的治療,按需吸入2受體激動劑：在發(fā)作的第1小時(shí)內(nèi)，每1520分鐘吸入1次。 氨茶堿：口服或以0.60.8mg/kg/h，靜滴；維持血藥濃度 6-15mg/L。 抗膽堿藥：溴化異丙托平吸入，與2受體激動劑聯(lián)合有協(xié)同作用。 皮質(zhì)激素：潑尼松30mg/d，分23次口服。 氧療,哮喘重度或危重發(fā)作的治療,規(guī)則吸入或持續(xù)霧化SABA； 靜脈滴注氨茶堿； 規(guī)則吸入或持續(xù)霧化抗膽堿藥，最好與SABA聯(lián)合應(yīng)用； 靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素； 氧療或輔助機(jī)械通氣； 補(bǔ)液 糾正電解質(zhì)紊亂 維持酸堿平衡 抗感染 預(yù)防并及時(shí)處理并發(fā)癥,常用藥物及其進(jìn)展,糖皮質(zhì)激素 2受體興奮劑 茶堿類 抗膽堿藥物 非皮質(zhì)激素類抗炎藥 抗組織胺藥 其他,糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制,抗炎作用 抑制循環(huán)中炎癥細(xì)胞到氣道炎癥部位的聚集 抑制炎癥細(xì)胞和氣道固有細(xì)胞的增殖、激活 阻斷炎癥細(xì)胞間的協(xié)同作用，即切斷細(xì)胞因子及其形成的網(wǎng)絡(luò) 抗過敏作用 能使血淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，尤其是T淋巴細(xì)胞,糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制,抑制T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生B淋巴細(xì)胞刺激因子，使IgE形成減少。 可降低氣道巨噬細(xì)胞數(shù)量，上調(diào)氣道平滑肌受體功能，提高受體激動劑的作用。 減低LAR及BHR,糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥,1、全身應(yīng)用的指征 哮喘重癥發(fā)作； 慢性頑固性哮喘發(fā)作伴夜間加重，PEF值低于預(yù)計(jì)值60%； 哮喘急性發(fā)作足量支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用后未能終止時(shí)； 急性發(fā)作誘發(fā)呼吸衰竭； 合并急性呼吸道感染； 長期應(yīng)用皮質(zhì)激素已呈依賴者。,糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥,2、吸入應(yīng)用的指征 全身應(yīng)用后病情穩(wěn)定，可逐漸減量并過度到吸入療法； 成人輕度、中度發(fā)作，尤其夜間加重超過1月以上時(shí)； 青春發(fā)育期前及兒童哮喘，應(yīng)及早應(yīng)用，以期進(jìn)入青春期后終止發(fā)作； 哮喘合并妊娠、糖尿病、高血壓、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松癥等。,皮質(zhì)激素的副作用,全身應(yīng)用 腎上腺皮質(zhì)功能減退、水鈉潴留、高血壓、糖尿病、消化道潰瘍甚至穿孔、骨質(zhì)疏松甚至病理性骨折、生長抑制、免疫功能受損、易感染等。 吸入應(yīng)用 口腔潰瘍、聲音嘶啞,常用皮質(zhì)激素,吸入 氣霧劑 干粉吸入劑 溶液 口服 一般使用半衰期較短者，如潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍等。 靜脈 琥珀酸氫化可的松、甲基潑尼松龍等。,常用吸入激素劑量及換算關(guān)系,茶堿類藥物的藥理作用,抑制磷酸二酯酶，提高細(xì)胞內(nèi)cAMP和cGMP水平； 拮抗腺苷受體 增加兒茶酚胺分泌 抑制炎癥介質(zhì) 對離子通道的作用：抑制鈣內(nèi)流 誘導(dǎo)B細(xì)胞凋亡等免疫調(diào)節(jié)作用； 抑制LAR； 其他：增加隔肌張力，減輕膈肌及其他呼吸肌的疲勞等。,臨床藥理作用,舒張支氣管平滑肌 興奮呼吸中樞和呼吸肌 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈 低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用,茶堿的臨床應(yīng)用指征,哮喘急性發(fā)作 慢性反復(fù)發(fā)作性哮喘 茶堿可用于慢性癥狀性哮喘的治療，特別是有以下3個(gè)指征之一者：（1）對于使用吸入皮質(zhì)類固醇有困難者，如學(xué)齡前兒童；（2）患者更愿接受口服治療者；（3）常規(guī)皮質(zhì)類固醇吸入不能控制癥狀而需附加用藥者。,常用茶堿,口服 氨茶堿 控/緩釋型茶堿 靜脈 安全、有效血藥濃度6-15mg/L 多索茶堿 雙羥丙茶堿（喘定）,2受體激動劑的作用,2激動劑可舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除功能，降低血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放。,2受體激動劑的分類,近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2受體激動劑治療哮喘,2受體激動劑的應(yīng)用,吸入 短效：Salbutamol, Terbutalin 用于治療輕度哮喘急性發(fā)作，或預(yù)防運(yùn)動性哮喘 有氣霧劑、干粉劑、溶液三種。 長效：Salmeterol, Formoterol 適用于防治夜間和清晨哮喘發(fā)作和加劇者 口服 注射,抗膽堿藥的作用,可阻斷迷走神經(jīng)節(jié)后傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。 可防治吸入刺激物引起的反射性支氣管收縮。 其擴(kuò)張支氣管的作用較2激動劑弱，起效也較緩慢，但不良反應(yīng)很少。 可與2激動劑聯(lián)合吸入治療，使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久。,抗膽堿藥的應(yīng)用,某些哮喘患者應(yīng)用較大劑量2激動劑不良反應(yīng)明顯，可換用此類藥物，尤其適用于夜間哮喘及痰多的哮喘患者。,抗膽堿藥物,吸入劑 溴化異丙托品 溴化氧托品 溴化泰烏托品 噻托溴氨 霧化劑 溴化異丙托品 噻托溴氨,其他抗炎藥（一）,色甘酸鈉、尼多酸鈉 是一種非皮質(zhì)激素類抗炎制劑，可抑制IgE誘導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，對其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)也有選擇性抑制作用。 用于預(yù)防哮喘發(fā)作，包括預(yù)防由于運(yùn)動、吸入冷空氣、CO2引起的急性氣道收縮，尤其適用于季節(jié)性哮喘發(fā)作的預(yù)防。,其他抗炎藥（二）,白三烯受體拮抗劑 扎魯司特（安可來）：20mg,bid 孟魯司特（順爾寧）：10mg, qd