嚴重創(chuàng)傷院內緊急救治程序.ppt

1,嚴重創(chuàng)傷院內 緊急救治程序,2,速度是創(chuàng)傷救治的靈魂,黃金小時概念 氣道問題可能短致數分鐘 級脾損傷可能數小時 60%創(chuàng)傷死亡與此階段處理相關,張連陽.多發(fā)傷的致傷機制與緊急救治原則.中華創(chuàng)傷雜志，2009，25（2）：97-99.,3,3個時間概念,院內術前時間 30-60min 手術中時間 90min 復蘇時間 24h,4,改進模式-縮短救治時間,嚴重創(chuàng)傷救治多涉及多部位、多學科 標準模式 由多學科團隊（MDT）全程負責其急診復蘇、緊急手術、重癥監(jiān)護、穩(wěn)定后的確定性手術 縮短院內術前時間的關鍵是組建多學科手術團隊 我國醫(yī)院嚴重創(chuàng)傷救治模式發(fā)展的方向,5,緊急救治程序,急診科 傷情評估,6,院前評分（PHI）,返回,7,損害控制手術適應證,生理指標 復蘇和估計手術時間90min pH10U,損傷機制 高動能軀干鈍性創(chuàng)傷 多發(fā)性軀干穿透傷,損傷性質 大血管伴多臟器損傷 多體腔內致命性大出血,重要臟器損傷 嚴重胸部心臟血管傷 嚴重肝及肝周血管傷 嚴重胰十二指腸傷 骨盆血腫破裂和開放性骨盆骨折,返回,8,主要做法,機關文件 工作手冊 知情同意書 記錄單,手術知情同意書 輸血知情同意書 麻醉知情同意書 病危通知書,急診科 10min 放射科 15min 麻醉科 10min 開始手術 檢驗科 30min完成檢驗 輸血科 30min完成合血,9,10,急診科,二線初定是否進入，停留時間 10min內 設立專用創(chuàng)傷復蘇區(qū),規(guī)范放置急救設備和藥品,11,救治策略,顱腦損傷、面部損傷 CT 頸部損傷 胸部損傷 腹部損傷 生命體征、傷類 四肢損傷 必要時CTA,傷口禁止探查 大血管損傷立即控制 氣管移位 頸部皮下氣腫 喉不完整 擴張的頸靜脈,氣道梗阻 張力性氣胸 開放性氣胸 大量血胸 心臟壓塞 浮動胸壁 急診科緊急剖胸 需開胸心臟按壓者 急性心臟壓塞穿刺無效 心臟穿透傷后 氣管和支氣管損傷,12,CRASH PLAN-避免重大漏診,Cardiac Respiration Abdomen Spinal Head Pelvis Limb Arteries nerve,13,同一地點、同一體位完成多系統(tǒng)檢查,量化實質性臟器損傷，血流動力學穩(wěn)定者應作腹部CT檢查 放射科是危險之地！ 接到通知后做好準備、醫(yī)師到場 必要時與急救部溝通，避免在放射科等待 檢查方法 檢查范圍 進出放射科的時間應控制在18 min內 主動報告結果,填寫嚴重創(chuàng)傷綠色通道記錄單,采用平掃增強大范圍掃描 疑血管損傷原則應行血管重建 保護受傷的脊柱、肢體和骨盆,刀刺傷針對性檢查傷口附近節(jié)段和體腔 火器傷包括范圍更廣 高能量鈍性傷應從頭到骨盆 疑骨關節(jié)、動脈傷者應包括相應肢體,放射影像科-CT檢查,創(chuàng)傷腹部超聲重點評估 (focused abdominal sonography for trauma, FAST),在急診科可常規(guī)應用，或由外科醫(yī)師操作 通常用于明確腹腔內Morison 隱窩、左上腹和盆底的游離液體，可發(fā)現250mL以上的游離液體，不能確定來源和實質性臟器損傷的程度 腹部鈍性傷FAST評估基本代替DPL 除非有明確出血來源、且除外腹部出血，對血流動力學不穩(wěn)定者仍然推薦診斷性腹腔穿刺 FAST陽性不是立即剖腹探查的指征，血流動力學穩(wěn)定的患者應行CT 掃描以確定損傷的嚴重度,15,立即處理標本，30min內電話通知創(chuàng)傷外科醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師 將綠色通道病人列入交班，其他人員在接到同一病人但未蓋綠色通道的印章的化驗單后能按急診處理 凝血象等危急值報告 乙肝等按常規(guī)出報告,檢驗科,16,常備10單位以上O型濃縮紅細胞，5單位以上冰凍血漿，10單位冷沉淀 30min內完成合血，與麻醉醫(yī)師或創(chuàng)傷外科醫(yī)師溝通血型、現有血液制品儲量等情況 配血完成后立即通知手術室，并根據術中要求準備所需血液制品迅速送到手術室 病人脫離危險前保持與臨床醫(yī)師的溝通 HIV等陽性者應立即電話通知并傳真到手術室,輸血科-嚴重創(chuàng)傷院內緊急救治綠色通道患者用血流程,“綠色通道”標本由相關科室派專人立即送到輸血科，填寫送檢時間（具體到分鐘），并和輸血科值班人員共同簽字確認 保證A、B、O血型的RBC有10U庫存；AB血型的RBC有5U庫存 對 “綠色通道”申請單給予優(yōu)先處理，確保在20分鐘內發(fā)血 為確保救治效果，輸血科與保障中心聯系，派專人送血 必要時輸血科主治醫(yī)師以上人員到現場參加和協(xié)助救治 單次取血量紅細胞4個單位、血漿400ml、冷沉淀10個單位、機采血小板1個單位為宜,17,大量輸血方案 （Massive Transfusion Protocol,MTP）,在大出血的急性復蘇搶救過程中，以特定的比例發(fā)送血液成分，糾正貧血，預防凝血功能障礙救治預案 MTP啟動閾值 輸血科工作人員接到通知后，立即派主治醫(yī)師以上人員參與整個MTP過程血液保障的協(xié)調聯系； 輸血科在急診配血完成后配發(fā),18,1.預計總需求RBC10U； 2.存在明顯的出血性休克和進行性出血的證據。,紅細胞懸液4U（第一組分MTP） 備新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板，搭配血液成分 如需要，輸血科發(fā)送4U紅細胞、400ml（2袋）FFP,可考慮加10U冷沉淀（第二組分MTP） 據病情及凝血功能等相關實驗室檢查，發(fā)放4U紅細胞、400ml（2袋）FFP、及時預約1個治療量的血小板(第三組分MTP) 每次發(fā)血的同時向救治小組建議進行做一次凝血功能檢查（血常規(guī)、凝血象和血栓彈力圖）或監(jiān)測并記錄體溫 每輸一個組分需要查123,19,麻醉科手術室,20,重癥醫(yī)學科,21,創(chuàng)傷外科,22,嚴格執(zhí)行規(guī)章,值班制度 請示報告制度 病案書寫及管理 死亡病歷管理,創(chuàng)傷外科值班人員必須堅守崗位 住院總醫(yī)師實行24小時值班制 二線值班不得離院 三線值班應保持通訊24小時暢通 接通知后10分鐘以內到達,重要臟器切除、截肢等手術報告 意外災害、接收批量傷員報告,搶救后6h內完成入院記錄等 “診療計劃”為搶救計劃，精確到“分” 補記內容與記錄單一致 記錄搶救負責人綜合討論意見 手術記錄記錄病情和搶救經過 術后記錄之后書寫轉科記錄,6h內完成“死亡記錄 死亡時間精確到“分” 記錄確定死亡依據、家屬意見 3天內完成“死亡討論” 4天內及時完成網上病案首頁的填寫,23,術前準備,創(chuàng)傷外科二線盡快接手急診二線工作 盡快了解CT檢查結果，可現場閱片 確認急診科抽血配血、凝血象檢測等術前準備 隨病人前往手術室 向三線匯報 積極協(xié)調相關科室參與救治 確認簽署綠色通道知情同意書 無陪伴病人報告醫(yī)教部值班,一般人口學資料 致傷機制 已明確或懷疑的損傷 已給予的處理及效果 生命體征 擬行手術（時間和手術方式） 現在位置,24,手術救治,應由高年資主治醫(yī)師以上人員主刀，5分鐘內到達手術室 手術是嚴重創(chuàng)傷復蘇的組成部分 有血氣胸者應先安置胸腔閉式引流后再氣管插管 對于多發(fā)傷應確定手術順序 術中應全面、有序探查，避免漏診 與麻醉醫(yī)師、ICU醫(yī)師協(xié)商決定是否采取損害控制外科策略 必要時，應及時邀請?？茣\協(xié)助手術 術中必要時應與病人家屬等有關人員溝通救治情況，取得對手術處理的同意并簽字,存在持續(xù)出血的創(chuàng)傷患者必須盡快手術控制出血 胃腸道破裂者盡早控制污染、大量沖洗,25,術后轉ICU復蘇,手術結束前將病人信息轉至ICU 術后30min 內完成有關病歷文書 與ICU醫(yī)師全面交待術中診斷、手術方式、術后外科處理要點和下一步救治方案等 執(zhí)行損害控制外科策略者嚴密觀察盡早確定性手術 協(xié)助ICU完成有關外科情況處理 再次全面檢查，避免遺漏骨折等其他損傷,26,創(chuàng)傷