臨床醫(yī)學(xué)心電圖檢查.ppt

心電圖檢查,江漢大學(xué)附屬醫(yī)院功能科 張 波,臨床心電圖的基本知識(shí),心電圖:用心電圖機(jī)描記下來的,隨時(shí)間而 變化的電位曲線,它是把心臟的電活動(dòng)在體 表的反應(yīng)記錄下來,可以間接的反應(yīng)心臟的 狀況.,心電發(fā)生原理與心電向量概念,（一） 心電發(fā)生原理,電偶學(xué)說 除極時(shí)：電源在前，電穴在后 復(fù)極時(shí)：電穴在前，電源在后 無論除極還是復(fù)極，向量的方向指向電源,心電圖的形成,心臟的電活動(dòng)順序,竇房結(jié)結(jié)間束(房間束)房室結(jié)房室束左、右束支浦肯野氏纖維,（心房除極、復(fù)極）,（心室除極、復(fù)極）,心房除極 心房復(fù)極 心室除極 心室復(fù)極,一個(gè)心動(dòng)周期包括：,心房除極的心電圖波形(P波),心室除極的心電圖波形(QRS波群),心室復(fù)極的心電圖波形(T波),基本心電圖形,心電圖導(dǎo)聯(lián)與導(dǎo)聯(lián)軸 常用的心電圖導(dǎo)聯(lián),1.標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：又稱雙極肢體導(dǎo)聯(lián)，反映兩肢體間的電位差（圖） 導(dǎo)聯(lián) 左上肢接正極 右上肢接負(fù)極 導(dǎo)聯(lián) 左下肢接正極 右上肢接負(fù)極 導(dǎo)聯(lián) 左下肢接正極 左上肢接負(fù)極,單極肢體導(dǎo)聯(lián)：探察身體某一部位的電位變化,單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián) 單極加壓右上肢導(dǎo)聯(lián)(aVR) 單極加壓左上肢導(dǎo)聯(lián)(aVL) 單極加壓左下肢導(dǎo)聯(lián)(aVF),胸導(dǎo)聯(lián) 屬于單極導(dǎo)聯(lián),V1： 探查電極位于胸骨右緣第四肋間 V2：探查電極位于胸骨左緣第四肋間 V3： V2與V4連線的中點(diǎn) V4：探查電極位于胸骨左緣第五肋間與鎖骨中線相交處 V5：探查電極位于左腋前線與V4導(dǎo)聯(lián)同一水平 V6：探查電極位于左腋中線與V4導(dǎo)聯(lián)同一水平,（二）導(dǎo)聯(lián)軸,1.肢體導(dǎo)聯(lián)軸：為某一導(dǎo)聯(lián)正負(fù)極之間的假想連線 Einthoven等邊三角形 ：分別以R,L,F表示 RL代表導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸 RF代表導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸 LF代表導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸,額面六軸系統(tǒng),、aVR、aVL、aVF六個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸都位于額面 將三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸平行移動(dòng)至三角形的中心,并通過電偶中心點(diǎn)O,構(gòu)成了額面六軸系統(tǒng).（圖） 該系統(tǒng)對(duì)測(cè)定額面心電軸以及判定肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖的波形有較大幫助,胸導(dǎo)聯(lián)軸,胸導(dǎo)聯(lián)的各探查電極放置的位置大都在同一水平(橫面).同樣可劃出胸導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸.（圖）,心電圖的檢測(cè)內(nèi)容和正常數(shù)據(jù),心電圖是一組具有正、負(fù)向波的綜合曲線,可以顯示在心電示波器上,也可以將圖形記錄在印有小方格的記錄紙上,心電圖測(cè)量（圖）,記錄紙上橫向坐標(biāo)代表時(shí)間 每小格距離為1.0mm,采用25mms的紙速時(shí),一小格代表0.04s(40ms) 記錄紙上縱向坐標(biāo)代表電壓 當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)電壓1mV=10mm時(shí),一小格代表0.1mV,正常心電圖特點(diǎn)和正常值,P波 代表心房除極的時(shí)間和電位變化 （1）形態(tài)：波頂圓鈍，P波方向在、avF、V4V6導(dǎo)聯(lián)中向上，avR導(dǎo)聯(lián)向下。 （2）時(shí)間：0.12s （3）振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)0.25mv,胸導(dǎo)聯(lián)0.2mv,QRS波群,QRS波群 代表左右心室肌除極的時(shí)間和電位變化 1.命名：第一個(gè)向下的波Q波 第一個(gè)向上的波R波 R波之后第一個(gè)向下的波S波 S波之后向上的波R，波 R，波之后向下的波S ，波 用英文字母的大小寫區(qū)分波群的振幅 特殊情況：QS型，rsR，型,QRS波群,時(shí)間：0.06 0.10s 波形與振幅 胸導(dǎo)聯(lián)：RV1RV5逐漸增高，S波逐漸變淺 肢體導(dǎo)聯(lián)：除avR導(dǎo)聯(lián)主波向下外，其它導(dǎo)聯(lián)主波基本向上 Q波 :除avR導(dǎo)聯(lián)外，Q波振幅同導(dǎo)聯(lián)R波的14，時(shí)間0.04s,T波,T波 代表心室快速復(fù)極的電位變化 1.方向：與QRS主波方向一致 2.振幅：不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的110 3.形態(tài)：升支較緩，降支較陡,P-R間期,P-R間期：從P波的起點(diǎn)至QRS波群的起點(diǎn)，代表心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間 正常值：0.12 0.20s(成人心率在60 100次分）,Q-T間期,Q-T間期 ：QRS波群的起點(diǎn)至T波終點(diǎn)，代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需時(shí)間 正常范圍：0.320.44s,ST段,ST段：自QRS波群的終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線段，代表心室緩慢復(fù)極過程 正常多為一等電位線 可有 輕度偏移，但0.05mv ST段上抬：在V1V2導(dǎo)聯(lián)0.3mv V3導(dǎo)聯(lián)0.5mv V4V6導(dǎo)聯(lián)0.1mv,J點(diǎn),J點(diǎn)位于QRS波群的終末與ST段起始之交接點(diǎn) 大多位于等電位線，通常隨ST段的偏移而發(fā)生移位,U波,U波：是在T波后0.020.04s出現(xiàn)的振幅很低小的波，代表心室后繼電位 U波方向大體與T波一致,（一）心率的測(cè)量,只需測(cè)量一個(gè)R-R間期（P-P間期）間期的秒數(shù)，然后被60除即可。 心率=60R-R間期（P-P間期） 如心率不齊時(shí)一般采用數(shù)個(gè)心動(dòng)周期的平均值來進(jìn)行測(cè)算,（二）各波段振幅的測(cè)量（圖）,正向波幅的測(cè)量： 應(yīng)以基線的上緣測(cè)至 波形的頂點(diǎn)之間的垂直距離 負(fù)向波幅的測(cè)量 應(yīng)以基線的下緣測(cè)至 波形的底端之間的垂直距離 基線應(yīng)以T-P段為準(zhǔn)，此時(shí)心臟無電活動(dòng)，電位等于0,（三）各波段時(shí)間的測(cè)量,一般規(guī)定，測(cè)量各波時(shí)間應(yīng)以波形起點(diǎn)的內(nèi)緣測(cè)至波形終點(diǎn)的內(nèi)緣（圖） 單導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄儀： P波及QRS波群時(shí)間應(yīng)選擇12個(gè)導(dǎo)聯(lián)中最寬的P波及QRS波群進(jìn)行測(cè)量；P-R間期應(yīng)選擇12個(gè)導(dǎo)聯(lián)中P波寬大及有Q波的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測(cè)量；Q-T間期測(cè)量應(yīng)取12個(gè)導(dǎo)聯(lián)中最長的Q-T間期,小兒心電圖特點(diǎn),心率：較成年人快 P波：時(shí)間較短，振幅較高 QRS波群：隨年齡的增長，從右心室占優(yōu)勢(shì)過渡到左心室占優(yōu)勢(shì) T波：變異性大,心房、心室肥大,心房、心室肥大是由于心房、心室負(fù)荷過重引起，是器質(zhì)性心臟病的常見后果。 由于心房心室的血容量增加，導(dǎo)致壓力增高，負(fù)荷過重，當(dāng)心房、心室內(nèi)的壓力持續(xù)增高，引起心房肌或者是心室肌代償性肥厚，心腔擴(kuò)大。 當(dāng)這種代償性改變達(dá)到一定的程度時(shí)，心電圖就會(huì)出現(xiàn)一系列的變化。,右房肥大,右房肥大,心電圖表現(xiàn) ： （1）. P波高聳尖銳，主要表現(xiàn)在、avF導(dǎo)聯(lián)振幅0.25mv， V1、V2導(dǎo)聯(lián)0.150.20mv （2）. P波時(shí)間正常,0.11秒 此P波又稱“肺型P波”,左房肥大,左房肥大,(1). P波增寬，時(shí)限0.11秒 (2). P波頂端有切跡或呈雙峰，峰間距0.04s，主要表現(xiàn)在、avL導(dǎo)聯(lián) (3). VI導(dǎo)聯(lián)終末電勢(shì)Ptfv1 （即P波負(fù)向部分時(shí)間乘以深度） Ptfv1 超過-0.04mm*s 此P波又稱“二尖瓣型P波”,雙側(cè)心房肥大,雙心房肥大,心電圖表現(xiàn)： （1）. P波增寬0.12s，振幅0.25mv （2）. V1導(dǎo)聯(lián)P波高大雙向，上下振幅均超過范圍,心室肥大,平均心電軸,概念：心室除極過程中全部瞬間向量的綜合（平均QRS向量）,.目測(cè)方法：根據(jù)、導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向推測(cè)心電軸是否偏移 .臨床意義：正常范圍為-30o+90o,心室肥大,包括心室肥厚和心室（腔）擴(kuò)張兩種情況。 心室肥厚大多由心室收縮期負(fù)荷過重引起，引起心室肌代償性肥厚。常見于高血壓病、主動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈狹窄等。 心室擴(kuò)張多由于心室舒張期負(fù)荷過重所致，由于心血容量增多，導(dǎo)致容量負(fù)荷過重，引起左心室代償性擴(kuò)張。常見于房缺、室缺、主動(dòng)脈關(guān)閉不全等,心室肥大,心室肥大對(duì)心電圖的影響主要包括： 心室除極的電壓增高 除極方向的改變，即心電軸偏位 除極時(shí)間輕度延長 心室復(fù)極異常,左心室肥大,正常人左心室心肌壁較厚，為右心室的3倍。 正常心電圖就表現(xiàn)為左室面的導(dǎo)聯(lián)振幅較高。 左心室肥大時(shí)，可使左心室占優(yōu)勢(shì)情況更為突出，左室面的導(dǎo)聯(lián)振幅增高更加明顯。,左心室肥大心電圖表現(xiàn),左心室高電壓表現(xiàn)：QRS波群電壓增高 （1） RV5或RV62.5mv,或RV5+SV14.0mv(男）或3.5mv（女） （2） R1.5mv ，Ravl1.2mv 2.QRS波群時(shí)間0.10s，但一般不超過0.11s 3.額面心電軸輕度左偏-300 4.ST-T改變,右心室肥大,右心室肥大 心電圖表現(xiàn),1.V1導(dǎo)聯(lián)中RS1. 2.V1的R波V5的S波1.05mV 3.電軸右偏，額面平均電軸900 4.aVR導(dǎo)聯(lián)中RS或Rq1（或R0.5mV） 5.ST-T改變，右胸導(dǎo)聯(lián)（V1V2）ST段壓低，T波雙向或倒置,慢性肺源性心臟病所致右室肥大 心電圖表現(xiàn)為： 極度順鐘向轉(zhuǎn)位 肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓,（五）心臟沿長軸轉(zhuǎn)位,順鐘向轉(zhuǎn)位（圖）：見于右心室肥大、肺源型心臟病等 逆鐘向轉(zhuǎn)位（圖）：見于左心室肥大、肥胖體型、橫位心等,雙側(cè)心室肥大,1.大致正常心電圖 2.單側(cè)心室肥大心電圖 3.雙側(cè)心室肥大心電圖,心肌缺血與ST-T異常,T波示意圖,心肌缺血與ST-T異常,損傷的心電圖改變: 1. ST段壓低 2. ST段抬高,心絞痛,一.典型心絞痛： 是一種由 心肌暫時(shí)缺血、缺氧引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 多數(shù)休息時(shí)心電圖正常，勞累或情緒激動(dòng)時(shí)心電圖出現(xiàn)一過性ST段壓低，T波低平、雙向或倒置 休息或含硝酸甘油幾分鐘內(nèi)緩解。,心絞痛,二.變異型心絞痛： 發(fā)作并非由運(yùn)動(dòng)情緒激動(dòng)等因素激發(fā)，而是在安靜狀態(tài)下發(fā)生，休息時(shí)胸痛，常在下半夜或清晨或其他固定時(shí)間發(fā)作。疼痛較重，持續(xù)時(shí)間長，休息不能緩解。勞動(dòng)時(shí)可無心絞痛。 發(fā)作主要是冠狀動(dòng)脈大支痙攣所引起的。,心電圖表現(xiàn)為相關(guān)導(dǎo)聯(lián)一過性ST段抬高伴T波高聳。對(duì)應(yīng)非缺血部位導(dǎo)聯(lián)ST段壓低或伴T波倒置,變異型心絞痛心電圖：,變異性心絞痛（發(fā)作）,變異型心絞痛（緩解）,心肌梗塞（死）,心肌梗塞是心肌的缺血性壞死，是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成官腔狹窄和心肌供血不足，在此基礎(chǔ)上，一旦發(fā)生冠狀動(dòng)脈血液供應(yīng)進(jìn)一步急劇減少或中斷，使相應(yīng)部位心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血達(dá)一小時(shí)左右，即可發(fā)生心梗。 是冠心病主要臨床表現(xiàn)之一,心肌梗塞的基本圖形,1