臨床輸血與創(chuàng)傷急救描述.ppt

揚州洪泉醫(yī)院 急診科 陳國清,臨床輸血與創(chuàng)傷急救,目 錄,臨床輸血 臨床輸血新理念 臨床輸血管理規(guī)范 創(chuàng)傷出血估計 創(chuàng)傷復蘇（指南解讀） 創(chuàng)傷輸血（指南解讀） 合理用血、規(guī)范輸血 輸血安全（不良反應）,主要內容：,臨床輸血,輸血（blood transfusion）定義： 靜脈輸注全血或血液成分以補充血液或血液成分的丟失，缺乏或過多破壞，達到維持有效循環(huán)血量和恢復血液的攜氧能力，抗感染，提高血漿蛋白，增加凝血功能的治療目的。 輸血的歷史： 體液學說（希波克拉底，2500年前） 放血療法（柳葉刀 THE LANCET由來） 動物-人的輸血（著名的病人：莫里） 人-人輸血（1918年 James Blundell 輸血手術，The Lancet, 1928 ） 血型匹配研究（蘭士臺納：發(fā)現(xiàn)ABO血型，Otternberg：血型匹配） 血液抗凝（Lewisohn：檸檬酸抗凝） 成份輸血、自體輸血,血液的組成：,血液的主要成份： 1 血漿: 5560，包括水、氣體、無機鹽類、不含氮有機化合物、非蛋白氮、血漿蛋白質和脂類等。 2 血細胞: 4045 包括紅細胞、白細胞、血小板等 血漿部分恢復快，輸液+組織間液血管內；細胞成分必須靠外來補充，其中紅細胞占94，血小板5，白細胞1。,血液的組成：,血液的生理特性：,1.血量 約占體重的7，按70公斤計，約5000ml，妊娠期血量可增加23%25%。 2.血液的比重 全 血: 1.0501.060； 血 漿: 1.0251.030；紅細胞: 1.090 3.血液的黏滯性 血液的相對黏滯性為45，血漿為1.62.4。 4.血漿滲透壓 血漿滲透壓約為313mOsm/L，在37時，與生理鹽水等滲 5.血漿的pH 正常人血漿的pH為7.357.45。,血液功能：,運輸功能：O2，CO2 維持機體內環(huán)境的相對恒定 提供反饋信息，參與體液調節(jié) 防御和保護功能 凝血與生理止血,血細胞的生成與破壞,僅紅細胞與血小板，每公斤體重每天生成和破壞各占2.5109個左右。 . 紅細胞的破壞 RBC平均壽命為120 天。 . 血小板的破壞 血小板進入血液后，只在開始兩天具有生理功能，其平均壽命714天。 . 其他血細胞的破壞 如中粒細胞在循環(huán)血液中停留8小時左右進入組織，一般3天后將衰老死亡。,主要血液制品的成份：,臨床輸血新理念,不輸新鮮(全)血 盡量不輸親緣血 大力開展自身輸血 缺什麼補什麼,更新臨床輸血理念-全血“全”嗎？,全血并不“全” 血液離體后即發(fā)生“保存損害“; 血小板4保存12小時喪失大部分活性； Pt保存24小時喪失全部活性； 中性粒細胞4保存48小時喪失大部分功能,24小時喪失全部功能； 和因子4保存13天活性喪失50%。,全血的缺點 大量輸全血可使循環(huán)超負荷； 全血輸入越多,患者代謝負擔越重； 全血除紅細胞外,其余成分均達不到治療濃度； 全血容易產生同種免疫,不良反應多； 全血中的白細胞是傳播血源性病毒的主要媒介。,全血使用適應證：既需補充紅細胞攜氧，又需補充血容量的患者。 1.體外循環(huán)；2.換血（新生兒溶血病）；3.大出血的患者,更新臨床輸血理念-新鮮血比庫血更“新鮮”,庫血也“新鮮” 保存全血中的紅細胞輸入受血者體內24小時后，有正常攜氧功能的紅細胞復原率達70%。 使用CPD保存液的期限為21天， 使用CAPD保存液為35天。 全血在儲存過程中可出現(xiàn)衰老變化，如ATP、2、3 DPG活力下降（1/2恢復時間為38小時，全部恢復需24小時），這些衰老變化在輸入患者體內后可恢復。,新鮮血不安全 一天內難以完成HBsAg、HCV-Ig、艾滋病抗體、梅毒試驗等。 質量控制部門來不及抽檢。 已存在的病源體來不及滅活。 梅毒螺旋體4保存72小時可滅活；瘧原蟲4保存兩周大部分滅活。,結論：新鮮血不安全；保存良好的庫血在保質期內能滿足臨床需要； 除大量輸血（24小時超過4000ml）外無需輸注全血。,輸新鮮血的臨床指征,除糾正貧血外還需盡快恢復紅細胞攜氧能力的患者，應輸新鮮紅細胞（以ACD保存液保存5天，CPD保存10天的紅細胞）。 如大量輸血的患者（24小時大于4000ml），因庫血中紅細胞2、3DPG活力的回升需一定的時間，（1/2恢復時間為38小時，全部恢復需24小時）。 以補充白細胞為目的,應輸8小時內的白細胞制品。 以補充血小板為目的,應輸保存期內的血小板制品（專用的保存袋，22左右，震蕩條件下，可保存5天）。 以補充凝血因子為目的,應輸24小時內的新鮮血漿或新鮮冰凍血漿（溶解后不超過24小時）。,輸血有益無害嗎？,輸血無益： 無預防血液成分減少的作用 白蛋白半衰期長,氨基酸釋放慢,無營養(yǎng)作用 免疫球蛋白濃度低,人份單一,起不到增加免疫力的作用,輸血潛在危害： 輸血不良反應多 輸血反應發(fā)生率210%,每1/8002500受血者嚴重輸血反應甚至危及生命 給以后的治療帶來潛在的困難（免疫） 輸血傳播疾病 乙肝,丙肝,艾滋病,梅毒等.雖嚴密檢測仍有一定感染率； 原因: 1.試劑及方法的敏感度；2.丙肝病毒等產生抗體前有一“窗口“期,結論：無輸血指征的輸血，對患者有害而無益。,急性出血一定要輸全血嗎？,動物實驗表明: 單純輸血可使紅細胞恢復到原來水平,但細胞外液仍缺28%，死亡率80%； 輸全血加血漿,則細胞外液仍得不到充分補充，死亡率70%.； 先輸平衡鹽液再適當輸血則動物存活率達70% 。 結論：出血不一定要依靠輸血才能提高患者生存率，及時的補液是治療的關鍵，必要的輸血也必不可少。,急性出血目前通常做法,1.輕度失血： 失血量血容量15%，一般小于800ml。只輸晶體鹽液,補充血容量即可，不必輸血。 24小時后輸入的液體可漸排出體外。此間血漿蛋白等可由肝臟合成或組織液補充達正常水平，失去的紅細胞補充約需1個月。 中度失血： 多指成年人一次失血量在10001500ml。治療應快速輸液及一定量的紅細胞及全血(維持血壓及 Hb100g/L)。 重度失血： 多指成年人一次失血量15002000ml。輸液及紅細胞、全血外,還要加新鮮冰凍血漿及白蛋白。,急性出血目前通常做法,大量輸血： 24小時內輸入的血量等于或大于受者的血量。 應注意： 新鮮血應占50%： （以ACD保存液保存5天，CPD保存10天的紅細胞）。 稀釋性低凝血綜合癥： 補充血小板，維持在 50109 /L以上，補充凝血因子，輸新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、鈣劑等。 副作用： 循環(huán)超負荷；高鉀血癥；枸櫞酸中毒,枸櫞酸中毒,枸櫞酸中毒定義： 主要是低鈣的表現(xiàn)，顏面部麻木、手足抽搐、血壓下降。ECG可S-T段延長、T波低平，嚴重者可出現(xiàn)室顫、心臟驟停。 輸血1000ml時有近5g枸櫞酸或枸櫞酸鈉進入體內。 枸櫞酸的中毒水平為1g/L。 肝臟可迅速分解枸櫞酸，一般不會引起中毒。 肝功能異常、低溫麻醉、新生兒易中毒。 預防和治療： 減少庫存較長的血，鈣劑治療,輸血的二重性,不可替代性 全血 血細胞制劑 血漿制品 輸血治療的有效性 維持有效循環(huán) 改善攜氧 止血 抗感染,高風險性 輸血的不良反應, 致命的輸血反應. 免疫因素:溶血、過敏、發(fā)熱、輸血后紫癜 、TA-GVHD 輸血傳染?。?各種病毒肝炎、CMV、HIV、EBV、成人T白血病病毒、梅毒、愛滋病、瘧疾。,輸血管理規(guī)范,規(guī)范與法規(guī)： 臨床輸血技術規(guī)范2000年 醫(yī)療機構臨床用血管理辦法衛(wèi)生部85號令 2011 何子毅 四川科學技術出版社臨床輸血進展 2012 陳小伍 北京出版社輸血治療學 1998 劉景漢 人民軍醫(yī)出版社臨床輸血指南 2010歐洲嚴重創(chuàng)傷出血處理指南 美國臨床輸血規(guī)范與實踐第三版 美國輸血實踐與指南第二版 英國臨床輸血手冊第四版,創(chuàng)傷液體復蘇與輸血指南與共識,嚴重創(chuàng)傷輸血專家共識2013.8中華創(chuàng)傷雜志 嚴重創(chuàng)傷輸血專家共識解讀2013.8中華創(chuàng)傷雜志 嚴重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013版）2013.8中華急診醫(yī)學雜志 特殊情況下緊急輸血專家共識2013.6中國急救醫(yī)學 低血容量性休克復蘇指南2007 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 創(chuàng)傷液體復蘇指南2007 歐洲,創(chuàng)傷失血估計,閉合性骨折出血情況估計（見左圖） 手掌大小創(chuàng)面：500ml 單根肋骨骨折：150ml 胸、腰椎骨折：5001000ml 胸腔出血： 肋膈角消失：250ml 第四前肋：500ml 第二前肋：800ml 一側全滿：15002000ml 紗布稱重法 紗布（單塊二層）：1835ml 棉墊：150200ml,創(chuàng)傷失血量估計：,失血量估計和休克分度 正常人血容量為70-80ml/kg。 70kg男性血容量約為5000ml，臨床癥狀取決于失血量和速度。 失血量 百分比 休克表現(xiàn) 500ml 10% 一般無臨床表現(xiàn)。 500800ml 15% 心率，無休克癥狀。 1000-1200ml 20% 心率加快、血壓下降 早期休克。 1500-1800ml 30% 明顯休克 2000-2400ml 40% 重度休克,由臨床癥狀判斷出血量：,臨床評估出血量：,休克指數（shock index）： SI=HR/BPs HCT法評估出血量： 顯性失血評估法： 紗布稱重法 吸引容量法,正確的評估是為液體復蘇、輸血治療提供依據， 而重要臟器的灌注是我們的目標。,創(chuàng)傷早期液體復蘇：,復蘇的時機？ 量？ 速度？ 液體選擇？ 推薦： 限制性液體復蘇； 早期明確出血部位、出血量； 早期進行手術干預； 防治低體溫、糾正酸中毒； 及時補充凝血因子、血小板，糾正凝血功能,創(chuàng)傷輸血原則：,創(chuàng)傷患者早期快速進行2000ml的晶體復蘇后，需根據復蘇效果進行評估，同時積極采用高級創(chuàng)傷生命支持（早期干預、控制出血），進行科學、合理用血，及時糾正失血性貧血，提高攜氧能力，并有效防治創(chuàng)傷凝血病，除失血性休克外，不主張用血液制品來糾正低血容量。 復蘇早期同時采血，進行輸血前相容性、輸血前病原學檢測、凝血功能（PT、APTT、Fib、INR、TEG）、血常規(guī)、生化、動脈血氣。 成份輸血治療后選擇性重復監(jiān)測相關指標。 推薦以堿缺失和血乳酸濃度評估和監(jiān)測失血和休克程度，并指導液體復蘇。 不推薦以單次Hb、HCT檢測結果作為獨立指標決定是否輸血治療，而應結合患者出血速度、血容量、臨床表現(xiàn)、貧血持續(xù)時間和程度以及心肺功能綜合考慮。 不推薦單獨以某個常規(guī)凝血指標來指導輸血治療。 嚴重創(chuàng)傷輸血專家共識2013，中國創(chuàng)傷雜志2013.8：706710,紅細胞輸注：,目的： 糾正貧血、提高攜氧能力，保證組織氧供； 不能作為擴容劑使用； 紅細胞可影響血小板的附壁及功能，從而參與止血。 對于急性大量失血和血液動力學不穩(wěn)定和（或）組織氧供不足的創(chuàng)傷患者，需要輸注紅細胞。 對于復蘇后創(chuàng)傷患者，Hb70g/l和（或）Hct0.21時，推薦輸注紅細胞，使Hb維持在7090g/l、Hct維持在0.210.27； 對于復蘇后的創(chuàng)傷患者，Hb在7090g/l、Hct在0.210.30時，應根據患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高及年齡等因素決定是否輸注紅細胞； 若合并組織缺氧癥狀，PmvO235mmHg、SvO265%，和（或）堿缺失加重，血乳酸濃度增高，推薦輸注紅細胞；,輸注紅細胞,對于復蘇后的創(chuàng)傷患者，Hb100g/l，可以不輸紅細胞； 對于術后的創(chuàng)傷患者，若存在胸痛、體位性低血壓、心動過速且輸液無效的或伴有充血性心功能衰竭的癥狀時，Hb80g/l，考慮輸紅細胞 對于合并嚴重心血管疾病的創(chuàng)傷患者，當Hb100g/l，考慮輸注紅細胞； 對于中度和重度顱腦損傷患者，Hb100g/l時，考慮輸注紅細胞； 在復蘇完成后，如果患者合并急性肺損傷或ARDS的風險，應盡量避免輸注含白細胞成份的紅細胞； 對于需要大量輸血的嚴重創(chuàng)傷患者，推薦輸注儲存時間14天的紅細胞，以減少創(chuàng)傷凝血病、ALI、感染、高鉀血癥及腎功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生；,輸注新鮮冰凍血漿（FFP）,目的： 補充凝血因子以預防出血和止血。 避免用于擴容、糾正低蛋白血癥和增強機體免疫力。 當PT、APTT1.5倍參考值、INR1.5或TEG參數R值延長時，推薦輸注FFP; 對于嚴重創(chuàng)傷大出血、預計需要輸注紅細胞20U的患者，推薦盡早積極輸注FFP； 對于明確存在凝血因子缺乏的創(chuàng)傷患者，推薦使用FFP; 推薦輸注的首劑量為1015ml/kg（凝血因子含量上升2540%）,然后根據凝血功能及其它血液成份的輸注量決定進一步輸注量； 對于口服華法林的創(chuàng)傷患者，為緊急逆轉其抗凝血作用，推薦使用FFP（58ml/kg）。 緊急逆轉華法林凝血功能，1998英國血液學標準委員會推薦使用凝血酶原復合物（PCC），使用無法止血時，推薦使用FFP。,血小板輸注,用于其計數減少和（或）功能異常伴常滲血的患者，以防止出血。 對于大量輸血的患者，應盡早積極輸注血小板； 血小板100*109/L，可以不輸注； 對于創(chuàng)傷性顱腦損傷或嚴重大出血多發(fā)傷的患者，血小板應維持在100*109/L以上； 推薦首次輸注劑量為2U/10kg濃縮血小板或1個治療量單采血小板（1袋250*109/L）； 推薦根據TEG參數MA值及時調整血小板輸注量； 如果術中出現(xiàn)不可控制的滲血，或存在低體溫（體外循環(huán)、腎功能減退、抗血小板治療等），TEG檢測顯示MA值降低，提示血小板功能低下時，血小板輸注不受上述限制。,Fib和冷沉淀輸注：,Fib和冷沉淀一般用于大出血和Fib1.0g/l、凝血因子缺乏癥以及血管性血友病對去氨加壓素無效者。 對于大出血的患者，F(xiàn)ib下降先于其它不穩(wěn)定凝血因子，提高閾者有利于改善患者預后，故當Fib1.52.0g/l或TEG表現(xiàn)為功能性Fib缺乏時，應輸注Fib或冷沉淀，而對于產科大出血的患者，下降更快，更加推薦早期補充冷沉淀； 推薦首劑Fib34g或冷沉淀23U/10kg輸注，可以使Fib提高0.51.0g/l； 值得注意：冷沉淀輸注前15分鐘，速度5ml/min，輸注15U至少需要30min.,止血藥物：,抗纖溶藥物： 對于創(chuàng)傷出血的患者，考慮盡早使用抗纖藥物； 推薦監(jiān)測所有大出血患者的纖溶功能，對于明確存在纖溶亢進的患者應給予降纖藥物； 氨甲環(huán)酸可以有效降低創(chuàng)傷出血患者的死亡率，推薦盡早使用； 如果延遲使用，其療效將下降，甚至有害無益； 根據TEG指數指導降纖藥物治療； 一旦出血得到控制，應停用降纖藥物； 抑肽酶副作用明顯，不推薦使用。 氨甲環(huán)酸：首劑1g，10min內滴入，隨后120mg/h泵入，維持8h. 6-氨基已酸：首劑100150mg/kg，隨后1.5ml/kg/min泵入。,止血藥物：,重組活化因子： 對于鈍性傷患者，如果采取多種措施控制出血，并積極使用血液成份及降纖溶藥物，HCT0.24，血小板50*109/L,Fib1.32.0g/l，重度酸中毒、嚴重低體溫、低鈣血癥已糾正，仍然存在頑固性出血，推薦考慮使用rFa； 首劑：90ug/kg，沒有指征者不推薦使用； 對于穿透傷患者，作用有限。 凝血酶原復合物： 對于緊急逆轉華法林的創(chuàng)傷患者，推薦使用PCC； 當使用無法止血時，推薦使用FFP。 不推薦對創(chuàng)傷出血患者使用去氨加壓素，如果曾經使用乙酰水楊酸等血小板抑制藥物，可考慮使用去氨加壓素治療頑固性微血管出血； 不推薦使用凝血酶濃縮物治療創(chuàng)傷性出血。,大量輸血方案（massive transfusion protocol MTP）,方案一： 紅細胞：血漿：血小板=6：4：1輸注 12U紅細胞：800ml血漿：1U血小板 方案二： 紅細胞：血漿：血小板=1：1：1輸注 1U紅細胞：100ml血漿：1U血小板 方案何者更優(yōu)，目前尚無定論；應根據患者臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果及時調整輸血量。,MTP啟動閾者：,輸血不良反應：,輸血反應率為 2%10% 發(fā)熱 過敏反應 溶血反應 輸血相關性移植物抗宿主?。═A-GVHD） 細菌污染,輸血傳播疾病 病毒傳染病 肝炎(乙、丙、丁)病毒,，HCV多見，CMV，HIV