囊腫或膿腫的介入引流治療.ppt

,王輝,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院超聲科,囊腫及膿腫介入引流治療,一、超聲引導(dǎo)囊腫抽吸硬化治療,超聲引導(dǎo)下對(duì)有適應(yīng)癥的囊腫進(jìn)行經(jīng)皮穿刺引流，注入硬化劑（無(wú)水乙,醇、聚桂醇等）硬化治療已成為目前臨床治療盆腹腔囊腫的首選方案。,其基本原理是打破原有囊液的進(jìn)出平衡，并導(dǎo)致囊壁組織變性壞死，最 終因減少和阻斷了囊液的產(chǎn)生和進(jìn)入而使囊壁萎縮、囊腔逐漸縮小或閉合。,應(yīng)用范圍,適應(yīng)癥,診斷性穿刺抽吸的適應(yīng)癥： 1、壁厚不規(guī)則、異?；芈晳岩砂┳?2、無(wú)法判斷囊實(shí)性,適應(yīng)癥,治療性穿刺抽吸的適應(yīng)癥：,1、D5.0cm,2、引起明顯臨床癥狀 3、壓迫周圍臟器引起合并癥 4、合并感染,5、有扭轉(zhuǎn)或破裂危險(xiǎn),禁忌癥,1、穿刺路徑不明確或無(wú)安全路徑 2、凝血功能障礙,3、可疑動(dòng)脈瘤、血管瘤的囊性病變 4、與膽道、胰管、泌尿道相通的囊腫 5、輸尿管囊腫、膽管囊性擴(kuò)張 6、多囊肝、多囊腎一般不做硬化治療,硬化劑,種類較多，無(wú)水酒精最常用、效果較好。,但有研究表明聚桂醇引起的不良反應(yīng)明顯少于無(wú)水乙醇，因 此對(duì)于多發(fā)肝囊腫及肝功能儲(chǔ)備不佳的患者，聚桂醇應(yīng)為首 選治療用硬化劑。,針具,PTC針,套管針,引流管,操作步驟,1、體位,2、超聲擇點(diǎn)定位，必要時(shí)標(biāo)記 3、常規(guī)消毒、鋪單,4、確定穿刺點(diǎn)，進(jìn)針角度、深度 5、局麻,6、超聲引導(dǎo)和監(jiān)視下進(jìn)針至囊腫中心 7、抽出囊液化驗(yàn)或進(jìn)行囊液蛋白試驗(yàn) 8、硬化治療或進(jìn)一步治療,無(wú)水酒精硬化治療的方法,1、常規(guī)法：抽凈囊液后，注入囊液量25%的無(wú)水酒精，保留15分鐘,后抽凈。,2、保留法：在常規(guī)法基礎(chǔ)上，抽凈殘液后根據(jù)囊腔大小不同再注入 5-10ml無(wú)水酒精，永久保留。,3、置換法：抽凈囊液后，用無(wú)水酒精反復(fù)沖洗囊腔至抽出液清亮， 最后將殘液抽凈。,置換法在有效率和治愈率方面優(yōu)于其他兩種方法。,聚桂醇硬化治療的方法,通常采用聚桂醇內(nèi)保留法。,穿刺成功后盡量抽空囊液，注入聚桂醇原液與之置換， 置換比例1/4-1/10，通常取1/3-1/5比例置換，注射結(jié)束后指 導(dǎo)患者翻轉(zhuǎn)體位，便于硬化劑在囊內(nèi)均勻分布。,乙醇和聚桂醇硬化治療的對(duì)比,國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)多傾向于聚桂醇優(yōu)于無(wú)水乙醇,乙醇和聚桂醇硬化治療的對(duì)比,國(guó)外研究認(rèn)為各有利弊,乙醇和聚桂醇硬化治療的對(duì)比,我們的經(jīng)驗(yàn)：,1、聚桂醇整體而言刺激性較小，硬化過(guò)程中患者痛苦少，偶有術(shù)后出現(xiàn)低熱。 2、對(duì)于較小的囊腫而言，聚桂醇與無(wú)水乙醇療效接近，故首選聚桂醇。,3、對(duì)于較大的囊腫，無(wú)水乙醇的療效優(yōu)于聚桂醇，在患者能夠耐受的情況下，,應(yīng)首選無(wú)水乙醇。,注意事項(xiàng),術(shù)前注意事項(xiàng)：,詢問(wèn)有無(wú)酒精過(guò)敏史,囑患者注意配合，避免呼吸幅度過(guò)大 告知患者可能出現(xiàn)疼痛的時(shí)間點(diǎn)及程度,注意事項(xiàng),術(shù)中注意事項(xiàng)：,針尖置于囊腫中心,牢記出入量，保持入量小于出量,注入硬化劑前確認(rèn)針尖位于囊內(nèi),如不能確定囊腫是否與其他重要結(jié)構(gòu)如膽管、腎盂相通，可注入造影劑觀察 抽吸囊液時(shí)避免空氣因負(fù)壓進(jìn)入囊腔,大于10cm的囊腫可先置管引流,發(fā)生囊內(nèi)出血時(shí)可向囊內(nèi)注入冰鹽水，壓迫止血，待出血控制后抽出 如冰鹽水止血效果差，也可注入立止血2單位,注意事項(xiàng),術(shù)后注意事項(xiàng)：,觀察有無(wú)出血,有無(wú)醉酒反應(yīng),有無(wú)嘔吐，避免誤吸 避免服用頭孢、青霉素等 復(fù)查間隔3個(gè)月以上,術(shù)后療效的評(píng)估, 術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，由于局部炎性滲出的影響，療效判斷尚不準(zhǔn)確；, 術(shù)后3個(gè)月根據(jù)囊腫直徑和體積變化以及患者癥狀恢復(fù)情況分析療效；, 一般認(rèn)為囊腫直徑縮小1/3以上為有效，2/3以上為顯效，囊腫完全消失,為治愈。,囊腫體積,術(shù)后,兩周,1個(gè)月,3個(gè)月,6個(gè)月,腎囊腫,單純腎囊腫：不是先天性或遺傳性腎臟病，而是后天形成的。一般認(rèn)為，單純腎,囊腫來(lái)源于腎小管憩室。,多囊腎：基因缺陷相關(guān)疾病，雖然其具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，但現(xiàn)有研究表明因,基因缺陷而致的細(xì)胞生長(zhǎng)改變和間質(zhì)形成異常，是本病的重要發(fā)病機(jī)制之一。,囊液蛋白試驗(yàn),取少許囊液滴入無(wú)水 酒精中，觀察是否有 白色絮狀物出現(xiàn)。,如有，則為陽(yáng)性，可 進(jìn)行酒精硬化治療。,病例1,多囊腎穿刺減壓治療,多囊腎穿刺減壓治療,病例1,多囊腎穿刺治療,病例2 囊內(nèi)出血,多囊腎穿刺治療,病例3 囊內(nèi)感染,腎囊腫硬化治療療效,肝囊腫,單純性肝囊腫：為先天性、非遺傳性肝內(nèi)囊性病變。囊腔通常不與肝內(nèi)膽管系交通，可為單,發(fā)或多發(fā)。本病屬于肝囊腫的一種主要類型。一般認(rèn)為本病是起源于肝內(nèi)迷走膽管的一種滯 留性囊腫，屬于先天性發(fā)育異常。,多囊肝：是一種常染色體顯性遺傳病，表現(xiàn)為肝臟的多發(fā)性彌漫損害，囊腫間的肝細(xì)胞正常， 多合并多囊腎，同時(shí)在胰腺、脾臟、雙肺及女性卵巢可發(fā)現(xiàn)囊性病變。多囊肝合并多囊腎致 病基因位于人第16對(duì)常染色體上，DNA分析可作為疾病無(wú)癥狀時(shí)和產(chǎn)前的早期診斷。,肝囊腫聚桂醇硬化治療,肝囊腫酒精硬化治療, 病例1 肝右葉囊腫，大小9.39.59.1cm。,體積縮小99.8%,肝囊腫酒精硬化治療, 病例2 肝右葉囊腫，大小12.88.410.1cm。,體積縮小82.6%,肝囊腫診斷性穿刺, 病例3 肝右葉囊腫,多囊肝穿刺減壓治療,肝囊腫酒精硬化療效,卵巢囊腫穿刺抽吸硬化, 單純性卵巢囊腫：是指卵巢出現(xiàn)囊樣的腫塊，是指卵巢內(nèi)有囊性的腫物形成， 可分為腫瘤性和非腫瘤性兩類。單純性卵巢囊腫在臨床上多表現(xiàn)有小腹疼痛， 小腹不適。, 巧克力囊腫：又名卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，是子宮內(nèi)膜異位癥的一種病變。卵,巢巧克力囊腫雖然是良性疾病，卻有增生、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等惡性行為。,單純性卵巢囊腫,卵巢囊腫伴分隔,巧克力囊腫穿刺抽吸硬化,治療過(guò)程,Tip ：,卵巢囊腫可采用經(jīng)腹、經(jīng)陰道兩種途徑進(jìn)行介入治療，尤其適用于術(shù)后復(fù)發(fā)或 再發(fā)的患者。, ,子宮內(nèi)膜異位性囊腫要選擇月經(jīng)來(lái)潮后4-7天治療。,卵巢囊腫尤其是巧克力囊腫，應(yīng)先以生理鹽水反復(fù)沖洗，囊液清亮后，再向囊 內(nèi)注入酒精。若產(chǎn)生大量絮狀物，為防止堵塞針管，可置入針芯推開絮狀物后 緩慢抽吸。,如上述方法均失敗，可擇點(diǎn)再次進(jìn)針。,單純性卵巢囊腫療效,巧克力囊腫療效,甲狀腺囊腫, 甲狀腺囊腫：甲狀腺囊腫是一種地方性流行疾病，主要由于缺碘，引起甲狀腺 增生腫大出現(xiàn)甲狀腺囊腫，退行性病變。,甲狀腺囊腫硬化治療,Tip ：,甲狀腺囊腫內(nèi)囊液往往是膠凍樣粘稠液體，如抽吸困難可選用20ml注,射器針頭抽吸。,對(duì)于粘稠液體囊腫的治療，由于粘液阻塞針管，直接注入酒精時(shí)可能 會(huì)因壓力過(guò)大造成酒精外溢，可先用生理鹽水稀釋，稀釋充分后注入 無(wú)水酒精硬化治療。,甲狀腺囊腫硬化療效,二、超聲引導(dǎo)膿腫穿刺抽吸、置管引流,常見的膿腫包括肝膿腫、腎膿腫、肺膿腫、 腹腔膿腫、盆腔膿腫等。,目前發(fā)病呈下降趨勢(shì)，但主要見于年老體弱、 糖尿病、外傷后或手術(shù)后等患者。,二、超聲引導(dǎo)膿腫穿刺抽吸、置管引流,適應(yīng)癥,超聲能夠顯示； 有安全路徑。,膿腫-抗生素治療效果差,禁忌癥,1、穿刺路徑不明確或無(wú)安全路徑 2、凝血功能障礙,3、可疑動(dòng)脈瘤、血管瘤合并感染 4、膿腫早期，炎性包塊為主者，全身狀況衰竭 5、惡性腫瘤合并感染者,6、合并其他需急診手術(shù)者,膿腫的抽吸與置管引流,方法一：抽吸沖洗法-使用0.5%甲硝唑或慶 大霉素溶液；部分學(xué)者報(bào)道使用無(wú)水酒精。,方法二：置管引流法-適于膿腫較大；反復(fù)穿 刺抽吸未治愈；考慮與消化道等腔道相通者。,肝膿腫, 肝膿腫是細(xì)菌、真菌或溶組織阿米巴原蟲等多種微生物引起的肝臟化膿性,病變，若不積極治療，死亡率可高達(dá)10%-30%, 肝膿腫分為三種類型，其中細(xì)菌性肝膿腫多見，約占80%, 引起細(xì)菌性肝膿腫的最常見致病菌為大腸桿菌及鏈球菌，感染途徑以膽道,系統(tǒng)為主，門脈系統(tǒng)及全身血液循環(huán)系統(tǒng)次之,肝膿腫穿刺置管引流,肝膿腫穿刺置管引流,Tips：,肝表面的膿腫穿刺時(shí)， 應(yīng)盡量通過(guò)一些正常的 肝組織，否則會(huì)引起膿 液外漏污染腹腔,多房性膿腫應(yīng)選擇較大 的膿腔置管,Tip ：,對(duì)液化不全的膿腫，需行診斷性穿刺抽膿，必要時(shí)穿刺活檢，以免漏診。,Tip ：, 直徑大于5cm置管，小于5cm且液化較好穿刺抽吸后沖洗, 肋間、肝的膈面為首選，穿刺時(shí)盡量避開肋膈角或肋膈竇 置管后，每日沖洗1-2次，沖洗時(shí)注意壓力，防止感染擴(kuò)散 膿腔消失、日引流量小于10ml且停用抗生素后2-3日無(wú)癥狀可拔管,膽囊積膿, 膽囊積膿是膽囊管結(jié)阻塞引起的膽囊化膿性細(xì)菌性感染， 膽囊內(nèi)充滿膿液。,經(jīng)皮肝穿刺膽囊積膿置管引流,穿刺路徑,選擇經(jīng)肝臟膽囊床進(jìn)入膽囊，一般 可選擇膽囊體部中心或近頸部的體部作為 穿刺部位。,不宜在膽囊壁的游離部位進(jìn)行穿刺，易 造成膽漏，引起膽汁性腹膜炎！,膽囊置管引流多采用一步法,腎膿腫, 腎膿腫又稱腎積膿，是指腎實(shí)質(zhì)感染所致廣泛的化膿性病變，或,尿路梗阻后腎盂腎盞積水感染而形成的一個(gè)積聚膿液的囊腔 穿刺路徑首選腹膜后穿刺，盡量避免經(jīng)過(guò)腹腔, 為減少引流管脫落，使用帶線豬尾巴管更加適宜,腎膿腫穿刺置管引流,腎盂積膿的穿刺引流,穿刺點(diǎn),選擇中、下部的后側(cè)腎盞 豎脊肌的外側(cè)緣，12肋以下,穿刺路徑,安全的穿刺路徑：經(jīng)腎錐體腎盞穿刺進(jìn)入腎盂,腎柱內(nèi)有豐富的葉間動(dòng)靜脈穿行，經(jīng)此路徑穿刺極為危險(xiǎn),肺膿腫, 肺膿腫是由于多種病因所引起的肺組織化膿性病變。早期為化膿性炎癥，繼,而壞死形成膿腫。多發(fā)生于壯年，男多于女。, 肺膿腫發(fā)生的因素為細(xì)菌感染、支氣管堵塞，加上全身抵抗力降低。原發(fā)性 膿腫是因?yàn)槲胫虏【蚍窝滓?，繼發(fā)性膿腫是在已有病變（如梗阻）的 基礎(chǔ)上，由肺外播散、支氣管擴(kuò)張和（或）免疫抑制狀態(tài)引起。,肺膿腫,膿胸, 肺部炎癥，特別是靠近臟層胸膜的肺炎可直接擴(kuò)散到胸膜腔, 肺膿腫或結(jié)核空洞直接破潰到胸膜腔, 胸壁、肺或食管的外傷, 縱隔感染擴(kuò)散到胸膜腔，如食管自發(fā)性破裂或穿孔 膈下膿腫通過(guò)淋巴管擴(kuò)散至胸膜腔, 菌血癥或膿毒血癥的致病菌經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入胸膜腔 醫(yī)源性感染，如胸腔穿刺或手術(shù)造成污染引起膿胸,膿胸,穿刺路徑,前后胸壁的肋間血管 和神經(jīng)走形有差異！,于胸后壁穿刺：穿刺點(diǎn)應(yīng)稍靠下位 肋骨上緣進(jìn)針,于胸前壁穿刺：穿刺點(diǎn)應(yīng)在肋間隙中 部進(jìn)針,闌尾周圍膿腫, 急性闌尾炎發(fā)病后，沒(méi)有得到及時(shí)合理治療，通過(guò)病程發(fā)展，周圍 可被大網(wǎng)膜和鄰近的腸袢包圍，形成包塊。當(dāng)闌尾穿孔時(shí)，膿液局 限于闌尾周圍而形成膿腫。,闌尾周圍膿腫穿刺置管引流,闌尾周圍膿腫tip ：, 穿刺置管時(shí)注意避開周圍腸管，避免腸道副損傷, 宜選取膿腔大、分隔少的患者。對(duì)于團(tuán)塊內(nèi)沒(méi)有明顯膿性成分和團(tuán)塊內(nèi)呈蜂窩狀表 現(xiàn)的病例介入治療效果不佳，應(yīng)在嚴(yán)密觀察下采取抗炎治療等方法保守治療 盡量將膿液抽吸干凈，如果同時(shí)存在幾個(gè)膿腔，在超聲監(jiān)視下逐個(gè)穿刺引流，盡可 能處理干凈，不留死腔, 在沖洗膿腔時(shí)，為防止膿腔破裂，沖洗壓力不能過(guò)高，沖洗液量為抽出液量的2/3,胰腺周圍膿腫, 胰腺周圍膿腫是胰腺及其周圍組織在壞死基礎(chǔ)上繼發(fā)感染的結(jié)果，,是重癥胰腺炎最嚴(yán)重并發(fā)癥之一, 胰腺周圍膿腫中含有大量絮狀塊樣和污泥漿樣壞死組織混合物、大 量毒性產(chǎn)物、內(nèi)毒素、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì) , 釋放入血可引起全身 炎性反應(yīng) 、多器官功能損傷, 引流不及時(shí)病死率可達(dá)100%,胰腺周圍膿腫穿刺置管引流,胰腺周圍膿腫穿刺置管引流,Tip ：, 穿刺時(shí)盡量避免臟器損傷，注意避開胰腺前方的胃、腸道及血管, 淺表探頭有助于分辨胰腺前方的組織結(jié)構(gòu), 術(shù)前須行 CT檢查，確定膿腫位置、深度、范圍、有無(wú)分隔以及與周圍重 要器官和血管的關(guān)系，篩選可供穿刺的病灶區(qū)域和路徑，計(jì)劃置管數(shù)量 遵循“全程監(jiān)視、路徑安全、低位引流、通暢有效”的原則 常規(guī)引流管引流困難時(shí)，可以采用更粗的引流管引流,盆腔膿腫, 盆腔膿腫形成的病原體以厭氧菌為主，常見病因?yàn)橄律车?感染，子宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染、性衛(wèi)生不良以及鄰近器官 炎癥蔓延所致,盆腔膿腫穿刺置管引流,Tip ：, 盆腔膿腫有時(shí)位置較深，前方腸管遮擋，穿刺時(shí)需注意仔細(xì),分辨，避免腸道損傷, 有些女性患者確實(shí)無(wú)法經(jīng)腹穿刺引流的，也可以采用經(jīng)陰道,穿刺引流,頜下間隙膿腫, 多見于下頜智齒冠周炎、牙 槽膿腫等牙源性炎癥的擴(kuò)散。 其次為頜下淋巴結(jié)炎的擴(kuò)散。 化膿性頜下腺炎有時(shí)亦可繼 發(fā)頜下間隙感染,頜下間隙膿腫穿刺置管引流,頜下間隙膿腫穿刺置管引流,頜下間隙膿腫穿刺置管引流,Tip ：, 間隙形成膿腫時(shí)范圍較廣，膿腔較大，但若為淋巴結(jié)炎引起的蜂 窩組織炎，膿腫可局限于數(shù)個(gè)淋巴結(jié)內(nèi)，則必須分別進(jìn)行穿刺引 流才能達(dá)到引流的目的,腰大肌膿腫, 腰大肌膿腫是一種慢性炎癥，是一種感染性肌 炎的總稱。, 可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。, 其周圍與腹膜后淋巴結(jié)、腎臟、胃腸道、腹主 動(dòng)脈及骨骼等結(jié)構(gòu)毗鄰，并有豐富的血液供應(yīng) 的特有解剖是導(dǎo)致血液傳播或經(jīng)過(guò)周圍組織蔓 延引起腰大肌膿腫的基礎(chǔ)。,腰大肌膿腫穿刺置管引流,對(duì)腰大肌膿腫的治療，大多數(shù)學(xué)者推薦首選影像引導(dǎo)下的,引流治療。但也有學(xué)者認(rèn)為引流治療有導(dǎo)致感染擴(kuò)散的風(fēng) 險(xiǎn)，我們采用8F的引流管在彩超引導(dǎo)下對(duì)腰大肌膿腫進(jìn)行 穿刺引流均取得了較好的效果,腰大肌膿腫穿刺置管引流,腰大肌膿腫穿刺置管引流,乳腺膿腫, 乳腺膿腫是一種急性化膿性感染性疾病，發(fā)生率占乳腺良性,疾病的45.9%-56.1%，多發(fā)生于婦女產(chǎn)后的3w至4w，由于乳,頭凹陷而引起感染。,乳腺膿腫穿刺置管引流,Tip ：, 對(duì)于多發(fā)性膿腫、多腔膿腫，必須對(duì)每個(gè)膿腔分別進(jìn)行穿刺或置管引流, 膿腫粘稠引流不暢時(shí)，可注入糜蛋白酶或尿激酶，12-24小時(shí)后再抽吸 若引流仍不暢，可考慮更換更粗的引流管, 沖洗時(shí)切勿盲目注入過(guò)多液體，避免膿腔壓力過(guò)高導(dǎo)致細(xì)菌或毒素逆流入血