山東省病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療部分.ppt

山東省病歷書寫基本規(guī)范 (醫(yī)療部分),1,主要內(nèi)容,與病歷相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章 山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）（醫(yī)療） 病歷管理與評價標(biāo)準(zhǔn),2,第一部分 與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章,3,法律 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法(中華人民共和國第5號主席令 1999年5月1日) 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法(中華人民共和國第21號主席令 2010年7月1 ) 法規(guī) 醫(yī)療事故處理條例(中華人民共和國國務(wù)院第351號令 2002年9月1日 ) 部門規(guī)章 衛(wèi)生部:病歷書寫基本規(guī)范(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號 2010年3月1日 ) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號 2002年9月1日 ) 衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號 2002年1月1日 ) 處方管理辦法(中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號 2007年5月1日 ) 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行) (衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號 ) 醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定（衛(wèi)科教發(fā)200845號,2009年1月1日) 山東省衛(wèi)生廳 山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版(魯衛(wèi)醫(yī)字2010105號) 醫(yī)院 : 病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn) 病案獎罰規(guī)定 病房病歷管理規(guī)定 案科病歷管理規(guī)定 .,4,一、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 對病歷書寫的要求, 第二十三條 醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。 醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。,5, 第二十三條 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任： （一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的； （二）由于不負(fù)責(zé)任延誤急?；颊叩膿尵群驮\治，造成嚴(yán)重后果的； （三）造成醫(yī)療責(zé)任事故的； （四）未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的； （五）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的； （六）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的； （七）不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的 （八）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的 （九）.,6,二、 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 第七章 醫(yī)療損害責(zé)任,第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,7,第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,8,第六十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。 患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。 第六十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 第六十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。,9,三、醫(yī)療事故處理條例,醫(yī)療事故：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。,10,第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。 第九條 嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。 第十條 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、 手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。,11,第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：（一）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件； （二）；（三）搶救急?；颊撸谝?guī)定時間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件(四).(五) 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷檔案的，由患者提供。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由未依照本條例的規(guī)定如實提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。,12, 第十六條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記 錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意 見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟 封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。 第十八條 患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進(jìn)行尸檢;具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。,13,第五十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分 衛(wèi)生行政部門并可以責(zé)令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書。 (一)未如實告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險的； (二)沒有正當(dāng)理由，拒絕為患者提供復(fù)印或者復(fù)制病歷資料服務(wù)的； (三)未按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和妥善保管病歷資料的； (四)未在規(guī)定時間內(nèi)補(bǔ)記搶救工作病歷內(nèi)容的； ,14,四、病歷書寫基本規(guī)范 (衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號）,15,五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定,第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診 病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。 住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。 第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。 病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。,16,第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 第六條 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。不得泄露患者隱私。 第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。 門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。,17,第十一條 住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。 第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。,18,六、醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定 （衛(wèi)科教發(fā)200845號）,第十四條 醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生參與醫(yī)學(xué)教育臨床診療活動必須由臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師監(jiān)督、指導(dǎo)，不得獨自為患者提供臨床診療服務(wù)。臨床實踐過程中產(chǎn)生的有關(guān)診療的文字材料必須經(jīng)臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師審核簽名后才能作為正式醫(yī)療文件。,19,七、醫(yī)保制度對病歷質(zhì)量的要求, 醫(yī)保制度實行醫(yī)療費用后付制。 對有疑問的醫(yī)療收費，醫(yī)保有關(guān)人員通過查閱病歷，決定是否付費。 依據(jù)病歷決定是否支(賠)付及計算支付(賠)保額。 .,20,八、 醫(yī)院評（價）審、檢查, 衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳 ：醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、兩好一滿意 綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則 三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量專項評比（2009年） 范圍：住院病歷、 門診病歷、急診留觀病歷 出院病歷、運行病歷 死亡、疑難危重、單病種、臨床路徑,21,新醫(yī)改,臨床路徑 單病種管理 電子病歷 績效工資 .,22,醫(yī)、教、研： 醫(yī)院管理方面： 醫(yī)學(xué)發(fā)展史 .,23, 病歷單純?yōu)獒t(yī)院管理、醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛、意外傷害類事件等法律問題時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。 病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自患者及社會的挑剔以及法律法規(guī)的約束。 病歷已成為政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會關(guān)注的熱點,24,第二部分 病歷書寫基本規(guī)范,病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號） 山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版） （魯衛(wèi)醫(yī)字2010105號）,25,山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）,出版背景： 病歷書寫基本規(guī)范、侵權(quán)責(zé)任法實施 2009年全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量專項評比 山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范 山東省病案質(zhì)量控制中心,26,指導(dǎo)思想,嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī) 符合衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)章， 與醫(yī)療核心制度上致 與全國病案評價標(biāo)準(zhǔn)、要求一致 盡量顧及我省醫(yī)務(wù)人員書寫的習(xí)慣 2003年版山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范 盡量簡化、明確，指導(dǎo)性、實用性強(qiáng)（不超過） 發(fā)揮病歷作用，滿足各種需求。,27,依據(jù)參考,中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法、 醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁的通知、處方管理辦法、 醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定、 全國三級綜合醫(yī)院病歷評價標(biāo)準(zhǔn)（2009年衛(wèi)生部）、醫(yī)療知情同意書匯編、 山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范（2003年） 兄弟省巿標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等,28,編寫過程：,2010年2-3月：起草 2010年4月：全省公開征求意見，17地巿衛(wèi)生局 山東省病案質(zhì)量控制中心專家委員會成員 2010年5月：病案質(zhì)控中心匯總，中心委員討論 2010年6-7月：報送衛(wèi)生廳、發(fā)文、印刷出版,29,包文輝廳長：序 衛(wèi)生廳發(fā)文：關(guān)于印發(fā)山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）的通知（魯衛(wèi)醫(yī)字2010105號） 省廳醫(yī)政處：培訓(xùn)通知,30,山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）：共九章 病歷書寫基本要求 門（急）診病歷 入院記錄 病程記錄 知情同意書 書寫要求、格式和示例 處方(醫(yī)囑)、輔助檢查報告單 病案首頁 醫(yī)療?？撇v書寫的重點要求 病歷管理及質(zhì)量控制 附錄,31,一、病歷書寫基本要求,32,1、病歷書寫原則： 客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。,33,2、用筆顏色： 藍(lán)黑墨水、碳素墨水： 藍(lán)或黑色油水的圓珠筆：復(fù)寫。 紅色墨水筆： “取消” 醫(yī)囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單 計算機(jī)打印病歷: 符合病歷保存要求。,34,3、文字： 使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。,35,4、修改：不許涂改。 修改方法： 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 修改范圍：,36,5、權(quán)限（簽名）: 按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員 手術(shù)記錄、手術(shù)同意書 (模仿代簽名):,37,6、日期和時間,使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時制記錄。 一般記錄至年月日時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達(dá)時間等需記錄至分鐘 書寫方式： 2010年4月20日下午2點20分，書寫為2010-4-20, 14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm記錄方式 與醫(yī)療行為相符,38,7、時限, 門（急）診病歷:患者就診時及時完成。 搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時內(nèi) 首次病程記錄：8小時內(nèi) 入院記錄、出院(死亡)記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄： 24小時內(nèi) 上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時內(nèi) 死亡病例討論記錄：一周內(nèi) 階段小結(jié)：每個月 病程記錄： 化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來后24小時內(nèi)歸入病歷 病案首頁：24小時內(nèi),39,8、頁碼： 門（急）診病歷、住院病歷。 病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標(biāo)注頁碼，排序正確 每一內(nèi)容從起始頁標(biāo)注頁碼，如入院記錄第1、2.頁，病程記錄第1、2頁等。 紙張大小、質(zhì)地,40,9、計算機(jī)打印病歷： 按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,41,二、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求,門（急）診病歷： 包括病歷首頁（手冊封面）、 病歷記錄、輔助檢查報告單等. 門（急）診病歷首頁： 包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診手冊封面： 患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。,42,門（急）診病歷記錄： 初診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。,43,急診留觀記錄：是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。,44,三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求,住院病歷： 住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、 手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）同意書; 病危（重）通知書、醫(yī)囑單、體溫單、 輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等.,45,更名： “住院志”更名為“入院記錄”、 “手術(shù)護(hù)理記錄”更名為“手術(shù)清點記錄” “住院病歷”（俗稱大病歷）更名“入院病歷”,46,新增: 有創(chuàng)診療操作記錄 手術(shù)安全核查記錄 麻醉同意書 麻醉術(shù)前訪視記錄 麻醉術(shù)后訪視記錄 輸血治療知情同意書 病危（重）通知書 刪除： 一般患者護(hù)理記錄,47,細(xì)化： 病史 首次病程記錄 會診記錄,48,（一）入院記錄, 指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 入院記錄：入院后24小時內(nèi) 書寫形式 再次或多次入院記錄：入院后24小時內(nèi) 24小時內(nèi)入出院記錄： 出院后24小時內(nèi) 24小時內(nèi)入院死亡記錄 ：死亡后24小時內(nèi),49,1、入院記錄書寫要求及內(nèi)容,（1）患者一般情況： 姓名、 性別、 年齡、 民族、 婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述。,50,（2）主訴 患者就診的主要癥狀(或體征) + 持續(xù)時間。 簡明扼要，高度概括，一般不超過20個字。導(dǎo)出第一診斷. 一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果。 主訴癥狀多項 時間盡量準(zhǔn)確,51,（3）現(xiàn)病史： 指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情 ，應(yīng)按時間順序書寫 1）發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等 2） 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥 狀的部位、 性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 4）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治 療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 5）發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 6）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史 后另起一段予以記錄。,52,（4）既往史： 指患者過去的健康和疾病情況 。 內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等 。 與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。 患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號（“”）。,53,（5）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史 個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 （死亡，遺傳疾病）,54,（ 6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進(jìn)行書寫。 體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器（必要時檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等 。 （7）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 （除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他專科均應(yīng)書寫）,55,（8）輔助檢查： 指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。 應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果。 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。,56,（9）初步診斷： 指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 (10）醫(yī)師簽名： 由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。,57,入院病歷（俗稱大病歷）,由實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 系統(tǒng)回顧、病歷摘要。 呼吸、 循環(huán)、消化、泌尿、 造血、 內(nèi)分泌及代謝、神經(jīng)精神、肌肉骨骼系統(tǒng) 不能代替入院記錄, 不歸入病案 。,58,表格式入院記錄書,包含入院記錄要求的全部內(nèi)容，不得空項。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。 須經(jīng)省地（巿）級病案質(zhì)量控制中心備案，審批后使用。,59,2、再次或多次入院記錄,患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。 要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。,60,3、24小時內(nèi)入出院記錄,患者入院不足24小時出院 內(nèi)容包括內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等 。 如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。 入院超過8小時出院者，書寫首次病程記錄。,61,4、24小時內(nèi)入院死亡記錄,患者入院不足24小時死亡. 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。 入院超過8小時死亡者，書寫首次病程記錄.,62,二、病程記錄 23項 首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄 術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄,63,1、首次病程記錄,患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。 在患者入院8小時內(nèi)完成。 內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。 (1)病例特點： 應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 (2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。 (3)診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排 ( 雷同),64,2、日常病程記錄,由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名，但同時應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。 1/2 下一行,65,患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義 內(nèi)容 上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項等。,66,間隔時間：依據(jù)患者的病情(護(hù)理級別) 病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天1次； 病重：至少2天記錄一次。 對病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。 會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。,67,3、上級醫(yī)師查房記錄,上級醫(yī)師：主治、副高、主任 上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應(yīng)寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱 . 疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時查房的記錄.,68,上級醫(yī)師首次查房記錄： 1、患者入院48小時內(nèi)完成。 2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù) 與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 不能雷同于首次病程記錄.,69,上級醫(yī)師日常查房記錄： 1、間隔時間視病情和診療情況確定。 2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 3、科主任或副主任及以醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識并體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。,70,4、 疑難病例討論記錄,是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等 。 要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，報告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應(yīng)對疑難病例討論記錄進(jìn)行審閱并簽名。,71,5、 交（接）班記錄,指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。,72,交班記錄 在交班前由交班醫(yī)師書寫完成， 內(nèi)容：入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等,73,接班記錄 由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。 內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。,74,6、轉(zhuǎn)科記錄,指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 同一專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科 不同專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科,75,轉(zhuǎn)出記錄 由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。 內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)出科室，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項、醫(yī)師簽名等。,76,轉(zhuǎn)入記錄 由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。 內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等 。,77,7、 階段小結(jié),指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。 內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,78,8、 搶救記錄,是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對搶救的意愿等。 死亡尸解,79,9、 有創(chuàng)診療操作記錄,指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄 應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。單頁或病程記錄。 內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。,80,10、會診記錄,指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。 單頁。 內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。,81,申請會診記錄: 會診意見記錄: 常規(guī)會診意見記錄: 24小時內(nèi)完成 急會診: 10分鐘內(nèi)到場，即刻完成會診記錄。 申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況 。,82,11、術(shù)前小結(jié),是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。 術(shù)前24小時內(nèi)完成。 急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中 內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。,83,術(shù)前準(zhǔn)備情況： 術(shù)中注意： 術(shù)后處理：,84,12、術(shù)前討論記錄,是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。 討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。 術(shù)前72小時內(nèi)完成 。 記錄每個人的發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見。 參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）必須參加，主持人審閱、修改并簽名。,85,13、 手術(shù)記錄,指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。 內(nèi)容：包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期（時間）、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)指導(dǎo)者、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,86,手術(shù)者只能有1人(包括外請專家手術(shù)時)。 一臺手術(shù)需由多個科室、多名手術(shù)者完成的，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。 執(zhí)業(yè)范圍 臨床使用的設(shè)備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識別信息應(yīng)完整記錄到病歷中-醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范 改變術(shù)式或擴(kuò)大范圍-手術(shù)同意書,87,14、 術(shù)后首次病程記錄,指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。 內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項、手術(shù)情況告知等。,88,15、手術(shù)安全核查記錄,指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。,89,16、麻醉術(shù)前訪視記錄,指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。 麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期,90,17、 麻醉記錄,指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。 內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 改變麻醉方式告知,91,18 、麻醉術(shù)后訪視記錄,指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。 麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 患者離開麻醉恢復(fù)室 (PACU)后48小時內(nèi)至少隨訪一次 。,92,19、 出院記錄,指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成 內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 一式二份，一份放入病歷，一份交于患者 滿足復(fù)診需求。,93,20、 死亡記錄,指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。 內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 死亡原因： 死亡診斷：,94,21、 死亡病例討論記錄,指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。 每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄,根據(jù)病情可簡可繁。 另立專頁，主持人審閱、修改、簽名。,95,三、知情同意書,醫(yī)療告知: 知情: 選擇: 知情同意:,96,醫(yī)療告知的形式,口頭告知 書面告知 公示告知,97,醫(yī)療告知對象,患者本人 : 患者的監(jiān)護(hù)人 : 委托代理人: 近親屬或關(guān)系人: 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人:,98,民法通則 完全民事行為能力人 (1) 18周歲以上的公民（即成年人）； (2) 1618周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的。 無民事能力行為能力人 （1）不滿10周歲的未成年人。（2）不能辨認(rèn)自己行為的精神病人包括癡呆癥人。 限制性民事行為能力人：分限制性和無民事行為能力人 (1) 年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動收入為主要生活來源的人除外。 (2)不能完全辨認(rèn)自己行為的后果且已成年的精神病人包括癡呆癥人。 法定代理人（監(jiān)護(hù)人）及順序： 未成年人: 父母, 祖父母、外祖父母, 成年兄姐, 其他近親屬 精神病人: 配偶 ，父母, 成年子女, 其他近親屬 近親屬（及順序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女 。,99,知情同意書履行的主體-誰簽名？,醫(yī)方：由具體實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行告知并簽字 。 患方：病歷書寫基本規(guī)范 具備完全民事行為能力：患者本人 授權(quán)委托人 不具備完全民事行為能力：監(jiān)護(hù)人 因病無法簽字、實施保護(hù)性醫(yī)療措施：近親屬、關(guān)系人 搶救：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人,100,告知內(nèi)容,患者病情 醫(yī)療措施及其理由 醫(yī)療風(fēng)險 有無其他可替代的診療方法 相關(guān)診療費用 醫(yī)療活動中其他應(yīng)告知內(nèi)容,101,告知的要求,如實告知 充分告知 通俗告知 有效告知 明確告知 及時告知 書面告知,102,山東省衛(wèi)生廳 關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)患溝通制度的意見 魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)2008 3號（2008.7.28),保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，醫(yī)患溝通率100%，患方對溝通滿意率90%；醫(yī)療服務(wù)信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率達(dá)到100%。,103,患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真向患方介紹疾病進(jìn)展及預(yù)后、主要診療措施、取得的預(yù)期成效、擬行診療方案、需要患方配合事項。在進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗時，應(yīng)當(dāng)獲得患者及家屬書面知情同意；在患者病情變化時、變更診療方案、高值醫(yī)用耗材、貴重藥品使用、發(fā)生欠費、術(shù)前術(shù)中改變手術(shù)方式以及超醫(yī)保范圍藥品、項目使用時，根據(jù)患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同級別的醫(yī)護(hù)人員采取適當(dāng)方式隨時進(jìn)行溝通，保證診療工作順利進(jìn)行。,104,手術(shù)同意書,是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。 外請專家：手術(shù)指導(dǎo)者 手術(shù)者,105,麻醉同意書,指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,106,輸血治療知情同意書,指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。 輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 血液制品 同一次住院多次輸血(血液制品),107,按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范操作 檢驗項目 臨床大量輸血申報單 輸血記錄單 病程記錄 患者輸血不良反應(yīng)回報單,108,特殊檢查、特殊治療同意書,指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 同一次住院期間多次相同檢查、治療,109,特殊檢查（治療）范圍,醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則第88條 ： 1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。 2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不 良后果和危險的檢查和治療。 3、臨床實驗性檢查和治療。 4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。,110,病危（重）通知書,指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷中保存。,111,使用自費藥品/耗材/診療項目/服務(wù)設(shè)施告知同意書 拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書 自動出院或轉(zhuǎn)院告知書 勸阻住院患者外出告知書 尸體解剖告知書 ,112,產(chǎn)科住院病歷,1.經(jīng)陰道分娩：入院記錄、產(chǎn)前觀察表（產(chǎn)婦有、無情況均需填寫）、產(chǎn)程記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄、出院記錄、經(jīng)陰道分娩同意書。 2.剖宮產(chǎn) 若為指征明確的剖宮產(chǎn)（包括社會因素、無并發(fā)癥者），不需書寫術(shù) 前討論記錄，其他按一般手術(shù)病歷要求書寫住院病歷； 對有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產(chǎn)，按手術(shù)病歷要求書寫，寫術(shù) 前討論 上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書寫產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術(shù)記錄即可，但手術(shù)記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關(guān)胎兒、胎盤情況的記錄。 入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時：先按經(jīng)陰道分娩者書寫相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按、二種形式之一書寫。 3.引產(chǎn)：按一般住院病歷格式及內(nèi)容書寫。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產(chǎn)觀察記錄、知情同意書、出院記錄等。,113,四、醫(yī) 囑,醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。 分長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單，時間記錄至分鐘 準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容 醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 所有的診療措施都要下醫(yī)囑：留陪人、會診、病理檢查等。,114,處方管理辦法 （衛(wèi)生部令第53號） 處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。,115,1、處方權(quán)的獲得,在注冊執(zhí)業(yè)地點申請批準(zhǔn) 普通處方權(quán) 麻精藥品 注冊醫(yī)師 簽名留樣及專用簽章備案 處方權(quán) 麻醉藥品使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)合格證書 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師：鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨立從事一般的執(zhí)業(yè)活動 經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、試用期人員開具處方： 進(jìn)修醫(yī)師,116,2、醫(yī)囑開具、書寫基本要求,醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。 對患者的一切處置均需開寫醫(yī)囑。 內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 藥品用法用量按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。,117,藥品名稱,使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號 醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。 醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。,118,藥品劑量與數(shù)量,用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。 劑量：應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位： 重量：克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）； 容量：升（L）、毫升（ml）； 國際單位（IU）、單位(U)； 中藥飲片以克（g）； 片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位； 溶液劑：支、瓶； 軟膏及乳膏劑：支、盒； 注射劑：支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量； 中藥飲片：以劑為單位。,119,給藥途徑、次數(shù)、時間,給藥途徑：口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮內(nèi)注射(ic)、肌肉注射(im)、靜脈注射(iv)、靜脈滴注(iv drip或iv gtt)；. 給藥次數(shù)：每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、隔天1次(qod)、每兩天1次(q2d)、每6小時1次(q6h)； 給藥時間：飯前(ac)、飯后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每天晚上(qn)、每周(qw)、需要時(sos)、必要時(prn)、立即(St或Stat),120,為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。鹽酸哌替啶處方為一次常用量。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。,121,3、長期醫(yī)囑及長期醫(yī)囑單,長期醫(yī)囑指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令。 長期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病歷號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名等。,122,長期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序,?？谱o(hù)理常規(guī)及分級護(hù)理； 重點護(hù)理(如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等)； 飲食； 特別記錄(如記出入量、定時測血壓等)； 治療醫(yī)囑(根據(jù)用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印)； 檢查、化驗等。,123,常規(guī)醫(yī)囑開出時間 同日、時開寫的多項醫(yī)囑 同一醫(yī)師在同日、同時開寫的多項醫(yī)囑 轉(zhuǎn)科、進(jìn)行手術(shù)、分娩時 重整醫(yī)囑,124,4、臨時醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單,臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。 臨時醫(yī)囑書寫在臨時醫(yī)囑單上。 臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。,125,臨時醫(yī)囑的內(nèi)容包括： (1)各種輔助檢查(化驗、超聲、X線、CT、MRI、病理等)檢查項目名稱。 (2)特殊檢查(治療)、有創(chuàng)診療操作名稱。 (3)擬施行手術(shù)名稱、時間、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備等。 (4)藥物敏感試驗。 (5)臨時應(yīng)用的藥物。 (6)會診、搶救、出院、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑 輔助檢查(化驗、超聲、X線拍片、CT、MRI等)“執(zhí)行者簽名”一欄由護(hù)士填寫,126,五、輔助檢查報告單,指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。 由相應(yīng)相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)。診斷性臨床報告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。 輔助檢查報告單內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病歷號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、檢查編號、報告人員簽名或者印章等。 臨床檢驗報告：,127,六、病案首頁,病人基本情況：由住院處依據(jù)患者提供的信息錄入 病案首頁 醫(yī)療情況部分：由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫 住院費用：由財務(wù)部門填寫(費用清單) 患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成。 住院病案首頁填寫說明（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號）,128,入院時情況 危: 指患者生命體征不平穩(wěn),直接威脅患者的生命,需立即進(jìn)行搶救的。 急: 指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作, 急性中毒和意外損傷,須立刻對患者和傷者明確診斷和治療的。 一般: 指除危、急情況以外的其它情況。,129,診斷:,病理診斷: 指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診