周圍神經(jīng)損傷康復(fù).ppt

周圍神經(jīng)病損的康復(fù),周圍神經(jīng)損傷的康復(fù),王東巖,王東巖,周圍神經(jīng)損傷的康復(fù),概 述,是指周圍運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和植物神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能障礙。 感染、缺血、外傷、代謝障礙、中毒、營(yíng)養(yǎng)缺乏以及一些先天性的原因均可引起周圍神經(jīng)病變所致的功能障礙。,王東巖,周圍神經(jīng)病損,神經(jīng)損傷分類,神經(jīng)失用癥：暫時(shí)性傳導(dǎo)阻滯，連續(xù)性無(wú)改變。 軸索斷裂：軸索連續(xù)性破壞 神經(jīng)斷裂：神經(jīng)纖維結(jié)締組織鞘皆斷裂。,（三）病理生理,（三）病理生理 1.原發(fā)性改變,瓦勒氏變性 軸索變性 節(jié)段性脫髓鞘,神經(jīng)纖維受損中斷、遠(yuǎn)端軸索和髓鞘發(fā)生變性、碎裂，為雪旺細(xì)胞和巨噬細(xì)胞吞噬破壞,由感染、中毒等引起軸索變性、斷裂，髓鞘相繼崩解,沿神經(jīng)纖維有長(zhǎng)短不等的節(jié)段髓鞘破壞，但軸索保持完好,2.繼發(fā)性改變,軟組織變化 骨的變化,成功的神經(jīng)再生條件,治療對(duì)策,促進(jìn)內(nèi)在再生能力 清除外在的抑制因素,周圍神經(jīng)損傷的康復(fù),二、周圍神經(jīng)損傷的臨床特征,二、周圍神經(jīng)病損的臨床特征,運(yùn)動(dòng)障礙-馳緩性癱瘓 、萎縮 、束顫 感覺(jué)障礙-消失、感覺(jué)異常和疼痛 反射障礙-淺反射和深反射 自主神經(jīng)功能障礙 其他：攣縮,刺激性-皮膚發(fā)紅、皮溫升高、潮濕、角化過(guò)度及脫皮等。 破壞性-皮膚發(fā)紺、冰涼、干燥無(wú)汗或少汗、菲薄，皮下組織輕度腫脹，指甲（趾甲）粗糙變脆，毛發(fā)脫落，甚至發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性潰瘍。,周圍神經(jīng)損傷的康復(fù),三、康復(fù)評(píng)定,運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)定:MMT、ROM、上下肢功能評(píng)定、電診斷、神經(jīng)肌肉電圖檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定）等。 感覺(jué)障礙：感覺(jué)檢查 反射障礙：肌腱反射檢查 自主神經(jīng)功能障礙：出汗試驗(yàn) 其他： ADL、功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）家庭、職業(yè)等社會(huì)環(huán)境的調(diào)查、生活滿意度的調(diào)查,康復(fù)評(píng)定,肌力測(cè)定 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測(cè)定 肌腱反射檢查 肢體圍徑和長(zhǎng)度測(cè)定 感覺(jué)功能評(píng)定 自主神經(jīng)檢查 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定 電生理檢查,神經(jīng)電生理評(píng)定,電診斷是指用電學(xué)手段診斷疾病。 包括：1）肌電圖 2）神經(jīng)電圖 3）誘發(fā)電位 4）低頻電刺激診斷,應(yīng)用不同物理參數(shù)的電刺激來(lái)判明神經(jīng)或肌肉的功能狀態(tài)，,目的： 在于了解運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和肌肉的功能狀態(tài)，判斷下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病的程度與范圍及其恢復(fù)情況。輔助臨床對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)或肌肉系統(tǒng)某些疾患作出診斷。,直流感應(yīng)電測(cè)定,1. 儀器 2. 檢查方法 3. 生理基礎(chǔ)-神經(jīng)肌肉均具有興奮性,又稱古典式電診斷，是用直流電和感應(yīng)電來(lái)測(cè)定神經(jīng)肌肉興奮性的一種定性檢查方法。,正常：神經(jīng)興奮性肌肉興奮性 神經(jīng)損傷早期： 肌肉興奮性神經(jīng)興奮性 神經(jīng)損傷晚期：興奮性消失,直流感應(yīng)電測(cè)定,直流感應(yīng)電測(cè)定應(yīng)用價(jià)值,損傷程度 康復(fù)程度 損害部位 預(yù)后 缺點(diǎn)：靈敏度差。 一般在支配肌的50以上的神經(jīng)纖維受損時(shí)，或者臨床檢查肌力在3級(jí)以下時(shí)，方有異常反應(yīng)。故早期檢出神經(jīng)異常的靈敏度不如肌電圖檢查。,（二）強(qiáng)度時(shí)間曲線檢查,1. 儀器 2. 檢查方法 3. 生理基礎(chǔ)-,只檢測(cè)肌肉，在肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)刺激根據(jù)刺激時(shí)間、刺激強(qiáng)度觀察不同反應(yīng)曲線,4.觀察指標(biāo)：曲線（左移、右移、彎折） 時(shí)值 （二倍基強(qiáng)度） 最短反應(yīng)時(shí)：,曲線的類型,肌肉完全失神經(jīng)支配特征 位置顯著右移 閾強(qiáng)度明顯升高 斜率沒(méi)有突變曲線光滑。,肌肉部分失神經(jīng)特征- 閾值較高 曲線抬高 曲線右移彎折,正常曲線特點(diǎn) 斜度小，平滑，上升部分偏左，閾值普遍較低，在0.1100ms范圍內(nèi)均有反應(yīng)。,強(qiáng)度-時(shí)間曲線檢查,應(yīng)用價(jià)值： 1) 損傷程度判定 強(qiáng)度時(shí)間曲線較直流感應(yīng)電檢查敏感在支配肌肉的神經(jīng)纖維有1030變性時(shí)即可檢查出異常。但較肌電圖差。肌電圖可檢出5以上有變化。 2) 恢復(fù)程度的判定 3) 對(duì)康復(fù)的指導(dǎo)意義,肌電圖,肌電圖是研究運(yùn)動(dòng)單位的電活動(dòng)和測(cè)定運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能的一種手段。,方法 1) 插入電位 2) 電靜息 3) 肌肉隨意收縮,肌電圖的臨床應(yīng)用,1）肌電圖可以顯示這個(gè)系統(tǒng)中各個(gè)不同環(huán)節(jié)的損害。 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（大腦皮質(zhì)，脊髓，椎體束和椎體外系等）；下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（前角細(xì)胞和神經(jīng)軸索）；神經(jīng)-肌接頭及肌肉。 2）鑒別神經(jīng)源性和肌原性肌萎縮 3) 早期診斷神經(jīng)或肌肉病變 4) 預(yù)測(cè)神經(jīng)外傷的恢復(fù)，協(xié)助制定正確的神經(jīng)肌肉診療計(jì)劃，但肌電圖不能確定病因。,神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定,是應(yīng)用一定參數(shù)的電流刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)或感覺(jué)神經(jīng)，以引出肌肉工神經(jīng)的動(dòng)作電位，測(cè)定運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度。,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度兩刺激點(diǎn)間距（mm）/兩刺激點(diǎn)潛伏期之差（單 位：m/s）,神經(jīng)傳導(dǎo)速度的臨床應(yīng)用,1）定量測(cè)定神經(jīng)的損害程度 2）確定反射弧損害的部位，區(qū)分感覺(jué)神經(jīng)損害和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害及周圍性損害，中樞性損害。 3）確定神經(jīng)損害的節(jié)段是近心段還是遠(yuǎn)心段，其精度可達(dá)到10cm。 4）能夠區(qū)分脫髓鞘性病變與軸索性病變。前者以傳導(dǎo)減慢為主，后者以失神經(jīng)電位和MVAP振幅下降為特征。 5） 能夠確定神經(jīng)支配異常。,周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)存在的問(wèn)題,神經(jīng)的損傷； 運(yùn)動(dòng)功能障礙； 感覺(jué)、知覺(jué)功能障礙； 關(guān)節(jié)腫脹、僵硬； 其它器官系統(tǒng)的損傷、合并癥，如糖尿病、骨折、感染等； 日常生活活動(dòng)不能自理； 有壓瘡的可能，皮膚潰瘍遷延不愈； 心理障礙； 社會(huì)交往方面的問(wèn)題； 職業(yè)、經(jīng)濟(jì)上的問(wèn)題。,神經(jīng)損傷的診斷要點(diǎn),1、有無(wú)神經(jīng)損傷,2、神經(jīng)損傷的定位診斷,3、神經(jīng)損傷的定性診斷,任何四肢損傷都應(yīng)考慮神經(jīng)損傷的存在，任何開(kāi)放性損傷不論傷口大小和深淺都有鄰近神經(jīng)損傷的可能，特別是閉合性損傷，更應(yīng)高度警惕神經(jīng)損傷的發(fā)生。 感覺(jué)神經(jīng)障礙是判斷周圍神經(jīng)有無(wú)損傷的重要方法。,根據(jù)病程，臨床體征表現(xiàn)及神經(jīng)-肌電檢測(cè)結(jié)果，進(jìn)行綜合判斷。,應(yīng)詳細(xì)的作功能檢查，根據(jù)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)喪失情況進(jìn)行定位診斷。,神經(jīng)干叩擊試驗(yàn) （Tinel test ）,方法-用指或叩診錘延縫接地神經(jīng)干叩打時(shí)，若在神經(jīng)分布區(qū)遠(yuǎn)端有麻電或蟻?zhàn)吒?，是為?yáng)性。 意義-神經(jīng)有再生現(xiàn)象。,原理 神經(jīng)再生后的早期沒(méi)有髓鞘，叩打后即產(chǎn)生上述征象。待髓鞘形成后，上述征象即消失。在早期，如沿神經(jīng)干無(wú)上述征象，表示無(wú)神經(jīng)再生，可能是縫接的神經(jīng)失敗或再斷裂；若出現(xiàn)陽(yáng)性部位不向遠(yuǎn)段移動(dòng)，表示神經(jīng)再生遇到障礙。,王東巖,Seddon分類法,Sunderland分類法,度-軸索保持連續(xù)性，傳導(dǎo)中斷 度-軸索變性，內(nèi)膜管完整 度-軸索變性，神經(jīng)束內(nèi)部結(jié)構(gòu)破壞、神經(jīng)膜完整，能恢復(fù)但不完全。 度-軸索及神經(jīng)束結(jié)構(gòu)破壞，神經(jīng)外膜破壞但神經(jīng)干完整，導(dǎo)致不完全恢復(fù)。 度-神經(jīng)完整中斷，支配區(qū)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)消失需手術(shù)幫助恢復(fù)。,按神經(jīng)損傷性質(zhì)及程度分為五度。,周圍神經(jīng)損傷的康復(fù),康復(fù)目標(biāo),1.短期目標(biāo) 損傷早期-及早消除炎癥、水腫，促進(jìn)神經(jīng)再生，防止肢體發(fā)生攣縮畸形。 損傷的恢復(fù)期-促進(jìn)神經(jīng)再生，恢復(fù)神經(jīng)的正常功能，矯正畸形。,2.長(zhǎng)期目標(biāo) 使病人最大限度地恢復(fù)原有的功能，恢復(fù)正常的日常生活和社會(huì)活動(dòng)，重返工作崗位或從事力所能及的工作，提高病人的生活質(zhì)量。,康復(fù)治療原則,早期：藥物、良肢位、CPM、PT 、OT、支具等 恢復(fù)期：PT 、OT 、ADL等,早期康復(fù)問(wèn)題,急、慢性水腫 疼痛問(wèn)題 關(guān)節(jié)攣縮 神經(jīng)損傷,消:消除或減輕疼痛、水腫 防:預(yù)防與解除肌肉肌腱攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、防止肌肉萎縮、增強(qiáng)肌力 促：恢復(fù)運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能，恢復(fù)生活與工作能力,康復(fù)治療-防,1預(yù)防與治療并發(fā)癥 浮腫： 軟組織攣縮和骨骼畸形： 繼發(fā)性外傷：,抬高患肢、繃帶壓迫、向心性按摩、被動(dòng)活動(dòng)、冷敷、高頻電療等,早期被動(dòng)活動(dòng)、必要時(shí)夾板固定功能位,康復(fù)治療-促,2促進(jìn)神經(jīng)再生：修補(bǔ)、理療、 藥物 3保持肌肉質(zhì)量、迎接神經(jīng)的再支配 4增強(qiáng)肌力，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)：,1級(jí)：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、輔助運(yùn)動(dòng) 2-3級(jí)：助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 3-4級(jí)：抗阻運(yùn)動(dòng)、同時(shí)進(jìn)行速度、耐力、靈敏度、協(xié)調(diào)性與平衡性的專門訓(xùn)練。 結(jié)合日常生活功能性訓(xùn)練、作業(yè)療法,康復(fù)治療-促,5促進(jìn)感覺(jué)神經(jīng)的恢復(fù),有麻木異常感覺(jué)者，可采用低頻電療法、針灸等治療； 對(duì)實(shí)體感缺失者，當(dāng)指尖感覺(jué)有所恢復(fù)時(shí)，可在布袋中放入日常可見(jiàn)的物體如手表、鑰匙等，用患手進(jìn)行探拿，以訓(xùn)練實(shí)體感覺(jué)。,注意的問(wèn)題：,避免代償動(dòng)作 防止皮膚損害 禁忌過(guò)伸動(dòng)作 避免過(guò)度疲勞,恢復(fù)期,早期,1.病因治療 2.受損部位關(guān)節(jié)保持功能位 3.受損部位關(guān)節(jié)的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 4.物理因子治療 5.受損部位的保護(hù),1.促進(jìn)神經(jīng)再生； 2.保持肌肉質(zhì)量； 3.增強(qiáng)肌力 4.促進(jìn)感覺(jué)功能恢復(fù) 5.解除心理障礙 6.病人的再教育 7.手術(shù)治療 8.并發(fā)癥的防治,分期治療,【康復(fù)治療】,1.病因治療 盡早除去致病因素，減輕對(duì)神經(jīng)的損傷。 如為神經(jīng)壓迫，可用手術(shù)減壓；營(yíng)養(yǎng)代謝障礙所致者，應(yīng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正代謝障礙。,早期,常用矯形器（夾板）來(lái)固定關(guān)節(jié)。,2.受損部位關(guān)節(jié)保持功能位,早期-防止攣縮等畸形發(fā)生。 恢復(fù)期-還有矯正畸形和助動(dòng)功能。,若關(guān)節(jié)或肌腱已有攣縮，夾板的牽伸作用具有矯正攣縮的功能，動(dòng)力性?shī)A板可以提供或幫助癱瘓肌肉運(yùn)動(dòng)。,使用夾板的目的,常見(jiàn)周圍神經(jīng)損傷及其矯形器的應(yīng)用,表25.5 常見(jiàn)周圍神經(jīng)損傷及其矯形器的應(yīng)用,3.受損部位關(guān)節(jié)的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng),保持和增加受損部位關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，防止肌肉攣縮變形，保持肌肉的生理長(zhǎng)度和肌張力，改善局部循環(huán)，在周圍神經(jīng)受損后應(yīng)盡早進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。,只在無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行； 在關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行，不能過(guò)度牽拉麻痹肌肉； 運(yùn)動(dòng)速度要慢； 周圍神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后，要在充分固定后進(jìn)行。,注意,4物理因子治療,早期應(yīng)用短波、微波透熱療法（無(wú)熱或微熱量，每日12次），可以消除炎癥、促進(jìn)水腫吸收，有利于神經(jīng)再生；應(yīng)用熱敷、蠟療、紅外線照射等，可改善局部血液循環(huán)、緩解疼痛、松解粘連、促進(jìn)水腫吸收。 氦-氖激光（1020mW）或半導(dǎo)體激光（200300mW）照射病損部位或沿神經(jīng)走向選取穴位照射，每部位照射510min，有消炎、促進(jìn)神經(jīng)再生的作用。 還可以進(jìn)行水療，用溫水浸浴、旋渦浴，以緩解肌肉緊張，促進(jìn)局部循環(huán)，松解粘連。,5受損部位的保護(hù),由于受損部位的感覺(jué)缺失，容易繼發(fā)受傷，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)受損部位的保護(hù)，如戴手套、穿襪等,恢復(fù)期,早期,1.病因治療 2.受損部位關(guān)節(jié)保持功能位 3.受損部位關(guān)節(jié)的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 4.物理因子治療 5.受損部位的保護(hù),1.促進(jìn)神經(jīng)再生； 2.保持肌肉質(zhì)量； 3.增強(qiáng)肌力 4.促進(jìn)感覺(jué)功能恢復(fù) 5.解除心理障礙 6.病人的再教育 7.手術(shù)治療 8.并發(fā)癥的防治,分期治療,（二）恢復(fù)期的康復(fù)治療,急性期炎癥水腫消退后，即進(jìn)入恢復(fù)期。 恢復(fù)期康復(fù)的重點(diǎn)：,促進(jìn)神經(jīng)再生； 保持肌肉質(zhì)量； 增強(qiáng)肌力 促進(jìn)感覺(jué)功能恢復(fù)。,1.促進(jìn)神經(jīng)再生,（1）物理療法： 電流電場(chǎng)法：用低頻脈沖電流（如TENS、高壓低頻電流）或直流電。 脈沖電磁場(chǎng)法：可選用脈沖短波、脈沖微波、脈沖磁療。,電磁場(chǎng)可促進(jìn)周圍神經(jīng)和脊髓損傷的修復(fù),一般將陰極置于神經(jīng)損傷遠(yuǎn)端，陽(yáng)極放在近端，電流強(qiáng)度要小，刺激時(shí)間要長(zhǎng)。,（2）藥物,神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF） 成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF） 神經(jīng)節(jié)苷酯 B族維生素（B1、B6、B12）,2.保持肌肉質(zhì)量、減慢肌肉萎縮,周圍神經(jīng)損傷后，當(dāng)受累肌肉完全癱瘓、強(qiáng)度-時(shí)間曲線檢查為完全失神經(jīng)支配曲線、肌電圖檢查無(wú)任何動(dòng)作電位或只有極少的動(dòng)作電位時(shí)，應(yīng)采取措施以防止、延緩、減輕失神經(jīng)肌肉萎縮，保持肌肉質(zhì)量，以迎接神經(jīng)再支配。,方法： 神經(jīng)肌肉電刺激、按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。,神經(jīng)肌肉電刺激（NES）,使肌肉收縮，延遲萎縮的發(fā)生； 肌肉收縮能改善血液循環(huán)，減輕水腫或失水的發(fā)生，抑制肌肉纖維化； 適當(dāng)?shù)碾姶碳な股窠?jīng)恢復(fù)的速度加快。,隨著神經(jīng)的再支配，肌肉的功能逐漸恢復(fù)，因此電刺激的波寬和斷電時(shí)間應(yīng)逐漸縮小，每次治療肌肉收縮的次數(shù)逐漸增加。 當(dāng)肌力達(dá)到4級(jí)時(shí)，就可停止電刺激治療，改為抗阻運(yùn)動(dòng)為主。肌電生物反饋療法能幫助病人在神經(jīng)再支配早期階段使用肌肉。,3.增強(qiáng)肌力，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),當(dāng)神經(jīng)再生進(jìn)入肌肉內(nèi)，肌電圖檢查出現(xiàn)較多的動(dòng)作電位時(shí)，就應(yīng)開(kāi)始增強(qiáng)肌力的訓(xùn)練，以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。 運(yùn)動(dòng)療法與溫?zé)岑煼?、水療配合效果更佳?（1）運(yùn)動(dòng)療法,（2）電療法,（3）作業(yè)療法,（1）運(yùn)動(dòng)療法,注意事項(xiàng),在等待肌肉功能恢復(fù)期間不要使用代償性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練； 伴有感覺(jué)障礙時(shí)要防止皮膚損害；任何情況下都禁忌做過(guò)伸動(dòng)作；訓(xùn)練應(yīng)適度，不可過(guò)分疲勞,(2)電療法：,可選用NES或肌電生物反饋療法。 后者效果更好，并能幫助病人了解在神經(jīng)再支配早期階段如何使用肌肉。 治療中必須根據(jù)病情調(diào)整治療參數(shù)，隨著神經(jīng)的再支配，肌肉的功能逐漸恢復(fù)，因此電刺激的波寬和斷電時(shí)間逐漸縮小，每次治療肌肉收縮的次數(shù)逐漸增加。 當(dāng)肌力達(dá)到4級(jí)時(shí)，就可停止電刺激治療，改為抗阻運(yùn)動(dòng)為主。,（3）作業(yè)療法,根據(jù)功能障礙的部位及程度、肌力和耐力的檢測(cè)結(jié)果，進(jìn)行有關(guān)的作業(yè)治療。 在進(jìn)行肌力訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意結(jié)合功能性活動(dòng)和日常生活活動(dòng)性訓(xùn)練。 上肢如洗臉、梳頭、穿衣、伸手取物等。 下肢如訓(xùn)練踏自行車、踢球動(dòng)作等。 治療中不斷增加訓(xùn)練的難度和時(shí)間，以增強(qiáng)身體的靈活性和耐力。 應(yīng)注意防止由于感覺(jué)障礙而引起機(jī)械摩擦性損傷。,4.促進(jìn)感覺(jué)功能的恢復(fù),周圍神經(jīng)損傷后，出現(xiàn)的感覺(jué)障礙主要有局部麻木、灼痛，感覺(jué)過(guò)敏，感覺(jué)缺失。不同癥狀采用不同的治療方法。,（1）局部麻木感、灼痛,非手術(shù)療法 藥物（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，維生素） 交感神經(jīng)節(jié)封閉（上肢作星狀神經(jīng)節(jié)、下肢作腰交感神經(jīng)節(jié)封閉） 物理療法（TENS、干擾電療法、超聲波療法、磁療、激光照射、直流電藥物離子導(dǎo)入療法、電針灸等）。直流電離子導(dǎo)入療法、槽浴、低、中頻電療法、超聲波療法，磁療法、激光療法等治療方法。,對(duì)非手術(shù)療法不能緩解者，可以選擇手術(shù)治療，而對(duì)保守治療無(wú)效和手術(shù)失敗者，可采用脊髓電刺激療法。,（2）感覺(jué)過(guò)敏-脫敏療法,一、教育病人使用敏感區(qū)。 告訴病人如果不使用敏感區(qū)，其它功能訓(xùn)練就無(wú)法進(jìn)行。這種敏感是神經(jīng)再生過(guò)程的必然現(xiàn)象和過(guò)程。,二、在敏感區(qū)逐漸增加刺激 旋渦浴，開(kāi)始用慢速，再逐漸加快，1530min。 按摩，先在皮膚上涂按摩油，作環(huán)形按摩。若有腫脹，可由遠(yuǎn)端向近端按摩。 用各種不同質(zhì)地不同材料的物品刺激，如毛巾、毛毯、毛刷、沙子、米粒、小玻璃珠等。 振動(dòng)。 扣擊，如用扣診錘、鉛筆橡皮頭扣擊敏感區(qū)以增加耐受力。,（3）感覺(jué)喪失,在促進(jìn)神經(jīng)再生的治療基礎(chǔ)上，采用感覺(jué)重建方法治療。,早期訓(xùn)練 一旦病人對(duì)固定物體接觸有感覺(jué)，應(yīng)立即進(jìn)行慢速適應(yīng)性感覺(jué)纖維的訓(xùn)練，即對(duì)固定的觸覺(jué)或壓力的反應(yīng)。如用手指接觸一些鈍性物體，先在直視下，然后在閉眼時(shí)練習(xí)。 下一步進(jìn)行快速適應(yīng)性感覺(jué)纖維的訓(xùn)練，即對(duì)移動(dòng)物體的反應(yīng)。讓病人先在直視下，以后在閉眼時(shí)接觸、識(shí)別移動(dòng)的物體。,后期訓(xùn)練 在直視下或閉眼時(shí)觸摸各種不同形狀、大小的物體，如硬幣、紐扣、絨布、手表等常用物品，使病人能區(qū)分物品的大小、形狀、重量、質(zhì)地等。,5.解除心理障礙,急躁、焦慮、憂郁、躁狂等。 可采用醫(yī)學(xué)教育、心理咨詢、集體治療、病人示范等方式來(lái)消除或減輕病人的心理障礙。,6.病人的再教育,病人應(yīng)積極主動(dòng)地參與治療。早期就應(yīng)在病情允許下，在肢體受限范圍內(nèi)盡早活動(dòng)，以預(yù)防水腫、攣縮等并發(fā)癥。 教育病人不要用無(wú)感覺(jué)的部位去接觸危險(xiǎn)的物體。 壓迫潰瘍,7.手術(shù)治療,對(duì)保守治療無(wú)效而又適合或需要手術(shù)治療的周圍神經(jīng)損傷病人，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。,（1）神經(jīng)探查、修復(fù)術(shù),（2）肌腱移位術(shù)：,（1）神經(jīng)探查、修復(fù)術(shù),開(kāi)放性損傷； 閉合性損傷或經(jīng)過(guò)神經(jīng)修復(fù)術(shù)的病例，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間后無(wú)神經(jīng)再生的表現(xiàn)、功能障礙加重、神經(jīng)疼痛加劇者； 經(jīng)過(guò)保守治療已恢復(fù)一定功能而停留在某一水平，但主要的功能未恢復(fù)者； 神經(jīng)損傷的平面較高、程度嚴(yán)重者； 損傷部位有壓痛明顯的神經(jīng)瘤、神經(jīng)功能恢復(fù)不滿意者； 神經(jīng)移植術(shù)后，神經(jīng)生長(zhǎng)停留在第二縫合口的時(shí)間超過(guò)1個(gè)月而不長(zhǎng)入遠(yuǎn)段者。,（2）肌腱移位術(shù)：,用于上肢的神經(jīng)損傷，如臂叢損傷、高位橈神經(jīng)、正中神經(jīng)麻痹。 適用于對(duì)嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，雖經(jīng)修復(fù)術(shù)仍不期望有良好的恢復(fù)時(shí)。 可用麻痹肌肉附近的正常肌肉移位至麻痹肌，代替其功能。這樣可以較早地恢復(fù)手的功能，減少攣縮的機(jī)會(huì)。,8并發(fā)癥的防治,抬高患肢、彈力繃帶壓迫、作輕柔的向心性按摩與受累肢體的被動(dòng)活動(dòng)、冰敷、及短波、超短波、微波等方法來(lái)改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)積液的吸收。,浮腫,病損后循環(huán)障礙、組織液滲出增多。,早期應(yīng)做受累肢體各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，每天至少一次，以保持受累各關(guān)節(jié)的正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 對(duì)垂腕、垂足應(yīng)使用夾板將腕關(guān)節(jié)固定于功能位、踝關(guān)節(jié)背曲90位。,軟組織攣縮和骨骼畸形,由于浮腫、疼痛、肢位、受累肌與拮抗肌之間失去平衡等因素。,（3）繼發(fā)生性外傷,由于受累肢體的感覺(jué)缺失，易繼發(fā)外傷，應(yīng)注意對(duì)受累部位的保護(hù)。 若出現(xiàn)外傷，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)睦懑熞蜃舆M(jìn)行理療，以促進(jìn)傷口愈合。,周圍神經(jīng)損傷的康復(fù),恢復(fù)期,早期,1.病因治療 2.受損部位關(guān)節(jié)保持功能位 3.受損部位關(guān)節(jié)的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 4.物理因子治療 5.受損部位的保護(hù),1.促進(jìn)神經(jīng)再生； 2.保持肌肉質(zhì)量； 3.增強(qiáng)肌力 4.促進(jìn)感覺(jué)功能恢復(fù) 5.解除心理障礙 6.病人的再教育 7.手術(shù)治療 8.并發(fā)癥的防治,分期治療,周圍神經(jīng)病損的康復(fù),恢復(fù)期,早期,1.病因治療 2.受損部位關(guān)節(jié)保持功能位 3.受損部位關(guān)節(jié)的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 4.物理因子治療 5.受損部位的保護(hù),1.促進(jìn)神經(jīng)再生； 2.保持肌肉質(zhì)量； 3.增強(qiáng)肌力 4.促進(jìn)感覺(jué)功能恢復(fù) 5.解除心理障礙 6.病人的再教育 7.手術(shù)治療 8.并發(fā)癥的防治,分期治療,上肢神經(jīng)損傷,臂叢神經(jīng)損傷,臂叢由C5，6，7，8和T1神經(jīng)根組成。 分為根、干、股、束、支五部分， 終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)。,1.臂叢的組成,2.病因,上肢的過(guò)度牽拉、鎖骨和第一肋骨骨折、肩關(guān)節(jié)脫位、鎖骨上窩外傷、刀刺傷、頸部手術(shù)等，均可引起臂叢神經(jīng)的全部或部分損傷。 據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，臂叢損傷的主要病因依次為牽拉傷、壓砸傷、切割傷、醫(yī)源性損傷（產(chǎn)傷、手術(shù)傷、藥物性損傷）、火器傷、放射性損傷等。,3.損傷的類型和表現(xiàn),據(jù)損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷四類。,診斷和康復(fù)評(píng)定步驟,首先確定有無(wú)臂叢損傷； 進(jìn)一步區(qū)分根、干、束、支的損傷； 對(duì)根部損傷再區(qū)分節(jié)前節(jié)后損傷，因?yàn)楣?jié)前損傷表明預(yù)后不良，無(wú)自發(fā)恢復(fù)的可能。若胸-肩胛肌肉（斜方?。┪s、聳肩受阻，提示上干節(jié)前損傷。若出現(xiàn)Horner征，提示下干節(jié)前損傷。肌電圖和體感誘發(fā)電位有利于節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別； 確定損傷的范圍和程度； 功能狀況評(píng)定。,C5神經(jīng)根主要形成腋神經(jīng)，支配三角??； C6神經(jīng)根主要形成肌皮神經(jīng)，支配肱二頭??； C7神經(jīng)根主要形成橈神經(jīng)，支配上肢伸肌群； C8神經(jīng)根主要形成正中神經(jīng)，支配指屈肌群； T1神經(jīng)根主要形成尺神經(jīng)，支配手內(nèi)部肌群。,臂叢神經(jīng)損傷康復(fù)治療,（1）減輕局部炎癥水腫，促進(jìn)神經(jīng)再生 （2）止痛治療 （3）感覺(jué)重建 （4）增強(qiáng)肌力 （5）防治軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬 （6）治療腫脹 （7）心理治療 （8）作業(yè)治療和職業(yè)治療,（1）減輕局部炎癥水腫，促進(jìn)神經(jīng)再生,物理治療 脈沖高頻透熱（短波、微波）、紅外線、激光照射、低中頻電療、磁療等； 藥物治療 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（NGF、bFGF、神經(jīng)節(jié)苷酯）、維生素、改善微循環(huán)等,（2）止痛治療,TENS、HVPC、干擾電療、電針、超聲波、半導(dǎo)體激光等物理治療 臂叢神經(jīng)封閉、頸交感神經(jīng)節(jié)封閉。 止痛藥物 頑固性疼痛需行脊髓電刺激療法或手術(shù)治療。,疼痛一般呈灼性痛，在槍彈傷及部分根性撕脫傷患者中較多見(jiàn)。取出神經(jīng)中彈片，切斷部分損傷的神經(jīng)及神經(jīng)瘤，重接神經(jīng)緩解這類疼痛為主要方法。,（3）感覺(jué)重建,對(duì)感覺(jué)喪失尤其是手的感覺(jué)喪失，需進(jìn)行感覺(jué)重建訓(xùn)練. 如有感覺(jué)過(guò)敏，則應(yīng)進(jìn)行脫敏治療。,必須保護(hù)失神經(jīng)支配的皮膚，可穿戴防護(hù)手套，訓(xùn)練用健手試探接觸物體溫度的習(xí)慣，經(jīng)常涂用油脂性護(hù)膚霜。,二者方法相似，可采用不同形狀、不同材料的各種物體讓病人觸摸，體會(huì)不同的感覺(jué)，逐漸恢復(fù)分辨能力。,（4）增強(qiáng)肌力：,肌力在3級(jí)以下時(shí)，可用神經(jīng)肌肉電刺激治療癱瘓的肌肉，被動(dòng)活動(dòng)、主動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)減慢肌肉萎縮，增加肌力。 肌力達(dá)3級(jí)以上時(shí)，應(yīng)進(jìn)行抗阻練習(xí)。 如患肢功能不能恢復(fù)，應(yīng)訓(xùn)練健肢代償，或在行肌腱移位術(shù)、肌腱重建術(shù)后用功能性電刺激治療。,（5）防治軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬：,按摩患肢各肌群，被動(dòng)活動(dòng)各關(guān)節(jié)； 超聲波、溫?zé)嶂委?、中頻電療等物理治療能消炎消腫，松解粘連； 使用矯形器預(yù)防或矯正畸形，對(duì)上臂叢損傷，采用外展支架保護(hù)患肢，對(duì)下臂叢損傷，用腕手夾板使腕關(guān)節(jié)保持在功能位。 如已經(jīng)發(fā)生了攣縮，應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、被動(dòng)牽拉、理療等治療。,（6）治療腫脹：,可采用肩吊帶、三角巾懸吊患肢； 經(jīng)常主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，按摩， 解除腋部瘢痕攣縮-理療或手術(shù)切除。,注意懸吊時(shí)間不能太長(zhǎng)，否則因上肢缺少活動(dòng)而加重水腫，每天應(yīng)多次取下懸吊帶進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。,臂叢損傷后肌肉失去了運(yùn)動(dòng)功能，也失去了對(duì)上肢靜脈的擠壓回流作用，特別是當(dāng)肢體處于下垂位、關(guān)節(jié)屈曲攣縮、腋部有疤痕攣縮時(shí)，加重肢體靜脈回流障礙，易發(fā)生腫脹。,順序充氣循環(huán)治療，低中頻電療、高頻透熱、磁療等； 對(duì)腋部疤痕攣縮可用音頻電療、超聲波、熱療，,（7）心理治療：,應(yīng)該同情病人的處境，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病，樹(shù)立信心。,（8）作業(yè)治療和職業(yè)治療,對(duì)嚴(yán)重的臂叢損傷病人，也是不可缺少的康復(fù)治療項(xiàng)目。,（二）手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)癥,開(kāi)放性損傷，估計(jì)神經(jīng)已斷裂，不可能自行恢復(fù)者，應(yīng)盡早行神經(jīng)探查； 閉合性神經(jīng)損傷觀察一定時(shí)間后（一般3個(gè)月），無(wú)再生的表現(xiàn)，應(yīng)行手術(shù)探察； 經(jīng)過(guò)保守治療，雖恢復(fù)部分功能，但停留再一定的水平，經(jīng)3個(gè)月間隔不再好轉(zhuǎn)而主要功能無(wú)恢復(fù)者，應(yīng)行手術(shù)探查； 神經(jīng)手術(shù)后按神經(jīng)生長(zhǎng)速度計(jì)算1mm/d，功能未恢復(fù)者應(yīng)重新探察神經(jīng)吻合口； 神經(jīng)手術(shù)后，神經(jīng)再生再骨纖維道有受阻表現(xiàn)者。,急診與早期手術(shù)探查：,晚期手術(shù)指征,喪失的神經(jīng)主要功能未恢復(fù)，或恢復(fù)不滿意者，肌肉萎縮明顯者應(yīng)作功能重建術(shù)； 神經(jīng)損傷雖已數(shù)年，肢體主要功能未恢復(fù)，而肌肉無(wú)明顯萎縮時(shí)，仍科考慮神經(jīng)手術(shù)探查； 神經(jīng)損傷或修復(fù)后，功能恢復(fù)不佳有以下情況，即使時(shí)間超過(guò)2年者，亦可手術(shù)探查：功能曾有恢復(fù)，但進(jìn)展突然停止者；伴有與神經(jīng)損傷有關(guān)的疼痛者。,損傷后12年患者在如下情況進(jìn)行手術(shù)：,術(shù)后處理,臂叢松解減壓術(shù)后上肢固定3d，神經(jīng)移植固定3周，神經(jīng)修補(bǔ)固定6周，應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。 拆除石膏后，患肢應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，神經(jīng)縫合處進(jìn)行理療，防治神經(jīng)縫合處瘢痕粘連壓迫，并應(yīng)用神經(jīng)電刺激療法刺激神經(jīng)再生。 每3個(gè)月進(jìn)行肌電圖檢查，以了解神經(jīng)再生情況。,（二）腋神經(jīng)（C5，6）損傷,腋神經(jīng)為臂叢后束的分支，支配小圓肌、三角肌及三角肌表面的皮膚。 1. 病因 由于走行時(shí)緊貼肱骨外科頸，肩關(guān)節(jié)的骨折脫位，尤其是后脫位和肱骨上端骨折，肩后部的撞傷或打擊傷可造成腋神經(jīng)損傷。 手術(shù)誤傷、使用腋杖不當(dāng)、大重量腰椎牽引時(shí)的腋下固定帶也可損傷腋神經(jīng)。,2.臨床表現(xiàn),腋神經(jīng)損傷后出現(xiàn),上肢外展困難、外旋無(wú)力， 三角肌萎縮，失去肩部豐滿外形， 三角肌區(qū)皮膚感覺(jué)障礙。,3.康復(fù)治療,運(yùn)動(dòng)療法-被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展活動(dòng)、抗阻外展運(yùn)動(dòng)等 物理治療-神經(jīng)肌肉電刺激、短波或微波透熱、激光照射、磁療等 藥物,治療時(shí)要注意預(yù)防肩關(guān)節(jié)內(nèi)收及內(nèi)旋攣縮。 為防止肱骨頭下方脫位，可用肩吊帶。,促進(jìn)神經(jīng)再生，增加肌力，促進(jìn)肩部感覺(jué)恢復(fù)。,橈神經(jīng)（C5-8，T1）損傷,病因 在上肢周圍神經(jīng)中，橈神經(jīng)最易遭受外傷。 多數(shù)是肱骨干骨折所引起。 腋杖壓迫、上肢置于外展位的手術(shù)、橈骨頸骨折及大量骨痂生成等都可損傷橈神經(jīng)。,臂叢后束分支：,主干行程 分支支配,穿旋后肌,沿橈神經(jīng)溝下行,肱橈肌覆蓋下,橈神經(jīng) 淺支,橈神經(jīng),肱三頭肌,繞至手背橈側(cè),手背橈側(cè)半和2個(gè)半指,橈神經(jīng)淺支,前臂深肌+ 肱橈肌,橈神經(jīng) 深支,肱肌和肱二頭肌 之間進(jìn)入肘窩,橈神經(jīng) 深支 起始,橈神經(jīng)損傷后感覺(jué)障礙不明顯，但運(yùn)動(dòng)障礙很嚴(yán)重。 （1） 伸腕肌伸指肌癱瘓、腕下垂、 如損傷平面在橈神經(jīng)溝以上則肱三頭肌癱瘓，不能伸肘。 （2）第1、2掌骨間背側(cè)皮膚感覺(jué)障礙,2.臨床表現(xiàn),3.康復(fù)治療,康復(fù)的重點(diǎn)為恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。 應(yīng)用支具使腕背伸30、指關(guān)節(jié)伸展、拇指外展； 進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以避免關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌腱攣縮 攣縮-被動(dòng)牽伸、按摩、超聲波治療、中頻電療、溫?zé)嶂委煹取?伸腕伸指肌的鍛煉方法較簡(jiǎn)單，應(yīng)鼓勵(lì)病人回家后繼續(xù)鍛煉。,正中神經(jīng)（C6-8，T1）損傷,正中神經(jīng)由臂叢內(nèi)外束的內(nèi)外側(cè)頭所組成。 1.病因 肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位 在前臂下部和腕部易被銳器損傷。 腕管綜合征、月?tīng)罟敲撐灰部蓳p傷正中神經(jīng),臂叢分支:,正中神經(jīng),起點(diǎn) 主干行程 分支支配,由臂叢內(nèi)、外側(cè)束合成,伴肱動(dòng)脈,沿肱二頭肌 內(nèi)側(cè)緣下行,穿旋前圓肌,指淺、深屈肌之間,穿腕管進(jìn)入手掌,前臂前群 6 塊半 ( 除外肱橈肌; 尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半),魚(yú)際肌 (除外拇收肌) 1 、2 蚓狀肌,橈側(cè)手掌2/3 和3個(gè)半指,正中神經(jīng)返支,指掌側(cè)總神經(jīng),2.臨床表現(xiàn),（1）拇指對(duì)掌功能喪失、拇食中指不能屈曲、大魚(yú)際肌萎縮、呈“猿手”，橈側(cè)腕屈肌和旋前圓肌癱瘓 （2）橈側(cè)3個(gè)半手指掌側(cè)及背側(cè)1-2節(jié)皮膚感覺(jué)障礙 （3）皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙,3.康復(fù)治療,受累關(guān)節(jié)處于功能位。 屈拇屈指及對(duì)掌功能 恢復(fù)感覺(jué)功能是很重要的任務(wù),感覺(jué)減退-觸摸、辨認(rèn)不同的物體。 感覺(jué)過(guò)敏-脫敏治療,教育病人保護(hù)感覺(jué)障礙區(qū)，不要用患手去觸摸危險(xiǎn)的物體，防止發(fā)生燙傷、刺傷、壓迫潰瘍。 當(dāng)手指肌力恢復(fù)到3級(jí)時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)病人多做手的精細(xì)動(dòng)作練習(xí)和ADL練習(xí)。,尺神經(jīng)（C8，T1）損傷,1.病因 尺神經(jīng)損傷的原因有頸肋、肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位、腕部切割傷，肱骨尺神經(jīng)溝處骨質(zhì)增生等造成創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎，也是常見(jiàn)的損傷原因。,尺神經(jīng)來(lái)自臂叢內(nèi)側(cè)束。主要支配前臂和手掌尺側(cè)的肌群及尺側(cè)一個(gè)半手指的感覺(jué)。,臂叢分支:,起點(diǎn) 主干行程 分支支配,臂叢內(nèi)側(cè)束發(fā)出,經(jīng)尺神經(jīng)溝,向后穿臂內(nèi)側(cè)肌間隔,經(jīng)腕管表面進(jìn)入手掌,尺側(cè)手掌1/3 和1個(gè)半指,尺神經(jīng),尺側(cè)腕屈肌 和指深屈肌尺側(cè)半,尺側(cè)腕屈肌掩蓋下,除正中神經(jīng)支配外的全部手肌 拇收肌, 3.4蚓狀肌, 骨間肌,小魚(yú)際肌,手背尺側(cè)半 和尺側(cè) 2個(gè)半指,尺神經(jīng)深支,淺支,手背支,2.臨床表現(xiàn),（1）小指和環(huán)指的掌指關(guān)節(jié)不能屈曲，指間關(guān)節(jié)不能伸，拇指不能內(nèi)收，其余4指不能內(nèi)收外展，骨間肌及小魚(yú)際萎縮，呈“爪形手” （2）尺側(cè)一個(gè)半手指感覺(jué)障礙 （3）夾紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性,3.康復(fù)治療,應(yīng)防止第四、五指掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸畸形. 可使用關(guān)節(jié)折曲板，使掌指關(guān)節(jié)屈曲到45。亦可配戴彈簧手夾板，使蚓狀肌處于良好位置，屈曲的手指處于伸展位。 訓(xùn)練手指分開(kāi)、并攏和伸展運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練用手指夾物體，先夾較大較厚的物體，逐漸夾較薄的物體如撲克牌、紙張。 作業(yè)治療，訓(xùn)練手的精細(xì)動(dòng)作，如第四、五指與拇指的對(duì)掌抓捏動(dòng)作、球狀抓握、圓柱狀抓握與放松。,尺神經(jīng)損傷后的感覺(jué)障礙也是一個(gè)主要康復(fù)問(wèn)題 應(yīng)進(jìn)行感覺(jué)重建訓(xùn)練或感覺(jué)過(guò)敏的脫敏治療； 應(yīng)教育病人保護(hù)第四、五指的感覺(jué)障礙區(qū)。,下肢神經(jīng)損傷,坐骨神經(jīng)損傷,坐骨神經(jīng)是全身最大的神經(jīng)，來(lái)自腰骶叢神經(jīng)（L4-5和S1-3），在坐骨切跡處出骨盆，進(jìn)入臀部。下行至大腿下三分之一處分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。 坐骨神經(jīng)總干的損傷遠(yuǎn)比其終支的損傷為少見(jiàn)。 1.病因 腰椎間盤突出、脊椎骨折脫位等可壓迫損傷坐骨神經(jīng)根。 臀部肌肉注射部位不當(dāng)、髖關(guān)節(jié)脫位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可損傷坐骨神經(jīng)干。,2.臨床表現(xiàn),（1）膝關(guān)節(jié)屈曲無(wú)力，小腿及足肌癱瘓，呈“足下垂”，踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈喪失 （2）小腿后外側(cè)及足部皮膚感覺(jué)障礙,3.康復(fù)治療,由于坐骨神經(jīng)的行程很長(zhǎng)，高位嚴(yán)重?fù)p傷后的恢復(fù)時(shí)間也很長(zhǎng)，易出現(xiàn)并發(fā)癥。 應(yīng)用踝足矯形器、膝踝足矯形器或矯形鞋，以防治膝、踝關(guān)節(jié)攣縮和足內(nèi)、外翻畸形。 脈沖高頻電療、低頻脈沖電流、激光照射和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子促進(jìn)神經(jīng)再生； 神經(jīng)肌肉電刺激治療小腿和大腿后面的肌肉、運(yùn)動(dòng)療法增強(qiáng)肌力； 感覺(jué)訓(xùn)練，以TENS、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平、封閉等緩解疼痛。 對(duì)下肢腫脹，可采用抬高患肢休息、順序充氣循環(huán)治療、干擾電療、高壓低頻脈沖電療法等治療。,腓總神經(jīng)損傷,1.病因 腓總神經(jīng)損傷在下肢神經(jīng)損傷中最多見(jiàn)?？梢?jiàn)于腓骨小頭或腓骨頸骨折、小腿石膏固定太緊、腘窩后方切割傷、脛腓關(guān)節(jié)后脫位等情況。,2.臨床表現(xiàn),（1）足不能主動(dòng)外翻，足及趾不能背屈，呈“足下垂”， （2）小腿前外側(cè)及足部皮膚感覺(jué)障礙 （3）如僅腓淺神經(jīng)損傷，無(wú)“足下垂”，僅有足不能外翻,3.康復(fù)治療,可用足托或穿矯形鞋使踝保持在90位。 物理治療促進(jìn)神經(jīng)再生，運(yùn)動(dòng)治療、神經(jīng)肌肉電刺激增強(qiáng)足和足趾背伸肌力。因足下垂和內(nèi)翻，行走時(shí)稍不慎就可扭傷外踝，應(yīng)教育病人預(yù)防繼發(fā)性損傷。 如為神經(jīng)斷裂，應(yīng)盡早手術(shù)縫合。對(duì)不能恢復(fù)者，可行肌腱移植術(shù)和功能性電刺激。,脛神經(jīng)損傷,1.病因 股骨髁上骨折 膝關(guān)節(jié)脫位,2.臨床表現(xiàn),脛神經(jīng)損傷后出現(xiàn)小腿腓腸肌、比目魚(yú)肌及屈趾肌和足底部肌肉癱瘓 足部感覺(jué)消失；可出現(xiàn)足底壓瘡或神經(jīng)性潰瘍。 表現(xiàn)為足跖屈、足內(nèi)收及內(nèi)翻動(dòng)作困難，呈外翻足， 足趾亦不能跖屈，足弓的彈性和強(qiáng)度喪失，小腿消瘦。 由于脛骨前肌攣縮而踝關(guān)節(jié)過(guò)度背伸，跟腱反射消失。 如果損傷部位在腓腸肌和趾長(zhǎng)屈肌分支以下時(shí)，只出現(xiàn)足趾運(yùn)動(dòng)障礙和足底感覺(jué)障礙。 脛神經(jīng)部分損害時(shí)，常出現(xiàn)灼性神經(jīng)痛，并伴有出汗和營(yíng)養(yǎng)障礙。,3.康復(fù)治療,重點(diǎn)是預(yù)防足畸形，可用小腿矯形器或穿矯正鞋 訓(xùn)練足跖屈動(dòng)作，做足跟提起練習(xí)。 重視感覺(jué)障礙的康復(fù)和病人教育，防止足底壓瘡和潰瘍的發(fā)生。 控制灼性疼痛癥狀，可采用TENS、HVPC或經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療、中頻電療、超聲波治療、封閉，如無(wú)效可進(jìn)行脊髓電刺激治療。,常見(jiàn)周圍神經(jīng)損傷的康復(fù),橈神經(jīng)損傷（C5-8，T1）：垂腕、屈指 正中神經(jīng)損傷（C6-8，T1）：“猿手” 尺神經(jīng)損傷（C8，T1）：“爪形手” 腓神經(jīng)損傷（L4-5，S1-2）：“跨檻步” 脛神經(jīng)損傷（L4-5，S1-3）：“高弓仰趾”,急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性 神經(jīng)病的康復(fù),急性&亞急性特發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病,Guillain-Barr綜合征(GBS),（acute inflammatory demyelinating polyneuropathies，AIDP）,急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病,GBS年發(fā)病率0.61.9/10萬(wàn), 男性略多 歐美國(guó)家雙峰發(fā)病年齡(1625 & 4560歲),我國(guó)青壯年&兒童多見(jiàn), 有地區(qū)&季節(jié)流行趨勢(shì),與空腸彎曲菌(campylobacter jejuni, CJ)感染有關(guān),GBS確切病因不清,可能與巨細(xì)胞病毒(CMV)EB病毒肺炎支原體 乙型肝炎病毒(HBV)HIV感染有關(guān),病因&發(fā)病機(jī)制,可能與感染有關(guān)&免疫機(jī)制參與,病前14周多有胃腸道呼吸道感染數(shù)d內(nèi)對(duì)稱性癱自下肢上肢, 腱反射減低&消失, 可累及腦神經(jīng),1. 四肢弛緩性癱&呼吸肌麻痹,臨床表現(xiàn),感覺(jué)異常(燒灼麻木刺痛不適感) 感覺(jué)缺失較少見(jiàn)(手套襪子形分布) 振動(dòng)覺(jué)&關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺(jué)通常保存 神經(jīng)根刺激征少數(shù)病例出現(xiàn)Kernig征 Lasegue征,2. 肢體感覺(jué)障礙,臨床表現(xiàn),常見(jiàn)雙側(cè)面癱 其次是球麻痹 可為首發(fā)癥狀,3. 腦神經(jīng)麻痹,竇性心動(dòng)過(guò)速&心律失常 體位性低血壓&高血壓 出汗增多&皮膚潮紅 手足腫脹&營(yíng)養(yǎng)障礙 肺功能受損 暫時(shí)性尿潴留 麻痹型腸梗阻,4. 自主神經(jīng)紊亂癥狀,臨床表現(xiàn),本病特征性表現(xiàn) (病后23w) PrC數(shù)正常 少數(shù)病例CSF細(xì)胞數(shù)(2030)106/L,CSF蛋白細(xì)胞分離,輔助檢查,嚴(yán)重病例可見(jiàn) 竇性心動(dòng)過(guò)速&T波改變 QRS波電壓增高(自主神經(jīng)功能異常所致),2. ECG異常,脫髓鞘病變 運(yùn)動(dòng)&感覺(jué)NCV減慢-失神經(jīng)&軸索變性 早期僅見(jiàn)F波H反射延遲&消失 (F波異常代表神經(jīng)近端&神經(jīng)根損害, 有助于診斷節(jié)段性病變-應(yīng)檢查多根神經(jīng)),3. 電生理檢查,軸索損害 遠(yuǎn)端波幅減低,輔助檢查,4. 腓腸神經(jīng)活檢,可見(jiàn)脫髓鞘&炎性細(xì)胞浸潤(rùn),病前14周感染史 急性&亞急性起病 四肢對(duì)稱性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 末梢型感覺(jué)障礙&腦神經(jīng)受累 CSF蛋白細(xì)胞分離 早期F波& H反射延遲,診斷,常見(jiàn)康復(fù)問(wèn)題,運(yùn)動(dòng)功能障礙 感覺(jué)障礙 呼吸肌麻痹 顱神經(jīng)障礙 自主神經(jīng)功能障礙 步行障礙及日常生活活動(dòng)能力低下 關(guān)節(jié)攣縮,康復(fù)評(píng)定,心肺功能狀況 ADL-FIM 殘疾評(píng)定-6分功能量表,1.全身功能狀態(tài)評(píng)估,2.運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定,（1）肌力評(píng)定 （2）關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定 （3）患肢周徑的測(cè)量用尺測(cè)量或容積儀 （4）運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)等級(jí)評(píng)定,3.感覺(jué)功能評(píng)定,（1）淺感覺(jué) （觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫覺(jué)） （2）深感覺(jué) （位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)) （3）復(fù)合感覺(jué)（兩點(diǎn)分辨覺(jué)及實(shí)體覺(jué)）,4.電診斷檢查,（1） 直流感應(yīng)電測(cè)定 （2） 強(qiáng)度-時(shí)間曲線,判斷失神經(jīng)的范圍與程度以及神經(jīng)再生。 神經(jīng)軸索損害出現(xiàn)失神經(jīng)性電位如纖顫電位、正鋒電位、多相電位增加，可見(jiàn)小的運(yùn)動(dòng)單位電位（新生電位），運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度常明顯減慢，且末端潛伏期較正常人明顯延長(zhǎng)，有的部位有阻斷。,（3）肌電圖檢查,可確定傳導(dǎo)速度、動(dòng)作電位幅度和末梢潛伏時(shí)間 。正常情況下，四肢周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)速度一般為4070m/s。神經(jīng)損傷時(shí)，傳導(dǎo)速度減慢 。,（4）神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測(cè)定,禁忌證: 嚴(yán)重感染心律失常心功能不全凝血系統(tǒng)疾病,1. 病因治療,(1) 血漿交換( PE),每次交換血漿量按40ml/kg體重或11.5倍血漿容量計(jì)算用5%白蛋白復(fù)原血容量 輕中重度病人分別做2次/w, 4次/w, 6次/w,需在有特殊設(shè)備的醫(yī)療中心進(jìn)行,治療,禁忌證先天性IgA缺乏(可致敏) 副作用發(fā)熱面紅(減慢輸液速度),(2) 免疫球蛋白靜脈滴注 (IVIG),成人劑量0.4g/(kgd), 連用5d, 盡早應(yīng)用,IVIG & PE是AIDP的一線治療,1. 病因治療,康復(fù)治療,無(wú)條件用IVIG&PE, 可試用 甲基潑尼松龍500mg/d, i.v滴注, 連用57d 地塞米松10mg/d, i.v滴注,一療程710d,(3) 皮質(zhì)類固醇(corticosteroids),通常認(rèn)為對(duì)GBS無(wú)效, 并有不良反應(yīng),1. 病因治療,康復(fù)治療,呼吸肌麻痹是GBS的主要危險(xiǎn) 在重癥監(jiān)護(hù)病房密切觀察呼吸情況 有氣短, 動(dòng)脈氧分壓70mmHg可先行氣管內(nèi)插管 1d不好轉(zhuǎn)應(yīng)氣管切開(kāi)&插管, 接呼吸器 呼吸器管理根據(jù)癥狀&血?dú)夥治? 調(diào)節(jié)通氣量,2. 輔助呼吸,高血壓-小劑量受體阻斷劑 低血壓-擴(kuò)容&調(diào)整體位,3. 對(duì)癥治療&預(yù)防治療,重癥病例-持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 常見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速, 通常無(wú)須處理 嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯&竇性停搏需植入臨時(shí)性心內(nèi)起搏器,穿長(zhǎng)彈力襪預(yù)防深靜脈血栓形成; 小劑量肝素預(yù)防肺栓塞;,應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防治療墜積性肺炎&膿毒血癥,目 的,康復(fù)治療,防治并發(fā)癥；（關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮和畸形） 促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)； 改善和提高日常生活自理能力； 解除心理障礙； 促進(jìn)患者回歸家庭和社會(huì)。,（1）維持和擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,康復(fù)治療,全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍各軸向的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每天至少12次。 肌力3級(jí)時(shí)，持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)。各關(guān)節(jié)保持在功能位。,被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、牽伸技術(shù)、使用輔助器具，預(yù)防肌肉短縮和關(guān)節(jié)攣縮。,（2）增強(qiáng)肌力的訓(xùn)練,肌力為01級(jí)時(shí)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌電生物反饋； 肌力為23級(jí)時(shí)，助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及器械性運(yùn)動(dòng)； 肌力為34級(jí)時(shí)，抗阻練習(xí)并采用視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)的反饋?zhàn)饔谩?注意：本病病人對(duì)過(guò)勞性無(wú)力特別敏感，訓(xùn)練時(shí)要使肌肉有充分的休息。,步行訓(xùn)練：按