金匱要略總結(jié)課件.ppt

金匱要略總結(jié),中醫(yī)臨床基礎(chǔ)系 李衛(wèi)強(qiáng),緒 論,一、沿革,（一）成書 公元三世紀(jì)張仲景著成傷寒雜病論十六卷，十卷論傷寒，六卷論雜病-金匱。 （二）散佚 西晉王叔和整理編次傷寒論十卷；雜病散佚，部分資料散見脈經(jīng)、諸病源候論、千金、外臺。,一、沿革,（三）發(fā)現(xiàn)后整理校訂 1、發(fā)現(xiàn)：北宋初年，王洙發(fā)現(xiàn)金匱玉函要略方三卷。 2、整理校訂：林億整理校訂，編為金匱要略方論。 （四）書名涵義 金匱要略方論，珍貴醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)之精要，應(yīng)予保慎。,二、基本內(nèi)容主要精神與基本內(nèi)容,（一）主要精神 以整體觀念為指導(dǎo)，以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基本論點，把臟腑經(jīng)絡(luò)辨證作為雜病辨證的核心。 （二）基本內(nèi)容 1、分篇內(nèi)容 2、條文398條，方劑205首 3、劑型與治療手段,三、本書的主要學(xué)術(shù)特色及貢獻(xiàn),（一）學(xué)術(shù)特色 1、脈學(xué)特點 1）據(jù)脈論理，平脈辨證：解釋病機(jī)；診斷疾??；鑒別疾病；指病位；指導(dǎo)治療；判斷預(yù)后。 2）診脈部位：寸口診法；跌陽診法；少陰診法；少陽診法；人迎診法。,三、本書的主要學(xué)術(shù)特色及貢獻(xiàn),2、論治特點 1）善治未病：未病先防，已病防變。 2）治病求本，活用八法：處理好扶正與祛邪的關(guān)系 3）整體治療 4）順勢治療,三、本書的主要學(xué)術(shù)特色及貢獻(xiàn),3、方藥特點 1）用活八法，數(shù)法合用 2）藥味簡單，藥力專注 3）講究配伍，靈活化裁 4）一病多方治，一方治多病 5）初具方劑學(xué)雛形,三、本書的主要學(xué)術(shù)特色及貢獻(xiàn),（二）學(xué)術(shù)貢獻(xiàn) 1、理論結(jié)合實際，使雜病學(xué)具備了較完整體系 2、承先啟后作用，方中之祖，醫(yī)方之經(jīng)，其為治療雜病的典范 3、歷經(jīng)千年，仍有效地指導(dǎo)臨,四、研究概況,（一）晉隋唐時期 原著的保存與傳播 （二）宋明元清時期 整理編次與注釋 （三）近代 集注與中西匯通 （四）現(xiàn)代 理論、臨床與實驗研究,五、學(xué)習(xí)目的與方法,（一）學(xué)習(xí)目的 1、拓寬臨床思路 2、提高疑難雜病的診治能力 3、提高閱讀古醫(yī)籍能力,五、學(xué)習(xí)目的與方法,（二）學(xué)習(xí)方法 1、注意文法特點 2、前后聯(lián)系，比較歸納，重要條文要背誦 3、方證互測、加深理解 4、上溯內(nèi)難，旁參傷寒，下涉注家 5、重視方藥的炮制、配伍和煎服法,臟腑經(jīng)絡(luò)先后病,一、概要,（一）整體觀念 1、發(fā)?。盒罢酄幍陌l(fā)病觀 2、病因：反常氣候、病因三條、五邪傷人 3、診斷：四診合參、與時令合參 4、防治原則 （二）論治未病 1、未病先防 2、已病防變：早期治療，治未病之臟腑,二、重點條文分析與討論,（一）病因、發(fā)病與預(yù)防（2、8、13） 1、邪正相爭的發(fā)病觀：（2） “客氣邪風(fēng)“是導(dǎo)致疾病發(fā)生的外部條件外因 “五臟元真通暢”是防止疾病發(fā)生的內(nèi)在根據(jù)內(nèi)因 發(fā)病與否取決于邪正雙方力量對比,二、重點條文分析與討論,2、病因 1）病因三條（2） “內(nèi)所因”：邪氣由經(jīng)絡(luò)乘虛入臟腑，引起臟腑病變。 “外皮膚所中”：皮膚受邪后，由于內(nèi)不虛，僅引起四肢九竅壅塞不通。 “房室、金刃、蟲獸所傷”：意外傷害，沒有外邪在經(jīng)絡(luò)臟腑的先后傳變 2）反常氣候（8） 3）五邪傷人（13） 風(fēng)、寒、濕、霧、飲食之邪,二、重點條文分析與討論,3、預(yù)防（2） 1）未病先防養(yǎng)慎 “房室勿令竭乏”，“服食節(jié)其冷熱苦酸甘辛”，“無犯王法，禽獸災(zāi)傷” 2）有病早治 “適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之”導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩,二、重點條文分析與討論,（二）治則 1、治未病之臟腑及虛實異治（1） 第1段：舉肝病傳脾為例，說明治未病之臟腑間的必要性和條件 1）未病與治未病概念的闡釋內(nèi)經(jīng) 2）治未病之臟腑的目的先安未受邪之地 3）怎樣治未病之臟腑肝病治脾,二、重點條文分析與討論,第2段：以肝虛證為例，說明補虛的整體療法 補用酸補肝體 益用甘味之藥以調(diào)之培土榮木 助用焦苦：子令母實；酸甘略炒防滋膩；苦能降瀉。 第3段：虛實異治,二、重點條文分析與討論,2、表里同病先后治則（14） 辨證關(guān)鍵：急下利清谷不止 不及時救治可致亡陽厥脫 3、新舊同病先后治則 1）先治舊病，后治舊病常法：新急舊緩；新易舊難；避免新舊合邪。 2）治新病要照顧舊疾兼治法,二、重點條文分析與討論,4、審因論治（17） 1）“隨其所得而攻之”的涵義：尤在涇注“無形之邪，入結(jié)于臟，必有所據(jù)，水、血、痰、食皆邪藪也” 2）舉例：豬苓湯證 3）意義：審主因，抓主要矛盾。 5、調(diào)護(hù)原則：遠(yuǎn)其所惡，近其所喜,痙濕暍病,一、痙病,（一）概要 1、病因病機(jī) 外感：風(fēng)病、太陽?。?、5） 邪阻筋脈，筋脈拘急 內(nèi)傷：誤治、瘡家 筋脈失養(yǎng)，筋脈拘急 2、主要脈癥（7、9） 頸項強(qiáng)直，角弓反張，口噤不開。弦直長脈,一、痙病,3、分類 太陽痙?。▌偗d、柔痙 ），陽明痙病 4、治療 治法：祛邪護(hù)津 方藥：栝蔞桂枝湯、葛根湯、大承氣湯,一、痙病,（二）方證辨析 1、栝蔞桂枝湯證（11） 1）基本病機(jī) 外感風(fēng)邪，內(nèi)傷津液，筋脈拘急 2）辨證要點： 惡風(fēng)，發(fā)熱，汗出，身強(qiáng)，脈沉遲,一、痙病,3）鑒別與桂枝加葛根湯證 癥狀：項背強(qiáng)幾幾與身體強(qiáng)幾幾 脈象：脈浮與脈沉遲 用藥：加栝蔞根與加葛根 4）應(yīng)用 口渴重者，加重栝蔞根至30g，或酌加麥冬、生地、石斛。,一、痙病,2、葛根湯證（12） 1）辨證關(guān)鍵 太陽病無汗，小便反少 2）方測病機(jī) 方藥：桂枝湯加麻黃辛溫發(fā)散祛邪 葛根升陽發(fā)表，生津舒筋 病機(jī)：外感風(fēng)寒，邪阻筋脈，筋脈拘急,一、痙病,3）辨證要點 惡風(fēng)寒，發(fā)熱，無汗尿少，口噤不語 4）治療 發(fā)汗祛邪，舒緩筋脈葛根湯,一、痙病,3、陽明痙病（13） 1）辨證 痙病典型癥狀 熱盛動風(fēng)之勢 陽明經(jīng)腑證 2）方測病機(jī)大承氣湯 陽明熱盛，耗傷陰液，化燥成痙,一、痙病,（三）痙病辨治思路 1、祛邪：發(fā)汗、攻下 2、護(hù)津：微汗，急下救陰、得下止服,二、濕病,（一）概要 1、主癥 外濕身體疼痛 內(nèi)濕小便不利 2、治法 外濕微汗法 內(nèi)濕利小便 禁大汗、攻下、火攻,二、濕病,（二）治法分析 1、微汗法（18）：風(fēng)濕相搏肌表，為何只可微汗？ 1）從風(fēng)濕之邪的特性與致病特點： 2）大汗之弊 3）微汗目的,二、濕病,2、利小便法內(nèi)濕偏盛之證（14） 1）依據(jù)：通陽不在溫，而在利小便。 2）人體的整體性：利小便可助于蒸津汗出；發(fā)汗宣通表氣有助于通調(diào)水道以利尿。,二、濕病,（三）方證辨析 1、麻黃加術(shù)湯證（20） 1）以方測證 病機(jī)寒濕相搏，陽氣被郁之表實 主癥身疼煩，寒熱無汗突出疼痛,二、濕病,2）方藥配伍 麻黃湯發(fā)汗峻劑 麻黃得術(shù)，雖發(fā)汗而不致過汗 白術(shù)益氣除濕 術(shù)得麻黃，可并行表里之濕 取微似汗,二、濕病,（3）應(yīng)用多用于寒濕在表之痹證 根據(jù)風(fēng)寒濕偏勝不同：濕勝加薏苡仁、茯苓；風(fēng)勝加防風(fēng)、荊芥、羌活等；寒勝加附子、細(xì)辛等。 還可用治蕁麻疹，慢性腎功能衰竭氮質(zhì)血癥，肺炎等。,二、濕病,2、麻杏苡甘湯證 1）病因：汗出當(dāng)風(fēng)、久傷取冷風(fēng)濕 2）主癥：一身盡疼、發(fā)熱日晡劇突出痛廣,二、濕病,3）方藥配伍 麻黃配杏仁宣肺發(fā)汗，量輕 麻黃配薏苡仁宣肺化濕 4）方測病機(jī)風(fēng)濕相搏，化熱化燥,二、濕病,3、防己黃芪湯證 1）以方測證 方藥配伍：黃芪、防己、白術(shù)益氣固表祛風(fēng)除濕 生姜、甘草、大棗調(diào)和營衛(wèi) 方測病機(jī)：風(fēng)濕在表兼衛(wèi)表氣虛證,二、濕病,2）辨證關(guān)鍵 脈浮、身重、汗出、惡風(fēng)。 風(fēng)濕表虛癥候特點：汗出后惡風(fēng)不減，“身重”、“汗出”、“惡風(fēng)”形成惡性循環(huán)；注意與中風(fēng)表虛證鑒別。,二、濕病,3）風(fēng)濕表虛微汗應(yīng)用 不用麻黃而宜益氣托陽；生姜辛散，防己滲利。 藥后坐被繞被之護(hù)理衛(wèi)陽振奮，運行周身則風(fēng)濕外達(dá) 本方具有表里分消、微汗利尿兼施的作用。,二、濕病,4、桂枝附子湯證 1）病因病機(jī) 條文風(fēng)濕相搏 脈測脈浮虛澀風(fēng)濕相搏表陽虛 方測桂枝湯去芍藥加附子重用桂枝 溫經(jīng)助陽祛風(fēng)除濕風(fēng)偏盛。 風(fēng)濕相搏表陽虛風(fēng)偏盛 2）主癥：身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè),二、濕病,3）方藥剖析 桂枝配附子發(fā)汗不過汗 微汗祛風(fēng)濕 去芍藥有礙陽氣振奮,二、濕病,5、白術(shù)附子湯證 1）病機(jī) 條文：若大便堅，小便自利濕未傳里 方測：半量白術(shù)附子湯風(fēng)去濕存，滯留肌表 2）以方測癥：身體尚重痛、轉(zhuǎn)側(cè)未便 3）方藥剖析 白術(shù)配附子并走皮中以除濕微汗除濕 用白術(shù)意義祛風(fēng)濕，通大便，健脾。,二、濕病,6、甘草附子湯證 1）病因病機(jī) 條文：風(fēng)濕相搏 證測：汗出惡風(fēng)表陽虛 短氣，小便不利里陽虛 方測：桂枝、白術(shù)、附子 表里陽虛，風(fēng)濕俱盛,二、濕病,2）方藥剖析 桂枝、附子辛溫配白術(shù)、甘草辛甘發(fā)散為陽 附子配白術(shù)助陽并走皮中以除濕 附子用量較桂枝附子湯小風(fēng)濕在外，利其速去；風(fēng)濕半入里，妙在緩攻。,二、濕病,（四）外濕辨治啟示 外濕治療，重在微汗，兼以利尿，注意固護(hù)陽氣，藥物的選擇與配伍很重要。,百合狐蜮陰陽毒,一、百合病,（一）總綱(1) 1、概要 1）病因病機(jī) 病因：傷寒熱病，余熱未盡，耗傷心肺陰液 情志不遂，郁熱傷陰。 病機(jī)：百脈一宗，悉致其病 心肺陰虛，百脈失養(yǎng),一、百合病,2）癥狀：兩大癥候群 陰虛內(nèi)熱癥：口苦，小便赤，脈微數(shù)。 神情舉止失常癥： 語言情感 飲食 感覺失調(diào) 行為舉止,一、百合病,3）發(fā)病情況 或未病預(yù)現(xiàn)或病后出現(xiàn) 4）治療效果欠佳,一、百合病,5）治則治法： 治則：審證求因，審因論治。 根據(jù)外感、內(nèi)傷不同，予以不同治療。 治法：養(yǎng)心潤肺、滋陰清熱。 若因七情所傷，則當(dāng)配合情緒調(diào)攝。,一、百合病,2、病證特點邪少虛多 3、預(yù)后 1）傷寒熱病后，余邪傷陰易治 2）五志化火傷陰病復(fù)雜,一、百合病,（二）方證辨析百合地黃湯證（5） 1、臨床表現(xiàn)：病形如初 2、基本病機(jī)：心肺陰虛內(nèi)熱 3、治法：養(yǎng)心潤肺，益陰清熱。,一、百合病,4、方藥剖析百合地黃湯 地黃汁清心養(yǎng)營，補腎陰制心火 百合潤養(yǎng)肺陰，心病治肺 泉水下熱氣，利小便，煎百合增強(qiáng)清熱。,一、百合病,5、臨床應(yīng)用 常用：神經(jīng)官能癥、植物神經(jīng)功能失調(diào)、熱性病 善后調(diào)理。 加減應(yīng)用：與酸棗仁湯癔病 與甘麥大棗湯更年期綜合征 植物神經(jīng)功能紊亂,一、百合病,（三）辨治要點 1、不經(jīng)吐、下、發(fā)汗，病形如初 2、中病，勿更服 3、藥后大便如漆,一、百合病,（四）百合病與何病相類？ 1、神經(jīng)官能癥 2、病后機(jī)體失調(diào)之綜合病癥 3、慢性疲勞綜合征,二、狐蜮病,（一）概要 1、病名由來：狐蜮特征 2、病因病機(jī)：感受濕熱蟲毒，腐蝕幽陰 3、主證：二陰、咽喉腐蝕性癥狀 4、治法：清熱燥濕解毒,二、狐蜮病,（二）方證辨析甘草瀉心湯證（11） 1、癥狀特征：二陰、咽喉腐蝕性癥狀 飲食、情緒無常癥狀,二、狐蜮病,2、方藥剖析：清熱燥濕，和中解毒 生甘草重用解毒 黃芩、黃連清熱解毒 干姜、半夏辛燥化濕 人參、大棗和胃扶正 3、方測病機(jī)濕熱內(nèi)壅、胃氣失和,二、狐蜮病,4、治療方案 內(nèi)服：甘草瀉心湯加味 外用：苦參湯方洗前陰；雄黃熏肛 用藥特點：甘草最重約20-30克。 寒溫并用，補瀉并施，辛開苦降。,二、狐蜮病,（三）后世經(jīng)驗 1、治蜮丸：槐實、苦參、桃仁、木香、青葙子 2、解毒清熱除濕方：當(dāng)歸、土茯苓、赤小豆、蜂房、生甘草、板藍(lán)根、連翹、薏苡仁、澤瀉。 3、加味狐蜮湯：生甘草、生黃芪、黃連、黃芩、生姜、大棗、半夏、白僵蠶、炮姜、元胡、柴胡、紅花、生地。 加用外用藥。,二、狐蜮病,（四）狐蜮病與何病相類 1、吳謙：疳病。蟲毒腐蝕上部為牙疳， 腐蝕二陰為下疳 2、曹穎甫：梅毒 3、王子和：白塞氏病?，F(xiàn)代多贊同此觀點,中風(fēng)歷節(jié)病,一、概要,（一）中風(fēng)病(1-2) 1、主癥：半身不遂，口眼喎斜 2、病機(jī)：因虛受邪，外邪入中 3、分型：在經(jīng)、在絡(luò)、入腑、入臟,一、概要,4、主要精神及意義 1）氣血先虛而后外邪入中的發(fā)病機(jī)理 2）預(yù)防、治療學(xué)上的指導(dǎo)意義 3）對預(yù)后的判斷 4）為后世發(fā)展奠定基礎(chǔ),一、概要,（二）歷節(jié)病 1、病名演變 1）隋諸病源侯論：歷節(jié)風(fēng) 2）唐外臺秘要：白虎病 3）宋：痛風(fēng) 4）明：鶴膝風(fēng) 5）近代：痹證,一、概要,2、成因（47，9） 1）內(nèi)因：肝腎氣血不足，筋骨不健 2）外因：風(fēng)寒濕邪，飲食所傷 3、典型癥狀:關(guān)節(jié)疼痛腫大，不可屈伸 4、治療 桂枝芍藥知母湯，烏頭湯,二、方證辨析,（一）桂枝芍藥知母湯證（8） 1、辨證要點：諸支節(jié)疼痛，腳腫如脫風(fēng)濕流注 2、以方測證 1）方藥剖析： 祛風(fēng)散寒除濕行痹，滋陰清熱,二、方證辨析,2）方測病機(jī)： 風(fēng)寒濕外襲，痹阻筋脈，化熱傷陰 3）方測癥侯：疼痛行走 3、怎樣理解方中芍藥知母的作用 1）滋陰潤燥 2）防辛溫燥熱藥傷陰,二、方證辨析,4、風(fēng)濕化熱之歷節(jié)病，為何不用辛寒之劑。 1）病機(jī)：風(fēng)濕痹阻筋脈，郁而化熱 2）辛寒藥物之弊 3）風(fēng)濕化熱明顯可加平性或辛寒之劑 4）轉(zhuǎn)屬里熱證治療,二、方證辨析,（二）烏頭湯證（10） 1、辨證要點：疼痛不可屈伸 2、以方測證 1）方藥剖析： 溫經(jīng)散寒、宣痹除濕 2）方測病機(jī)：寒濕痹阻筋脈 3）方測癥候：疼痛固定，得溫則減,二、方證辨析,3、使用烏頭湯注意點 1）用量：因人而異，小量開始。 2）煎法：先煎、久煎烏頭或與蜜同煎 3、配伍：與干姜、生姜、甘草、蜂蜜相伍，慎與反藥同用,二、方證辨析,4、反應(yīng)與處理 1） “瞑?！狈磻?yīng)：麻木、昏眩吐瀉是有效之征 2）中毒反應(yīng)：呼吸、心跳、脈搏、神昏 3）處理： 生姜30g，甘草30g，綠豆120g。水煎口服或鼻飼 甘豆大黃湯：甘草60g，綠豆60g，生大黃10g，水煎頻服，或鼻飼，或加蜂蜜60120g,二、方證辨析,（三）二方證比較 病機(jī)：風(fēng)濕與寒濕的區(qū)別 主癥：疼痛性質(zhì)與特點不同 治法：重在祛風(fēng)與散寒不同 用藥：附子與川烏頭止痛特點不同 麻黃配桂枝、白術(shù) 麻黃配黃芪,二、方證辨析,芍藥配甘草：一是取緩急止痛，二是酸甘化陰，防兩方中辛溫之品化燥傷陰。 甘草：前方生用，助知母清熱；后方炙用，助黃芪益氣。,二、方證辨析,（四）不足之處 1、原文強(qiáng)調(diào)肝腎不足病機(jī)，二方難蓋其全 2、二方用于早期更宜 3、后期注意肝腎氣血陰陽調(diào)節(jié)，蟲類藥應(yīng)用。,血痹虛勞病,一、血痹,（一）概要（12） 1、病因： 內(nèi)因正虛為主因 外因微風(fēng)感邪為誘因。 2、脈釋病機(jī) 氣血不足，感受邪氣，血行澀滯 3、治療： 1）針刺：針引陽氣氣行血行 2）方藥：黃芪桂枝五物湯,一、血痹,（二）黃芪桂枝五物湯證治機(jī)理（2） 1、方藥剖析 1）組成與配伍 2）功效：甘溫益氣，通陽行痹，氣行血行。,一、血痹,2、陰陽氣血不足之血痹，何不氣血并補 1）與病因病機(jī)有關(guān) 2）補血養(yǎng)陰之品，既可戀邪，又可阻滯陽氣 3、血行澀滯之血痹，為何不用大劑活血藥 1）陰陽氣血不足之血痹，陽氣已傷 2）活血之品多破氣傷正，使血行更加滯澀不利,二、虛勞,（一）概要（37，812） 1、病機(jī)與辨證 1）以脈為綱，四診合參 2）諸臟虛損，尤重在脾腎 3）強(qiáng)調(diào)整體辨證，注重陰陽兩虛，虛中挾實,二、虛勞,2、辨治特點 1）善用調(diào)補，調(diào)整陰陽氣血 2）扶正祛邪，攻補相兼 3）整體治療，補脾以補腎,二、虛勞,（二）方證辨析 1、桂枝加龍骨牡蠣湯證（8） 1）辨證 失精家，亡血，陰陽兩虛 2）脈釋病機(jī) 脈極虛芤遲陰陽兩虛。 脈芤動微緊陰陽兩虛。,二、虛勞,3）桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)整陰陽潛陽入陰 方測病機(jī)：陰陽兩虛，陰虛陽浮 4）陰陽兩虛用桂枝湯的機(jī)理： 桂枝湯外證得之能解肌去邪氣，內(nèi)證得之能補虛調(diào) 陰陽。,二、虛勞,2、小建中湯證 1）癥候分析：里急腹痛陽虛 手足煩熱，咽干口燥，夢失精陰虛 悸，四肢酸疼氣血不足 2）以方測證 （1）方藥剖析：,二、虛勞,（2）功效：調(diào)和陰陽，而長于補脾氣之陰 （3）方測病機(jī)：中焦陰陽兩虛，偏于脾氣陰虛。 3）陰陽兩虛為何從健中論治 （1）理論依據(jù)：靈樞終始篇：“陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者可將以甘藥”。,二、虛勞,（2）脾胃是氣機(jī)之樞：樞紐中氣，陰升陽降。 （3）脾胃升降運動與運化的關(guān)系：升降運動產(chǎn)生氣血，氣血支持氣機(jī)升降運動。 （4）調(diào)脾胃，使氣血生化有源，升降有序，寒熱錯雜可糾 4）運用小建中湯注意點：嘔吐不宜,二、虛勞,3、酸棗仁湯證 1）辨證要點：因虛則煩，因煩不眠 2）以方測證 酸甘苦治肝陰虛之制養(yǎng)陰安神、清熱除煩,二、虛勞,方測病機(jī)肝陰不足，虛熱內(nèi)擾心神 3）方證鑒別 與梔子豉湯證：虛煩不眠，外感傷寒、余熱未盡、熱擾心神清解余熱 4）酸棗仁湯治法體現(xiàn)：肝虛證“酸補、苦助、甘調(diào)”,二、虛勞,4、薯蕷丸證 1）病機(jī)分析： 虛勞諸不足陰陽氣血不足 風(fēng)氣百疾泛指各種外邪致病 2）方藥剖析 健脾養(yǎng)血，扶正為主；宣肺祛風(fēng)，祛邪為輔 3）提示：虛勞病人正氣不足，易感外邪，治宜扶正為主，兼以祛邪，扶正重在脾胃,二、虛勞,6、大黃庶蟲丸證 1）病因：五勞七傷包括外感，情志、房、飲食、勞 傷 2）病機(jī)：因勞致虛，因虛致瘀 3）干血勞的特征：肌膚甲錯、兩目黯黑瘀血征 虛極羸瘦虛勞征 腹?jié)M不能飲食重則癥積 4) 治療：緩中補虛大黃庶蟲丸,二、虛勞,5）何謂緩中補虛 功效：活血化瘀，養(yǎng)血補虛，祛邪重于扶正 以方示法：補虛化瘀、潤以滋干，攻中寓補 劑型：峻劑丸服，以蜜為丸，丸者緩也，以緩攻瘀血。 目的：祛邪而不傷正，扶正而不留瘀，使瘀去新血生。,肺痿肺癰咳嗽上氣病,一、肺痿,（一）概要 1、肺痿成因（1） 1）重亡津液 2）上焦有熱 3）久咳 提示：肺痿屬氣陰兩傷的病機(jī),一、肺痿,2、肺痿主癥 咳吐涎沫，寒熱有別 3、辨治養(yǎng)陰益氣 方選麥門冬湯、甘草干姜湯,一、肺痿,（二）條文要點分析 第5條 1、虛寒肺痿病因病機(jī)肺中虛冷 1）虛熱肺痿治療不當(dāng)，或病程遷延，肺氣耗傷 2）素體陽虛，病從寒化。 肺寒津凝，肺氣萎弱不振 2、辨證要點：吐涎沫、多涎唾,一、肺痿,3、虛寒肺痿“上虛不能制下”的機(jī)理及意義 1）肺主治節(jié)： 2）肺氣虛不能精微四布 提示：尿頻遺尿可從脾肺論治,一、肺痿,4、甘草干姜湯方剖析 重用甘草入中焦，甘溫益氣 干姜辛溫，溫中散寒，溫肺化飲 辛甘合用，溫肺復(fù)氣 炮用攝津，減辛散之性，以防耗傷肺氣,一、肺痿,第10條 1、條文分析 1）火逆上氣病因病機(jī) 溫針火灸之逆，陰虛火炎，肺氣上逆 2）止逆下氣治法 2、麥門冬湯方藥剖析 1）麥冬、半夏比7：1，半夏去性取用 2）功效益氣養(yǎng)陰，氣陰雙補,一、肺痿,（三）關(guān)于肺痿病補土生金法 1、肺與脾胃母子關(guān)系 2、脾胃為后天之本 3、手太陰肺經(jīng)起于中焦 4、治脾以溫養(yǎng)為主，治胃以潤養(yǎng)為主 提示：肺系疾病屬虛者，皆可從中焦論治，以達(dá)到補土生金之效。,二、咳嗽上氣,（一）概要 1、病因：水飲、痰濁、外邪、 2、病機(jī)重點：邪氣壅肺，外邪引動內(nèi)飲 3、主癥：咳嗽、喘逆、氣急、胸滿 4、辨治：化痰止咳，散飲降逆,二、咳嗽上氣,（二）方證辨析 1、射干麻黃湯證（6） 1）辨證要點：咳而上氣，喉中水雞聲 非一般喘證 2）以方測證,二、咳嗽上氣,方藥剖析 功效宣肺散寒化痰散飲降逆 方測病機(jī)外寒內(nèi)飲、寒飲郁肺 方測癥候喘咳，咽喉癥明顯。,二、咳嗽上氣,3）既為外寒內(nèi)飲、寒飲郁肺，何不用小青龍湯？ 方劑結(jié)構(gòu)與功效不同 主治病機(jī)有異 4）哮喘的治療原則： 發(fā)時治上，平時治下，在上治肺，在下治腎。,二、咳嗽上氣,2、厚樸麻黃湯證（8） 1）方藥剖析 厚樸為主藥下氣寬中除脹滿 麻黃配杏仁宣肺平喘 姜、辛、夏、味溫化寒飲，收斂肺氣 石膏清里熱 小麥安中,二、咳嗽上氣,功效：溫肺化飲，降逆除滿兼清里熱 2）方測病機(jī)：寒飲挾熱，肺氣上逆 3）辯證要點：喘、咳、煩、滿 2）方測病機(jī)：寒飲挾熱，肺氣上逆 3）辯證要點：喘、咳、煩、滿,二、咳嗽上氣,3、越婢加半夏湯證（13） 1）方藥剖析 麻黃石膏辛寒相配，里清外透 麻黃半夏辛開苦降，宣肺散飲降逆 麻黃生姜辛溫散邪 大棗甘草安中調(diào)諸藥,二、咳嗽上氣,2）功效：宣肺散飲，清熱降逆 3）方測病機(jī)：外感風(fēng)熱，內(nèi)停水飲，飲熱郁肺 4）辨證要點：咳、逆、喘急，目如脫狀，脈浮大,二、咳嗽上氣,4、小青龍加石膏湯證（14） 1）辨證關(guān)鍵： 心下有水（飲）水飲內(nèi)停 脈浮外邪襲表 咳喘上氣飲停于肺 煩躁挾熱,二、咳嗽上氣,2）方藥剖析 麻桂解表散寒 姜辛味夏化飲降逆 石膏清熱 桂芍和營衛(wèi) 3）方測病機(jī)：外寒內(nèi)飲挾熱,二、咳嗽上氣,（三）水飲喘咳四方證用藥特點 1、四方皆用麻、夏：二藥為宣肺平喘、化飲降逆良藥。 2、麻黃配伍：配桂枝辛溫解表 配射干宣肺開痰散結(jié) 配厚樸宣肺下氣除滿 配石膏里清外透,二、咳嗽上氣,3、姜、辛、味、夏的配伍 四藥為飲邪喘咳基本藥對 四藥相互制約，相互為用可使散飲力更佳。,胸痹心痛短氣病,概述,以病位和病機(jī)概括命名。以胸膺部痞悶 不舒，甚則疼痛為主癥的一類疾病。,以病位和癥狀命名。以心窩部疼痛為 主癥的一類疾病。,指呼吸氣促。本篇僅作為胸痹的一種 癥狀來敘述，未單獨論治。,一、篇名經(jīng)義,1、胸痹,2、心痛,3、短氣,概述,胸痹,*首見于內(nèi)經(jīng),*相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的冠心病心絞痛、心肌梗塞、 高血壓性心臟病、心肌病等出現(xiàn)胸部悶痛時， 此外，氣管炎、肋間神經(jīng)痛、膽囊炎、胃炎、 胸部損傷等出現(xiàn)胸痹癥狀的均可參考治療。,*本篇正式提出胸痹名稱，并論述其 病機(jī)、癥狀、治法、方藥。,概述,心痛,*首見于內(nèi)經(jīng)“邪在心，則病心痛。”,*后世提出的心痛，包括心前區(qū)、胸骨 后、也波及到胃脘上部或左側(cè)背部疼痛。,概述,二、合篇意義,1）病位相近 心胸部位病變,2）癥狀相似 以心胸部位疼痛為主,3）病機(jī)相同 陽微陰弦,4）相互影響 胸痹往往兼見心痛、短氣,原文分析 病因病機(jī) 第1條,原文,師曰：夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。,提要,本條從脈象上論述胸痹、心痛的病機(jī)。,原文分析 病因病機(jī) 第1條,【詞解】,太過不及：指脈象改變，盛于正常的為太過， 弱于正常的為不及。太過主邪盛，不及主正虛。,太過：洪、大、數(shù)、滑、弦；,不及：細(xì)、小、遲、澀、沉。,陽微陰弦：關(guān)前為陽，關(guān)后為陰。 陽微，指寸脈微； 陰弦，指尺脈弦。,原文分析 病因病機(jī) 第1條,1.臨證時應(yīng)注意脈象的太過與不及,【提示】注意辨別病人正氣和邪氣兩個方面。 也是“知常達(dá)變”的醫(yī)學(xué)思想的體現(xiàn)。,【選注】醫(yī)宗金鑒：“脈太過則病，不及亦病， 故脈當(dāng)取太過不及而候病?！?原文分析 病因病機(jī) 第1條,病機(jī),陽微寸脈微上焦陽虛,陰弦尺脈弦陰寒內(nèi)盛 （寒邪、水邪、痰飲之邪等）,上焦陽虛，陰寒內(nèi)盛，陰乘陽位，痹阻胸陽,胸痹心痛，性質(zhì)：本虛標(biāo)實。,“最虛之處，即是容邪之處”,不通則痛,2.據(jù)脈論理闡述病機(jī),原文分析 病因病機(jī) 第1條,“所以然者，責(zé)其極虛也” 是強(qiáng)調(diào)上焦陽虛是發(fā)病的重要因素。,“今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也” 進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)陰寒內(nèi)盛也是發(fā)病得重要因素。,【重在說明】 “陽微”與“陰弦”二者卻一不可。 本病是典型本虛標(biāo)實、虛實挾雜之證。,3.發(fā)病條件,原文分析 病因病機(jī) 第2條,原文2,平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。,提要,進(jìn)一步闡述胸痹、心痛的病機(jī) 。,原文分析 病因病機(jī) 第2條,【詞解】,平人：此處指某些胸痹、心痛患者 在其癥未發(fā)作時飲食起居如常人。,【本條意義】,1）承接上條論病機(jī)，表明胸痹心痛雖為本虛標(biāo)實， 但有偏實偏虛之異。 2）治療：未發(fā)作緩則治其本，以扶正為主。 發(fā)作時急則治其標(biāo)，以祛邪為主,【注意】二者之間的協(xié)調(diào)相兼， 以達(dá)祛邪不傷正，扶正不戀邪。,原文分析 胸痹證治 第3條,原文2,胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之。（三） 栝蔞薤白白酒湯方： 栝蔞實一枚（搗） 薤白半斤 白酒七升 上三味，同煑，取二升，分溫再服。,提要,論述胸痹典型證候及治法方藥。,原文分析 胸痹證治 第3條,喘息咳唾,胸 背 痛,短 氣,胸陽不振、陰邪上乘、肺氣不降,陰乘陽位，痹阻胸陽，陰陽之氣不相順接,邪阻氣滯,1.主癥,原文分析 胸痹證治 第3條,2.脈象,寸口脈沉而遲胸陽不振陽微,關(guān)上小緊數(shù)中焦停飲，陰寒內(nèi)盛陰弦,3.病機(jī),胸陽不振，痰阻氣滯,4.治法,通陽散結(jié)，豁痰利氣,原文分析 胸痹證治 第3條,栝蔞實枚,薤 白半斤,白 酒七升,5.方藥,栝蔞薤白酒湯,苦寒滑潤， 寬胸化痰,辛溫通陽， 豁痰下氣,辛溫走竄， 以行藥勢,原文分析 胸痹證治 第3條,【選注】直解：諸陽受氣于胸，而轉(zhuǎn)行于背， 氣痹不行，則胸背為痛而氣為短也。,【辨治要領(lǐng)】 胸背痛，短氣辨證關(guān)鍵。 喘息，咳唾可見于其它疾病,原文分析 胸痹證治 第4條,原文,提要,本條論述痰涎壅盛的胸痹證治。,胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。,原文分析 胸痹證治 第4條,胸痹,不得臥,心痛徹背,當(dāng)有胸背痛、喘息咳唾、短氣,痰飲壅塞胸中，阻滯氣機(jī),胸背陽氣不通，不通則痛,1.主癥,原文分析 胸痹證治 第4條,4.方藥,2.病機(jī),3.治法,半夏,胸陽不振，痰濁壅盛,宣痹通陽，降逆逐飲,栝樓薤白半夏湯,栝蔞薤白白酒湯宣痹通陽，豁痰利氣,溫化寒痰， 降逆逐飲,原文分析 胸痹證治 第4條,【辨治要領(lǐng)與思路】,本條胸痹病的主癥是喘息不能平臥，心痛徹背， 據(jù)方論證，當(dāng)有苔膩等癥狀。,本條胸痹病較栝樓薤白半夏湯證為重，故在加入半夏 的基礎(chǔ)上，白酒用至一斗，從一般日二服改至三服。,原文分析 胸痹證治 第4條,【辨治要領(lǐng)與思路】,本條胸痹病的主癥是喘息不能平臥，心痛徹背， 據(jù)方論證，當(dāng)有苔膩等癥狀。,本條胸痹病較栝樓薤白半夏湯證為重，故在加入半夏 的基礎(chǔ)上，白酒用至一斗，從一般日二服改至三服。,原文分析 胸痹證治 第5條,原文,胸痹心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。（五） 枳實薤白桂枝湯方： 枳實四枚 厚樸四兩 薤白半斤 桂枝一兩 栝蔞一枚 上五味，以水五升，先煑枳實、厚樸，取二升，去滓，內(nèi)諸藥，煑數(shù)沸，分溫三服。 人參湯方： 人參 甘草 干姜 白術(shù)各三兩 上四味，以水八升，煑取三升，溫服一升，日三服。,原文分析 胸痹證治 第5條,提要,本條論述胸痹氣結(jié)在胸虛實不同的證治,【詞解】,心中痞：此是指胸中及胃脘有痞塞不通之感。,脅下逆搶心：指脅下氣逆上沖心胸。,原文分析 胸痹證治 第5條,胸痹,當(dāng)有胸背痛、喘息咳唾、短氣,心中痞氣,氣結(jié)在胸，胸滿,脅下逆搶心,氣機(jī)閉塞逆亂之證。,2.主證,1.胸痹基本病理是“陽微陰弦”二者俱在 。 臨床辨治當(dāng)分偏實、偏虛的差異來治療。,原文分析 胸痹證治 第5條,病機(jī),陰寒之邪較重，停痰蓄飲為患,治法,通陽散結(jié)，泄?jié)M降逆,3.偏于實證,脈陰弦，兼有心胸滿悶，腹脹，大便不暢， 舌苔厚膩，膨膨然氣不得出等。,原文分析 胸痹證治 第5條,方藥,枳實薤白桂枝湯,枳實厚樸,理氣散結(jié)消痞泄?jié)M,栝蔞、薤白宣痹通陽,桂枝,通陽化氣平?jīng)_降逆,“去邪之實，即以安正”,原文分析 胸痹證治 第5條,病機(jī),中焦陽氣衰減，無形之氣痞為患,4.偏于虛證,脈陽微, 兼有倦怠少氣，甚四肢厥冷，出冷汗等。,治法,補中助陽，振奮陽氣,原文分析 胸痹證治 第5條,方藥,干姜,補中益氣,溫中助陽,人參湯,“養(yǎng)陽之虛，即以逐陰”,原文分析 胸痹證治 第5條,【辨治要領(lǐng)與思路,1.同為胸痹，偏于實的用枳實薤白桂枝湯， 以通為主。偏于虛的用人參湯，以補為主。,2.二方的應(yīng)用也可提示胸痹發(fā)作性的特點， 急性發(fā)作偏于邪實，緩解期間偏于正虛。,原文分析 胸痹證治 第6條,原文,胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之； 橘枳姜湯亦主之。（六） 茯苓杏仁甘草湯方： 茯苓三兩 杏仁五十個 甘草一兩 上三味，以水一斗，煑取五升，溫服一升， 日三服。不差，更服。 橘枳姜湯方： 橘皮一斤 枳實三兩 生薑半斤 上三味，以水五升，煑取二升，分溫再服。,提要,本條胸痹輕證的治法。,原文分析 胸痹證治 第6條,胸痹，胸中氣塞,短氣,2.病機(jī),胸痹主證為“短氣，胸背痛，喘息咳唾” 此條僅述：“胸中氣塞，短氣” 無疼痛或較輕，故為胸痹輕證。,飲阻氣滯,1.主癥,原文分析 胸痹證治 第6條,飲邪偏盛,短氣重，兼見咳逆，吐涎沫，小便不利等,宣肺利氣化飲,治法,原文分析 胸痹證治 第6條,茯苓,利水化飲,杏仁,宣肺利氣,甘草,補益和中,方藥,茯苓杏仁甘草湯,原文分析 胸痹證治 第6條,氣滯偏盛,氣塞重，兼見心下痞滿，嘔吐氣逆等癥。,治法,溫胃理氣散結(jié),原文分析 胸痹證治 第6條,方藥,橘枳姜湯,橘皮,理氣和胃止嘔,枳實,泄?jié)M散結(jié),生姜,溫胃止嘔,原文分析 胸痹證治 第6條,【辨治要領(lǐng)與思路】,病同證異則當(dāng)同病異治。本條胸痹均伴有胸悶 短氣，但證候卻有偏于飲阻和偏于氣滯之不同， 故偏于飲阻的用茯苓杏仁甘草湯，偏于氣滯的 則用橘枳姜湯,原文分析 胸痹證治 第7條,原文,胸痹緩急者，薏苡附子散主之。（七） 薏苡附子散方： 薏苡仁十五兩 大附子十枚（炮） 上二味，杵為散，服方寸匕，日三服。,本條論述胸痹急證的治療。,提要,原文分析 胸痹證治 第7條,1.主癥,胸痹緩急,屬發(fā)作性疾患，時緩時急,急證，胸痛劇烈、伴有筋脈拘攣,【詞解】,緩急：“緩急”二字是一個偏義復(fù)詞,應(yīng)著眼于 “急”字。胸痹緩急是說胸背痛等癥突然發(fā)作,且 痛勢急劇,此因陰寒凝聚而不散,陽氣痹阻而不通。,原文分析 胸痹證治 第7條,2.病機(jī),3.治法,寒濕壅盛，胸陽被遏，病勢急迫,溫經(jīng)散寒，除濕止痛,原文分析 胸痹證治 第7條,4.方藥,薏苡附子散,炮附子10枚,溫通止痛,薏苡仁15兩,1.除濕宣痹 2.緩解筋脈拘 急，止抽搐 （配炮附子， 緩急止痛）,原文分析 心痛證治 第8條,原文,心中痞，諸逆，心懸痛， 桂枝生薑枳實湯主之(八) 桂枝生薑枳實湯方： 桂枝 生薑各三兩 枳實五枚上三味， 以水六升，煑取三升，分溫三服。,本條論述寒飲氣逆心痛的證治。,提要,原文分析 心痛證治 第8條,心中痞,寒飲停聚于心下 ，阻遏氣機(jī),心下寒飲向上沖逆,心窩部向上牽引疼痛。,1.主癥,諸逆,心懸痛,原文分析 心痛證治 第8條,2.病機(jī),3.治法,寒飲內(nèi)停，上逆攻沖心胸,溫陽化飲，消痞降逆,原文分析 心痛證治 第8條,4.方藥,桂枝,生姜,枳實,桂枝生姜枳實湯,溫陽散寒 平?jīng)_降逆,和胃降逆 化飲止嘔,行氣泄?jié)M,原文分析 心痛證治 第9條,原文,心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。 烏頭赤石脂丸方： 蜀椒一兩一法二分 烏頭一分(炮) 附子半兩(炮)一法一分 干姜一兩一法一分 赤石脂一兩一法二分 上五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三服。不知，稍加服。,本條論述陰寒痼結(jié)心痛重證證治。,提要,原文分析 心痛證治 第9條,病機(jī),治法,陰寒痼結(jié)、寒氣攻沖,溫陽散寒、峻逐陰邪,原文分析 心痛證治 第9條,赤石脂,炮烏頭、炮附子、蜀椒、干姜,方藥,烏頭赤石脂丸,大辛、大熱，溫陽逐寒 止痛力強(qiáng)，峻逐陰邪,溫澀調(diào)中，收斂陽氣， 可制上四藥辛散太過,原文分析 心痛證治 第9條,【辨治要領(lǐng)與思路】,1.本條心痛重證的辨證要點是心痛徹背，背痛徹心。,2.治療心痛與胸痹一樣應(yīng)分別證情輕重而治， 輕者用 桂枝生姜枳實湯，重者用烏頭赤石脂丸。,3.治療重證，仲景喜用附子或烏頭，或兩者并用。,4.烏頭-長于起沉寒痼冷，并可使在經(jīng)的風(fēng)寒得以 疏散，附子-長于治在臟的寒濕，能使之得以溫化。,痰飲咳嗽病,一、概要,（一）分類 1、四飲（1、2） 1）狹義痰飲：脾失健運，飲停心下胃腸，以腸間瀝瀝有 聲為主癥。 2）懸飲：肝肺氣機(jī)升降失常，三焦決瀆失司，飲停脅下 以咳唾牽引疼痛為主癥。 3）溢飲：肺失宣發(fā)、脾氣不運，飲溢四肢，溢身疼痛 而重滯為主癥。 4）支飲：肺脾腎虛損，飲停胸中，肺氣不降，見咳逆倚 息、短氣不得臥甚或外形浮腫,一、概要,2、五臟飲（37） 臟腑辨證的體現(xiàn)，分屬四飲。 3、留飲（810） 病位深、病程長，病變復(fù)雜而難治，根據(jù)飲停部位及癥狀可分屬四飲。 4、伏飲（11） 痰飲潛伏于內(nèi)，病位深，病程長，發(fā)作有時，據(jù)其潛伏部位，仍屬四飲范疇。,一、概要,（二）病因病機(jī)（12） 脾失健運，水飲停聚 （三）治則治法 1、治則（15）：病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。 2、治法：發(fā)汗、利小便、攻下逐飲 （四）辨治： 溫陽化飲，表里雙解，疏導(dǎo)腸胃，瀉水逐飲，扶正祛飲,二、治則（15）,條文：病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。 （一）為什么要用溫藥？ 1、陽虛不運為病本： 2、飲邪特性：,二、治則（15）,3、溫藥作用 1）補中陽，選用甘溫藥物氣行飲行 2）燥脾土，選用苦溫藥物 3）發(fā)越陽氣，開腠理、通水道，選用辛溫藥物。,二、治則（15）,(二）為什么要和之？ 溫而不燥不可過用剛燥，以免傷正 如姜、辛、味、夏配伍 溫而不膩不可過用溫補以助邪 如腎氣丸配伍 “和之” 而非“補之” ，達(dá)到標(biāo)本同治,二、治則（15）,（三）溫藥和之的具體應(yīng)用 1、健脾以治本溫法 2、祛邪以治標(biāo)主要為汗、下、利尿法。 3、溫藥代表方藥,三、方證辨析,（一）苓桂術(shù)甘湯證（16） 1、辨證要點：胸脅支滿、頭目眩，心悸 注意與傷寒論第67條互參： “傷寒，若吐下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！?三、方證辨析,2、以方測證 1）配伍特點： 治上焦：茯苓、桂枝 治中焦：茯苓、白術(shù)、甘草和中 治下焦：茯苓、桂枝 2）功效：健脾溫化三焦水飲，標(biāo)本同治 3）方測病機(jī)：脾虛飲停,三、方證辨析,（二）甘遂半夏湯證（18） 1、辨證要點：脈伏 欲自利而利反快 心下堅滿，利而復(fù)滿 2、病機(jī)：水飲深留，陽氣被郁 3、方藥剖析： 攻下逐飲、因勢利導(dǎo),三、方證辨析,4、本方應(yīng)用 1）煎煮：甘遂半夏 芍藥甘草 加蜜安中、緩毒 2）用量：甘遂大者三枚，散13g，煎56g 甘草劑量小于甘遂,三、方證辨析,（三）己椒藶黃丸證（29） 1、病因病機(jī)：腸間有水氣水飲內(nèi)停 2、以方測證 1）方藥配伍： 大黃、葶藶子逐水從大便而去 防己、椒目利水消腫平喘 功效：前后分消，導(dǎo)飲下行,三、方證辨析,2）辨證要點： 腹?jié)M腸鳴飲停腸間，傳導(dǎo)失常 口舌干燥水飲內(nèi)停，氣化失常 氣喘、二便不利方測 3、藥后觀察： 口中有津液飲去病解，氣化正常。 注意口干燥辨,三、方證辨析,（四）五苓散證（31） 1、辨證要點： 頭眩水飲犯于上 吐涎沫水飲逆于中 臍下有悸水飲動于下 2、病因：此水也（飲） 3、方藥剖析 通陽化氣以行水，意在恢復(fù)膀胱氣化功能。,三、方證辨析,4、以方測證 1）方測病機(jī)： 飲停下焦，氣化失司，水飲悸動上逆 2）本癥特征： 悸、吐涎沫、頭眩、目眩，小便不利 5、用法：多飲暖水，汗出愈。 提示：人體整體性，表里分消，水飲之邪有出路,三、方證辨析,6、方證鑒別五苓散證與苓桂術(shù)甘湯證 同：悸、吐涎沫、頭目眩。 異： 前者：小便短少 屬飲停下焦飲逆證。 治用通利攻邪之品，治標(biāo)利小便為主。 后者：見心下痞滿 為飲停心下的標(biāo)志治以標(biāo)本兼治。,三、方證辨析,（五）姜夏類方證（28,31,41） （嘔12、20、21） 小半夏湯、半夏干姜散、生姜半夏湯 1、姜、夏配伍： 三方皆用半夏，異在于配生姜降逆止嘔；配 干姜溫胃散寒，溫肺化飲；配姜汁化飲散結(jié),三、方證辨析,2、適應(yīng)證 小半夏湯：半夏生姜降逆止嘔，為痰飲嘔吐基礎(chǔ)方。 半夏干姜散：半夏干姜溫胃散寒，溫肺化飲，主治中焦虛 寒嘔逆證,溫陽散寒力量較小半夏湯強(qiáng) 生姜半夏湯：半夏生姜汁化飲散結(jié)，主治痰飲搏結(jié)胸脘 嘔逆喘咳證,降逆作用不及小半夏湯,三、方證辨析,3、加味 1）小半夏湯加茯苓，治“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者”。茯苓導(dǎo)水下行，蠲飲降逆之力勝于小半夏湯，用于嘔吐較劇，并有痞、眩、悸之癥。 2）小半夏湯加黃芩湯（黃芩、芍藥、甘草、大棗），即黃芩加半夏生姜湯，用于邪熱內(nèi)犯胃腸所致“干嘔而利者”。 。,三、方證辨析,（六）小青龍湯證（23、36） 1、辨證關(guān)鍵：咳逆倚息不得臥 2、辨證要點 1）辨氣色：水色、水環(huán)水斑。 2）辨舌脈：水滑苔，脈弦或浮緊。 3）辨痰涎：咳嗽多痰，清稀不稠 4）辨喘息：咳喘 5）辨兼癥：可見寒熱頭痛,三、方證辨析,3、方測病機(jī)：外寒引動內(nèi)飲 4、小青龍湯應(yīng)用注意 1）陽虛慢性咳喘，不宜久服，中病即止，當(dāng)標(biāo)本兼顧。 2）營血不足之喘咳不宜。,三、方證辨析,5、如何理解小青龍湯既可治溢飲又可治支飲？ 1）小青龍湯既能解表散寒，又能溫肺化飲 2）溢飲與支飲主癥不同；病位各有側(cè)重 3）病機(jī)相似：外寒內(nèi)飲 4）異病同治原則的體現(xiàn)。,三、方證辨析,(七）澤瀉湯證 1、辨證要點：頭暈?zāi)垦?2、病機(jī) 脾虛飲停，清陽不升，濁邪上擾清空所致。 3、用量 原書澤瀉五兩，白術(shù)二兩，兩藥用量比例5：2。 重用澤瀉，直達(dá)腎與膀胱以滲利水濕降濁， 白術(shù)升清。,三、方證辨析,（八）十棗湯證 1、辨證要點：心下痞、硬滿，引脅下痛 2、病因病機(jī) 飲停胸脅，阻礙氣機(jī)升降，氣飲相激。 3、鑒別：傷寒論結(jié)胸證,三、方證辨析,4、適應(yīng)證逐水峻劑 水飲壅盛，積結(jié)胸脅或脅腹，且體質(zhì)壯實，正氣未衰之證,三、方證辨析,4、用量及用法 1）服藥劑量：強(qiáng)人服一錢匕，羸人服半錢 不下者，明日更加半錢 2）服藥時間：平旦溫服之 利于藥物的迅速吸收 體內(nèi)陽氣漸盛 3）服后調(diào)理： 得快下后，粥糜自養(yǎng) 谷氣充養(yǎng)胃氣；宜進(jìn)清淡飲食,三、方證辨析,（九）葶藶大棗瀉肺湯證 1、辨證要點 不得息，胸滿或張口抬肩、口吐稀涎 2、方藥剖析 葶藶子性味苦辛大寒，歸肺、膀胱經(jīng)，瀉肺下 氣，消痰平喘，利水消腫 3、適應(yīng)證 痰飲壅滯，咳嗽喘促之急證實證,水氣病,一、概要,（一）分類 1、四水（14） 1）風(fēng)水：身腫，惡風(fēng)、發(fā)熱、脈浮。 2）皮水：身腫，四肢腫，按之沒指，脈浮，不惡風(fēng)。 3）正水：脈沉，腹?jié)M，身腫兼喘。 4）石水：脈沉，腹?jié)M如石 特點：風(fēng)水、皮水病位近表，以身腫為主癥。 鑒別點：惡風(fēng)與否。 正水、石水病位在里，以腹?jié)M為主癥。 鑒別點：正水腹?jié)M兼腫；石腹?jié)M如石。,一、概要,2、五臟水：五臟功能失調(diào)引起的水腫（1317） 3、氣分、水分與血分 1）氣分：氣血不足，陽虛內(nèi)寒，氣滯飲停。 2）水分：先水腫，后閉經(jīng)。 3）血分：先閉經(jīng)，后水腫,一、概要,（二）病因病機(jī) 1、外感風(fēng)邪，內(nèi)有停水，風(fēng)邪水氣相搏肌表（2） 2、脾虛不運，不能轉(zhuǎn)輸津液（12） 3、肺失通調(diào)，腎虛水泛，水液內(nèi)停（9） 4、三焦水道通調(diào)失司（19） 5、血病及水，水病及血（20） （三）治法：發(fā)汗、利小便、攻下（11、18） （四）辨治：風(fēng)水、皮水、黃汗、氣分,二、治法,（一）利小便發(fā)汗（18） 1、汗法、利尿法適應(yīng)證：腰以上腫，汗而發(fā)之；腰以下腫，當(dāng)利小便。 2、汗、利尿法的整體調(diào)節(jié)： 3、注意點：對虛證水腫，當(dāng)標(biāo)本兼顧，,二、治法,（二）攻下（11） 1、水氣病用攻下逐水法的脈癥特征 1）目腫、腹大、小便不利全身腫、自上而下腫劇。 2）面目鮮澤正不虛 3）脈伏水邪深留,二、治法,2、可下之的含義 1）尚待考慮之意：多先用利尿法；注意分寸。 2）酌情配合活血化瘀法：靈樞小針篇“宛陳者，惡血也” 3、常用方劑：己椒藶黃丸、十棗湯、甘遂半夏湯,三、方證辨析,（一）越婢湯證（23） 1、辨證要點：惡風(fēng)、汗出、腫劇、口渴 1）惡風(fēng)辨證：表實與表虛 2）口渴辨證：內(nèi)熱、傷津、水飲內(nèi)停、瘀血 2、以方測證 1）方藥配伍：麻黃石膏 麻黃生姜 麻黃白術(shù) 生姜大棗、甘草,三、方證辨析,2）功效：外散水氣，內(nèi)清郁熱，或兼以利尿 3）方測病機(jī)：外有水氣，內(nèi)挾郁熱之風(fēng)水、皮水 3、注意與防己黃芪湯證鑒別 1）惡風(fēng)汗出的鑒別 2）用白術(shù)的不同：白術(shù)配黃芪；白術(shù)配麻黃 3）表散的不同：黃芪配生姜；麻黃配生姜,三、方證辨析,（二）越婢加術(shù)湯證（5、25） 1、辨證要點 一身面目洪腫、其脈沉、小便不利。 2、病機(jī) 脾失健運，肺失通調(diào)之皮水夾熱證,三、方證辨析,3、風(fēng)水、皮水鑒別 同：脈浮、身腫 異 癥：惡風(fēng)否 病機(jī)：風(fēng)水相搏，肺失宣降；脾失運化， 肺失通調(diào) 病勢：緩急、上下,三、方證辨析,越婢湯與越婢加術(shù)湯 加白術(shù) 與麻黃配伍：不過汗，表散力減弱； 并行表里水濕，既發(fā) 汗，又利尿,三、方證辨析,（三）防己茯苓湯證（24） 1、辨證要點：四肢腫，肢體肌肉麻木跳動 關(guān)鍵：水氣在皮膚中 2、以方測證 1）方藥剖析：重用茯苓配桂枝通陽利水 配防己利水消腫 黃芪配桂枝振奮衛(wèi)氣 配茯苓、防己益氣行水,三、方證辨析,2）功效：通陽化氣，利水消腫，表里分消 3）方測病機(jī)：水停肌膚，陽氣被郁 4）方測癥狀：小便不利 3、本方與防己黃芪湯鑒別 1）防己黃芪湯：黃芪配白術(shù)、防己、生姜、大棗、甘草 腫勢較輕，其利水力弱。 2）防己茯苓湯：黃芪配茯苓、防己、桂枝 腫勢較重，利水力較強(qiáng)。,三、方證辨析,（四）麻黃附子湯證（26） 1、辨證要點：脈沉小、小便不利、身腫 腹?jié)M、咳喘 2、方藥剖析 麻黃宣肺解表利水平喘 附子溫腎散寒行水 甘草調(diào)和諸藥，解附子毒，防麻黃發(fā)散太過,三、方證辨析,3、功效溫經(jīng)助陽發(fā)汗 4、適應(yīng)證陽虛水腫 5、臨床運用 急慢性腎炎、肺心病之浮腫咳喘；小便不利者加桂枝、茯苓；浮腫甚者加白茅根、浮萍、防己。,三、方證辨析,（五）桂枝去芍藥加麻辛附子湯證（31） 1、辨證要點 心下堅、大如盤、邊如旋杯 手足逆冷、腹?jié)M腸鳴、骨節(jié)疼痛、惡寒身冷 2、病機(jī) 陽虛陰凝，結(jié)于心下，病在氣分 3、治法 調(diào)整陰陽，散寒驅(qū)飲 4、方藥 桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯,三、方證辨析,5、方藥剖析 桂枝、甘草辛甘化陽 麻黃宣散水飲 附子溫心腎之陽 細(xì)辛溫陽化氣 生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi) 去芍藥：芍藥性微寒，去之則甘溫之力增 芍藥味酸而斂，不利于陽氣之振奮、水飲之宣散。,三、方證辨析,（六）枳術(shù)湯證（32） 1、辨證要點 心下堅、大如盤、邊如旋盤，脘腹部痞滿而脹 2、病因病機(jī) 脾虛氣滯，水飲結(jié)于心下。 3、治療 行氣消痞，健脾化飲；方用枳術(shù)湯加減。 4、二方證鑒別 同：心下堅、大如盤 異：寒凝與飲停；寒冷與腹?jié)M,黃疸病,一、概要,（一）病因病機(jī) 1、病因：外感（1） 飲食（2） 勞傷（2、22） 2、病機(jī)：脾濕胃熱（2） 瘀熱以行（1） 脾腎虛損（2、22）,一、概要,（二）分類與轉(zhuǎn)化 1、分類： 酒疸 谷疸 女勞疸 虛勞萎黃 目前以濕盛或熱盛，虛與實分 2、轉(zhuǎn)化：黑疸,一、概要,（三）治療 1、八法應(yīng)用：清、下法為正治法 2、但利小便（16） 3、代表方 ：清利濕熱4方,二、病因病機(jī)探討,（一）關(guān)鍵病因（8） 1、條文：黃家所得，從濕得之 主因 無濕不發(fā)黃。 包括： 外感：外感濕邪，蘊結(jié)脾胃 食傷：飲食不節(jié)，傷脾生濕 內(nèi)傷：脾虛失運，濕濁內(nèi)生,二、病因病機(jī)探討,2、支持點 1）主癥：膚黃、身重、納呆、腹脹 2）病位：脾 3）治療：但利其小便,二、病因病機(jī)探討,（二）病機(jī)（1）