早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變.ppt

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查 （retinopathy of prematurity,ROP）,廣東祈福醫(yī)院,早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變,定義：ROP是發(fā)生在早產(chǎn)兒和低體重兒的眼部視網(wǎng)膜血管增生性疾病。 ROP嚴(yán)重時可導(dǎo)致失明，是目前兒童盲的首位原因，對家庭和社會造成沉重負(fù)擔(dān)。,正常視網(wǎng)膜發(fā)育的自然過程,胎兒視網(wǎng)膜發(fā)育包括光感受器和內(nèi)層視網(wǎng)膜在解剖上和代謝上的成熟以及血管化，并與腦部發(fā)育緊密相關(guān)。 GA20周脈絡(luò)膜循環(huán)發(fā)育完成。視網(wǎng)膜循環(huán)的發(fā)育開始。 GA28周視網(wǎng)膜和腦部開始有功能，視覺的開始。 GA2832周視覺系統(tǒng)開始作為一個整體進(jìn)行工作，代謝活動需要供養(yǎng)。 GA32周可檢測到視覺反應(yīng)。,孕齡（gestational age，GA），用于指子宮內(nèi)胎兒年齡。出生時停止使用。,正常視網(wǎng)膜發(fā)育的自然過程,眼后段有脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜兩套血液供應(yīng)系統(tǒng)，脈絡(luò)膜血液供應(yīng)外層視網(wǎng)膜，而內(nèi)層視網(wǎng)膜則由是視網(wǎng)膜循環(huán)供應(yīng)。 GA28周前，光感受器外節(jié)還不活躍，整個視網(wǎng)膜代謝需要很少，營養(yǎng)需要也低，可以通過脈絡(luò)膜循環(huán)擴(kuò)散完成。 但GA2832周，視覺形成開始，光感受器暗電流激活，外節(jié)活動性增加，代謝需求增加。就到了視網(wǎng)膜循環(huán)必須出現(xiàn)的時候。 最早能存活的早產(chǎn)兒是GA2224周。所以ROP不會影響脈絡(luò)膜血管發(fā)育，而對視網(wǎng)膜循環(huán)的發(fā)育影響卻很大。,病因機制,早產(chǎn)兒在出生時，由胎盤氧合作用轉(zhuǎn)為肺氧合作用。胎兒循環(huán)也發(fā)生了轉(zhuǎn)變。氧飽和度由混合靜脈血水平上升到動脈血水平。然而胎兒雙肺不成熟，不能很好的完成氧轉(zhuǎn)運過程。此時醫(yī)療干預(yù)提供氧氣吸入，促進(jìn)氧轉(zhuǎn)運。 視網(wǎng)膜血管化應(yīng)該在子宮以混合靜脈血供為特征的低氧條件下才能正常進(jìn)行。,動脈供養(yǎng) 增加的吸入氧濃度,視網(wǎng)膜需低氧狀態(tài)的血管化,VEGF生成減少,正常血管化停止,ROP病變發(fā)生的血管停止期期,病因機制,早產(chǎn)兒在出生后的某些情況下，這種相對的高氧狀態(tài)開始發(fā)生改變。肺部受損，肺泡血液氧交換受累等導(dǎo)致相對的低氧。 依嚴(yán)格時控的胚胎發(fā)育事件，視網(wǎng)膜代謝需氧量陡然增加。,肺泡氧氣交換下降 視網(wǎng)膜耗氧量增加,相對的低氧 VEGF升高,血管增生,ROP病變發(fā)生的血管增生期期,病因機制,組織氧需求和組織氧供應(yīng)之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致ROP的發(fā)生。 特別在某些情況，為滿足組織氧合作用需要行醫(yī)療干預(yù)時，嬰兒會面臨視網(wǎng)膜氧合中最反復(fù)無常的轉(zhuǎn)變過程。,ROP危險因素,吸氧（Pa02 6080 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，TcS02 8893。Pa02和TcS0：波動越大，ROP發(fā)生率越高；吸氧時間越長，ROP的發(fā)生率越高。） 低出生率 胎兒血紅蛋白氧飽和度的急劇升高 母體貧血 多胎兒 早產(chǎn)胎齡32W,偶見足月兒 無護(hù)理下出血 高加索人種 呼吸窘迫綜合征 支氣管肺發(fā)育不良 動脈導(dǎo)管未閉 敗血癥 腦室出血 多巴胺,發(fā)病率,2012年ROP的發(fā)生率為1584；且胎齡越小，ROP發(fā)生率越高。 胎齡34周者的ROP總發(fā)生率為1917。 ROP重癥度隨胎齡減低而升高。 出生體重越小，ROP發(fā)生率增高。2000 g的嬰兒其ROP發(fā)生率為132。 體重1500 g的早產(chǎn)兒ROP患病率1530。,ROP病變分區(qū),區(qū)：是以視盤為中心，視盤中心到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫圓；,早期病變越靠后極部，進(jìn)展的危險性越大！,區(qū)：以視乳頭中央為中心，視乳頭中央中心到鼻側(cè)鋸齒緣為半徑畫圓，除去區(qū)之后的環(huán)形區(qū)域； 區(qū)：區(qū)以外剩余的部位為區(qū)。,ROP疾病分期,1期：約發(fā)生在矯正胎齡34周，在眼底視網(wǎng)膜顳側(cè)周邊有血管區(qū)與無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線； 2期：平均發(fā)生在35周（3240周），眼底分界線隆起呈嵴樣改變； 3期：發(fā)生在平均36周（3243周），眼底分界線的嵴上發(fā)生視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張增殖，伴隨纖維組織增殖；閾值前病變平均發(fā)生在平均36周，閾值病變平均發(fā)生在平均37周； 4期：由于纖維血管增殖發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離，先起于周邊，逐漸向后極部發(fā)展；此期據(jù)黃斑有無脫離又分為A和B ，4A無黃斑脫離；4B黃斑脫離。 5期：視網(wǎng)膜發(fā)生全脫離（大約在出生后10周）。病變晚期前房變淺或消失，可繼發(fā)青光眼、角膜變性、眼球萎縮等。,ROP 1期，分界線及示意圖,ROP 2期，嵴及一些視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管,ROP 3期，視網(wǎng)膜外新生血管,ROP 4期，局限性視網(wǎng)膜脫離,專業(yè)術(shù)語,（1）附加病變(plus “+”)：后極部至少2個象限出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、迂曲。嚴(yán)重的附加病變還包括虹膜血管充血或擴(kuò)張，瞳孔散大困難，玻璃體可有混濁。（提示活動期病變的嚴(yán)重性）； （2）閾值病變(threshold ROP)：區(qū)或區(qū)的3+期，相鄰病變連續(xù)至少達(dá)5個時鐘范圍；或病變雖不連續(xù)，但累計達(dá)8個時鐘范圍。此期是早期治療的關(guān)鍵時期。平均發(fā)生在矯正胎齡37周。 （3）閾值前病變(prethreshold ROP)：包括2種情況。平均發(fā)生在矯正胎齡36周。 型閾值前病變：區(qū)伴有附加病變的任何一期病變、區(qū)不伴附加病變的3期病變、區(qū)的2期+或3期+病變。 型閾值前病變：區(qū)不伴附加病變的1期或2期病變，區(qū)不伴附加病變的3期病變。 急進(jìn)型后極部ROP：發(fā)生在后極部，通常位于區(qū)，進(jìn)展迅速、常累及4個象限，病變平坦，嵴可不明顯，血管短路不僅發(fā)生于視網(wǎng)膜有血管和無血管交界處，也可發(fā)生于視網(wǎng)膜內(nèi)；病變可不按典型的1至3期的發(fā)張規(guī)律進(jìn)展，嚴(yán)重的附加病變。,附加病變：虹膜新生血管,附加病變：視網(wǎng)膜血管迂曲,閾值病變示意圖,篩查標(biāo)準(zhǔn),1. 對出生體重1500g，或出生孕周32周的早產(chǎn)兒和低體重兒，開始進(jìn)行眼底病變篩查，隨診直至周邊視網(wǎng)膜血管化； 2. 對于患有嚴(yán)重疾病或有明確較長時間吸氧史，兒科醫(yī)師認(rèn)為比較高危的患者篩查范圍可適當(dāng)擴(kuò)大；,篩查時間,出生胎齡在22 27 周首檢時間校正胎齡31 周， 28 30周校正胎齡依次 32 34 周。（出生后4周） 具有高危因素者檢查時間應(yīng)考慮附加疾病的嚴(yán)重程度。,篩查間隔期,篩查方法,檢查前半小時用美多麗眼水充分散大瞳孔。 檢查時用倍諾喜眼水行眼球表面麻醉，置患兒平臥位，用包布把早產(chǎn)兒上肢及身體一起固定，頭部略后仰，取兩塊紗塊置于患兒兩側(cè)外眥角外側(cè)，雙手四指固定患兒頭部兩側(cè)，預(yù)防眼淚水及粘彈劑流入耳內(nèi)，雙手拇指固定患兒的下巴，雙前臂固定患兒身體。然后用開瞼器將眼瞼分開（注意每例一眼一只專用新生兒開瞼器）。 用間接眼底鏡和屈光度2030D的透鏡或廣角眼底照相機進(jìn)行眼底檢查。（按照儀器設(shè)備要求，擦拭儀器表面（不接觸患兒眼部部分），接觸患兒眼部接觸鏡部分，每次用畢，使用75酒精消毒后，再用無菌生理鹽水沖洗風(fēng)干。） 檢查中，注意觀察早產(chǎn)兒狀態(tài)，如面色是否發(fā)紺，呼吸是否乎穩(wěn)，口唇顏色是否紅潤，哭聲有無異常變化，心率(可觸摸頸動脈)有無異常變化，有無藥物全身副反應(yīng)，過敏反應(yīng)等。如發(fā)生異常情況，立即處置。檢查過程最好在護(hù)理人員、新生兒醫(yī)生、眼科醫(yī)生的共同協(xié)作下完成，應(yīng)同時監(jiān)測生命體征，以防止發(fā)生眼心反射所致的心動過緩。,篩查方法,檢查完后應(yīng)滴抗生素眼水(托百士)，4 次d，連續(xù)3 d。觀察患兒有無眼部充血、分泌物增多等眼部感染癥狀，一旦出現(xiàn)及時處理。 早產(chǎn)兒眼底檢查后，出現(xiàn)單純性眼瞼水腫，常為患兒啼哭、開瞼器機械性壓迫所致，可自愈。 出現(xiàn)眼紅、輕度水腫、粘性分泌物，與檢查時的機械性刺激、藥物刺激與副作用等有關(guān)。對出現(xiàn)檢查后結(jié)膜充血、結(jié)膜浮腫、有分泌物；眼瞼發(fā)紅、腫脹等癥狀時，應(yīng)密切觀察，酌情預(yù)防性短期用抗生素眼藥水 檢查過程中患兒啼哭，吸入空氣，為減少乳汁吸入，檢查后30min2h才能喂奶。 知情同意原則：醫(yī)生應(yīng)為患兒家屬提供培訓(xùn)資料，使其了解ROP 檢查的重要性以及病變進(jìn)展情況，對嚴(yán)重ROP可能導(dǎo)致不良視力結(jié)果的危險性應(yīng)及時討論并做好書面記錄。,治療干預(yù)時間,（1）閾值病變； （2）型閾值前病變；,盡可能確診后72h內(nèi)接受治療。 治療后3 7 天進(jìn)行隨訪觀察，以確保未 行消融治療的區(qū)域無需進(jìn)一步治療。,治療干預(yù),（1）冷凝治療：作為ROP早期治療的重要手段，可以有效地控制ROP 病變發(fā)展，所以有效、及時的冷凍治療使得ROP患兒終生受益。但冷凝治療并發(fā)癥較多，對組織的損傷大，經(jīng)正在發(fā)育的鞏膜實施冷凝對視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜和鞏膜所造成的破壞以及隨后的組織反應(yīng)較大。冷凍還可以引起球結(jié)膜充血水腫，角膜水腫混濁，玻璃體出血，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，視網(wǎng)膜出血。且冷凝需要全身麻醉，重復(fù)治療不方便，容易引起新生兒窒息、心動過緩等嚴(yán)重并發(fā)癥。 （2）光凝治療：激光治療與冷凍治療相比, 其療效大致相同, 某些方面甚至超過冷凍治療, 并發(fā)癥更少, 眼部炎癥較輕, 近年來漸漸取代冷凍治療。激光治療的并發(fā)癥包括角膜、虹膜熱損傷,虹膜萎縮, 晶狀體混濁, 低眼壓, 青光眼, 新生血管形成, 并發(fā)性白內(nèi)障。 （3）鞏膜扣帶術(shù)：ROP 如果閾值期病變沒有得到控制，病變進(jìn)一步發(fā)展將發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離(4和5期)。鞏膜扣帶術(shù)治療ROP有兩個目的：(1)解除視網(wǎng)膜牽引,促進(jìn)視網(wǎng)膜下液吸收及視網(wǎng)膜復(fù)位；(2)可以阻止4A、4B 期病變發(fā)展到5 期。但目前單獨應(yīng)用于治療ROP