腸外營(yíng)養(yǎng)的合理應(yīng)用ppt課件(1)

2017-9-16,腸外營(yíng)養(yǎng)的 合理應(yīng)用,內(nèi) 容,腸外營(yíng)養(yǎng)的處方設(shè)計(jì),適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥,定義及分類(lèi),特殊病人的個(gè)體化配方原則,常見(jiàn)問(wèn)題,注意事項(xiàng),定義及分類(lèi),腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營(yíng)養(yǎng)要素，包括熱量(碳水化合物、脂肪乳劑)、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。 腸外營(yíng)養(yǎng)分為完全腸外營(yíng)養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。 目的是使病人在無(wú)法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營(yíng)養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)、發(fā)育。,1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，依靠全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）長(zhǎng)期健康生存。,1992年4月8日，蔡惟成為世界上完全依靠全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）孕育的第一人，載入吉尼斯世界紀(jì)錄。,腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥,臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南（草案），中華外科醫(yī)學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組，2007.,需營(yíng)養(yǎng)支持,胃腸功能,口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),有,腸外營(yíng)養(yǎng),無(wú),營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,不需 營(yíng)養(yǎng)支持,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估方法,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與生存率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、成本-效益比以及生活質(zhì)量等臨床結(jié)局密切相關(guān)。 目前常用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具包括： 主觀全面評(píng)定（SGA）、 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（MNA）（注:適用于老年患者/社區(qū)人群）、 營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）（注:適用于社區(qū)）、 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）（注:適用于住院患者）。,老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專(zhuān)家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì).2013.,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估方法,2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南推薦NRS-2002作為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，NRS-2002評(píng)分3表示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，3則無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。 NRS-2002內(nèi)容包括3各方面： 營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分(03分)； 疾病的嚴(yán)重程度評(píng)分(03分)； 年齡評(píng)分(70歲者，加1分)，總分為07分。,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估方法,腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥,胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者,不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷患者,需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持者,心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者,腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥,腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥,腸外營(yíng)養(yǎng)的處方設(shè)計(jì),腸外營(yíng)養(yǎng)液配方包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、多種微量元素和維生素。為了維持血漿中有效藥物濃度，降低輸液總量，減少污染和器材費(fèi)用，某些藥理營(yíng)養(yǎng)素（如谷氨酰胺、-3脂肪酸等）或藥物（如胰島素、H2受體阻滯劑等）也可加入到混合液中。,腸外營(yíng)養(yǎng)的處方設(shè)計(jì),腸外營(yíng)養(yǎng)的處方設(shè)計(jì)思路 第一步：收集患者身高、體重、年齡、病種、活動(dòng)系數(shù)等信息。 第二步：根據(jù)第一步所得信息計(jì)算出各營(yíng)養(yǎng)素的需求量。 第三步：應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)液并對(duì)患者血糖、血脂、電解質(zhì)、氮平衡等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 第四步：根據(jù)以上監(jiān)測(cè)結(jié)果并結(jié)合病情變化對(duì)各營(yíng)養(yǎng)素含量進(jìn)行調(diào)整。 第五步：重復(fù)第三步和第四步，最后得到符合臨床需要的腸外營(yíng)養(yǎng)液。,各營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求量,腸外營(yíng)養(yǎng)的處方設(shè)計(jì),腸外營(yíng)養(yǎng)的處方設(shè)計(jì),外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量,腸外營(yíng)養(yǎng)的處方設(shè)計(jì),慢性肝病、肝移植腸病人非蛋白能量和蛋白質(zhì)需要量,腸外營(yíng)養(yǎng)的處方設(shè)計(jì),氨基酸： 1、腸外營(yíng)養(yǎng)的唯一氮源。 2、健康成人蛋白質(zhì)需求量為0.61.5g/Kg/d， 圍手術(shù)期患者提高為1.52.0g/Kg/d，尤其是手術(shù)創(chuàng)傷大 的患者蛋白質(zhì)需求量更高。 3、熱氮比為100-150:1，此時(shí)氨基酸利用最佳。 4、分為平衡型氨基酸和治療型氨基酸、芳香氨基酸和支鏈氨基酸。,成人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持指南.中華外科雜志.2016.,腸外營(yíng)養(yǎng)的處方設(shè)計(jì),平衡型（營(yíng)養(yǎng)型）氨基酸輸液制劑 成人型： 18AA, 18AA-I, 18AA-II, 18AA-III, 18AA-IV, 18AA-V 兒童型：小兒型18AA-I, 18AA-II 治療型氨基酸輸液制劑 治療型肝病用氨基酸制劑 ：3AA,6AA,7AA,8AA 治療型腎病用氨基酸制劑 ：18AA-N ,9AA 用于創(chuàng)傷的氨基酸制劑：18-B,復(fù)方氨基酸分類(lèi)及其區(qū)別：,腸外營(yíng)養(yǎng)的處方設(shè)計(jì),脂肪乳劑： 1、高能物質(zhì)，20-30%的非蛋白熱量，應(yīng)激狀態(tài)可達(dá)50%。 2、顆粒直徑0.6m，幾乎無(wú)滲透壓并發(fā)癥。 3、肝臟對(duì)脂肪乳劑中間代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)具有重要作用，單脂肪乳劑為非蛋白能源時(shí)，可發(fā)生酮癥。 4、價(jià)格昂貴，約為葡萄糖的15倍。 5、最大用量為2g/Kg/d。,林海冠.靜脈用脂肪乳劑的應(yīng)用進(jìn)展.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).2011.18(4):162-163.,6、對(duì)肝功能不良病人，選用中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑(1:1)。 7、-3脂肪酸：具有調(diào)節(jié)免疫功能、減輕炎癥反應(yīng)和抑制血小板聚集等功能。 8、一般主張采用雙能源系統(tǒng)。,腸外營(yíng)養(yǎng)的處方設(shè)計(jì),當(dāng)pH值小于5.0時(shí)，脂肪乳劑顆粒將發(fā)生聚集、變色，這是由于pH值下降減小了顆粒表面的負(fù)電位從而影響了脂肪乳劑的穩(wěn)定性。,Na+100mmol/L K + 50mmol/L時(shí)將導(dǎo)致脂肪乳劑喪失穩(wěn)定性； Ca2+1.7mmol/L Mg2+3.4mmol/L時(shí)可引起脂肪乳立即產(chǎn)生沉淀。,pH值,電解質(zhì)及 微量元素,脂肪乳劑顆粒的穩(wěn)定性影響因素,腸外營(yíng)養(yǎng)的處方設(shè)計(jì),特殊病人的個(gè)體化配方原則,特殊病人的個(gè)體化配方原則,以慢性阻塞性肺部疾病(COPD)為例： COPD患者接受營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，其基礎(chǔ)代謝率、氧耗隨之增加，體內(nèi)二氧化碳產(chǎn)生亦增加，不利于肺功能恢復(fù)，碳水化合物呼吸商最高，如果以此作為能量的主要來(lái)源，會(huì)耗費(fèi)更多的氧氣并產(chǎn)生大量的二氧化碳，增加通氣負(fù)擔(dān)，降低營(yíng)養(yǎng)素中碳水化合物比例，可減少機(jī)體二氧化碳的產(chǎn)生。脂肪具有較低的呼吸商，所以COPD患者的營(yíng)養(yǎng)配方原則應(yīng)如下圖所示：,老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專(zhuān)家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì).2013.,特殊病人的個(gè)體化配方原則,當(dāng)胃腸道有功能時(shí)，應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),原則,采取高蛋白、高單不飽和脂肪酸、低碳水化合物營(yíng)養(yǎng)制劑,常見(jiàn)問(wèn)題1,腸外營(yíng)養(yǎng)液的配置順序是什么？,磷酸鹽,不含磷酸鹽的電解質(zhì),微量元素,胰島素,水溶性維生素,氨基酸,葡萄糖,脂溶性維生素,脂肪乳,混勻,混勻、排氣,氨基酸,李寧.臨床腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療學(xué).中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社.2012:236-240.,常見(jiàn)問(wèn)題2,腸外營(yíng)養(yǎng)液里面能加入治療性藥物嗎？ 答：腸外營(yíng)養(yǎng)液是含有多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的活性載體，不同藥物（包括輔料）與PN間的相互作用不能簡(jiǎn)單進(jìn)行理論推測(cè)，其可能存在的不相容性限制的藥物的添加。 除少數(shù)經(jīng)研究證實(shí)的藥物如丙氨酰-谷氨酰胺、西咪替丁、雷尼替丁、胰島素等除外，原則上應(yīng)避免自行加入其他藥物。一般認(rèn)為具有生物活性、半衰期短或性質(zhì)不穩(wěn)定如凍干粉制劑等均不應(yīng)加入到PN中，已證實(shí)肝素能影響脂肪乳的穩(wěn)定性，禁止加入到PN，且用于封管前必須先沖管。,腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)（第二版）.廣東省藥學(xué)會(huì).2017.,常見(jiàn)問(wèn)題3,腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注應(yīng)選擇什么途徑？ 答：根據(jù)病情和輸入營(yíng)養(yǎng)液的種類(lèi)，輸入途徑有經(jīng)中心靜脈和外周靜脈輸入。 中心靜脈輸入可采用中心靜脈插管（CVC）和經(jīng)外周至中心靜脈插管（PICC）。 外周靜脈輸入（PVC）可采用留置套管針于周?chē)o脈，但輸入的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)為低濃度和低滲透壓。,常見(jiàn)問(wèn)題3,1經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑 適應(yīng)證：短期腸外營(yíng)養(yǎng)(2周)、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓低于1200 mOsm/LH2O者；中心靜脈置管禁忌不可行者；導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易行，可避免機(jī)械、感染并發(fā)癥，易于早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎。 缺點(diǎn)：輸液滲透壓不能過(guò)高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長(zhǎng)期使用。,腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)（第二版）.廣東省藥學(xué)會(huì).2017.,常見(jiàn)問(wèn)題3,2經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑 適應(yīng)證：腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)2周、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsmLH2O者。 置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達(dá)上腔靜脈。,鎖骨下靜脈置管 優(yōu)點(diǎn):易于活動(dòng)和護(hù)理。缺點(diǎn):主要并發(fā)癥是氣胸。 頸內(nèi)靜脈置管 優(yōu)點(diǎn):轉(zhuǎn)頸活動(dòng)和貼敷料稍受限。 缺點(diǎn):局部血腫、動(dòng)脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。 外周靜脈至中心靜脈置管 優(yōu)點(diǎn):該靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。 缺點(diǎn):增加了血栓性靜脈炎和插管錯(cuò)位發(fā)生率及操作難度。,常見(jiàn)問(wèn)題3,TPN滲透壓的計(jì)算,常見(jiàn)問(wèn)題3,這里所說(shuō)的氨基酸和葡萄糖濃度為百分質(zhì)量濃度，即100ml溶液中溶質(zhì)的質(zhì)量，比如5%的復(fù)方氨基酸滲透液為5*100=500mOsm/L。 這里所說(shuō)的毫克當(dāng)量數(shù)（單位為mEq）相當(dāng)于離子濃度（單位為mmol/L），例如生理鹽水滲透壓的計(jì)算：9000/58.5*2=307.69mOsm/L，血漿滲透壓為280320mOsm/L。,常見(jiàn)問(wèn)題4,腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注時(shí)間以多長(zhǎng)為宜？ 腸外營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)靜脈滴注時(shí)最少輸注時(shí)間必須適應(yīng)葡萄糖的最大氧化速率（一般為45mg/kg/min,危重患者為34mg/kg/min）。即最少輸注時(shí)間（min）=葡萄糖總量（g）*1000/體重（ kg）/45(mg/kg/min)。 必要時(shí)對(duì)血糖、血脂、電解質(zhì)等進(jìn)行檢測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整速度。 此外，COPD、心、腎功能不全及其他特殊疾病患者需結(jié)合病情調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度。,腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)（第二版）.廣東省藥學(xué)會(huì).2017.,注意事項(xiàng),1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液要采用全合一的形式，避免單瓶輸液。 2、不可將葡萄糖，濃鹽、氯化鉀等電解質(zhì)直接加入到脂肪乳中，防止破乳。 3、當(dāng)甘油磷酸鈉和葡萄糖酸鈣需同時(shí)輸注時(shí)，必須在不同的溶液中分別稀釋再混合。 4、大劑量維生素C應(yīng)單獨(dú)輸注。 5、除少數(shù)經(jīng)研究證實(shí)的藥物如西咪替丁、雷尼替丁、胰島素等外，不建議添加與營(yíng)養(yǎng)無(wú)關(guān)的治療性藥物。,6、輸注TPN時(shí)必須使用帶有過(guò)濾器的輸液器。 7、TPN在儲(chǔ)存和運(yùn)輸中要避免陽(yáng)光直射，防止光敏性維生素降解。 8、TPN配置完畢后要將袋內(nèi)空氣擠出，配置完24小時(shí)內(nèi)必須使用完。,參考文獻(xiàn),1、臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南（草案）.中華外科醫(yī)學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組.2007. 2、曹偉新.個(gè)體化和標(biāo)準(zhǔn)化腸外營(yíng)養(yǎng)配方及其實(shí)施形式.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).2010.17(3):129-131. 3、林海冠.靜脈用脂肪乳劑的應(yīng)用進(jìn)展.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng). 2011. 18(4): 162-163. 4、曹賦韜，姜東輝 .不同營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)COPD機(jī)械通氣病人肺功能的影響. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng). 2011.18(5):185-187. 5、腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí).廣東省藥學(xué)會(huì).2017. 6、人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持指南.中華