鐵在腎性貧血中的應(yīng)用.ppt

鐵劑在腎性貧血治療中的使用,遠(yuǎn) 航 2014.3.29,大 綱,腎性貧血是CRF患者常見的并發(fā)癥 鐵代謝 正確評(píng)估“鐵缺乏”，及時(shí)處理缺鐵 口服鐵劑-力蜚能在腎性貧血治療中的作用,腎性貧血的原因,Joanna Q et al. Considerations for Optimal Iron Use for Anemia Due to Chronic Kidney Disease .CLINICAL THERAPEUTICS. 2001.23(10):1638-1639,腎性貧血的不良后果,增加死亡率的風(fēng)險(xiǎn)1 增加住院天數(shù)2,3 疲勞、頭暈、心跳加快、呼吸急促4,5 生活質(zhì)量低下5,6,1Harnett JD et al. Am J Kidney Dis. 1995 Apr;25(4 Suppl 1):S3-7. 2Churchill DN et al. Clin Nephrol. 1995 Mar;43(3):184-8. 3Powe NR et al. J Am Soc Nephrol. 1994 Jan;4(7):1455-65. 4Lim VS. Am J Kidney Dis. 1991 Oct;18(4 Suppl 1):34-7. 5Pickett JL et al. Am J Kidney Dis. 1999 Jun;33(6):1122-30. 6Evans RW et al. JAMA. 1990 Feb 9;263(6):825-30.,CRF與腎性貧血,腎臟病患者腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)低于30ml/min時(shí), 必然出現(xiàn)貧血,尿素氮( BUN ) 18.9 mmol/L 或肌酐333.6 mol/L時(shí)幾乎均有貧血1，2 腎性貧血可作為慢性腎功能衰竭(CRF) 的首發(fā)表現(xiàn)出現(xiàn)3 腎性貧血若無(wú)并發(fā)營(yíng)養(yǎng)缺乏多為正細(xì)胞正色素性, 并隨腎功能惡化, 貧血程度隨之加重4,1Nissenson AR .Am J Kidney Dis.1998(Suppl 4) : S131-2 2Hoffman R et al. Hematology basic principles and practiceM . 3 rd Ed (北京影印版) , 北京: 科學(xué)出版社,2001: 383- 387, 2357 - 2366, 2414 - 2421. 3李丹, 趙學(xué)智. 腎性貧血與促紅細(xì)胞生成素 J . 國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志, 2007, 27( 2) : 277- 280. 4林鳳茹.慢性病貧血和腎性貧血. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2009.29(7): 608,CKD患者中的鐵缺乏,功能性鐵缺乏 (21.6%),絕對(duì)鐵缺乏 (38.6%),僅40%有足夠的鐵儲(chǔ)備 (n=794),貧血可見于各期CKD患者，其主要原因是鐵缺乏 開始透析治療時(shí)， CKD患者普遍存在鐵缺乏。 40%的開始血液透析治療的CKD患者鐵儲(chǔ)備不足,美國(guó)多中心（237名臨床醫(yī)生）的調(diào)研結(jié)果：共包括5222例成人CKD患者。 McClellan W et al. CRMO 2004; 20: 1501-1510,對(duì)1999-2000年在779家中心開始透析治療的1997例患者的回顧性分析數(shù)據(jù). Valderrbano F et al. NDT 2003; 18: 89-100,腎性貧血與缺鐵,缺鐵是CRF貧血的重要原因，是r-HuEPO抵抗的主要原因1 國(guó)內(nèi)CRF病人77.6%（n=460）存在缺鐵2 糾正缺鐵是CRF貧血治療的重要環(huán)節(jié)3,1Joanna Q et al. Considerations for Optimal Iron Use for Anemia Due to Chronic Kidney Disease .CLINICAL THERAPEUTICS. 2001.23(10):1651 2汪關(guān)煜等，多糖鐵復(fù)合物對(duì)腎性貧血腎功能衰竭血液 透析患者的補(bǔ)鐵療效與安全性觀察，中華內(nèi)科雜志 2000.39(6)：380-383 3Macdougall ICMonitoring of iron status and iron supplementation in patients treated with erythropoietinCurr Opinion Nephrol Hypertens，19943：620625,貧血的診斷(K-DIGO 2012),成人及兒童（ 15歲）CKD患者貧血的診斷： 男性Hb13.0g/dl(130g/l) 女性Hb12.0g/dl(120g/l) 兒童（0.5-15歲）CKD患者貧血的診斷： 0.5-5歲兒童Hb11.0g/dl(110g/l) 5-12歲兒童Hb11.5.0g/dl(115g/l) 12-15歲兒童Hb12.0g/dl(120g/l),貧血的評(píng)估(K-DIGO 2012),CKD合并貧血的患者（任何年齡和CKD分期）: 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)：Hb濃度，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，血小板計(jì)數(shù) 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 血清鐵蛋白水平 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT) 血清維生素B12和葉酸水平,鐵狀態(tài)評(píng)估(KDIGO-2012),ESA治療時(shí)，至少每三個(gè)月評(píng)估鐵狀態(tài)； TSAT和鐵蛋白； 初始或增加ESA劑量； 體內(nèi)血液丟失； 靜脈鐵劑治療后監(jiān)測(cè)療效； 其他鐵儲(chǔ)備減少的情況。,小結(jié),CKD患者,貧血診斷標(biāo)準(zhǔn),貧血的評(píng)估,鐵狀態(tài)的評(píng)估,鐵化學(xué),數(shù)量最大的形態(tài)為亞鐵(Fe2+)和三價(jià)鐵(Fe3+)； 我們周圍占最大比例的鐵是具有較低生物利用度的氧化Fe3+； 只有 Fe2+ 能被人體吸收； 鐵離子具有毒性，能催化不同的氧化/還原反應(yīng)，促使體內(nèi)有毒性的活性氧(ROS)的形成。,口服鐵劑在體內(nèi)吸收的過(guò)程-1,最佳吸收部位:十二指腸和空腸上段 吸收的前提:可溶狀態(tài)Fe2+ Fe2+ + 配體 胃鐵蛋白,Fe2+由胃 HCl穩(wěn)定，與粘蛋白結(jié)合后轉(zhuǎn)運(yùn)到粘膜細(xì)胞表面。 粘膜細(xì)胞中鐵與移動(dòng)鐵蛋白（Mf）結(jié)合，經(jīng)細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)到粘膜下毛細(xì)血管網(wǎng)。 在毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)鐵被氧化成 Fe3+。 然后與脫鐵的轉(zhuǎn)鐵蛋白（T）結(jié)合，形成轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵復(fù)合物，經(jīng)血液運(yùn)送到骨髓或其它組織。,在骨髓中，需鐵組織幼紅細(xì)胞表面的轉(zhuǎn)鐵蛋白受體是一種跨膜糖蛋白，它與轉(zhuǎn)鐵蛋白-鐵復(fù)合物結(jié)合，成為一個(gè)復(fù)合體。 然后受體-轉(zhuǎn)鐵蛋白-鐵復(fù)合物經(jīng)內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。 在酸性PH值下，內(nèi)吞泡與溶菌酶融合，鐵以Fe2+ 的形式從轉(zhuǎn)鐵蛋白釋放并轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)的線粒體，在那里與原卟啉復(fù)合形成亞鐵血紅素。,口服鐵劑在體內(nèi)吸收的過(guò)程-2,轉(zhuǎn)鐵蛋白受體循環(huán),鐵釋放后， 轉(zhuǎn)鐵蛋白受體回到細(xì)胞膜； 去鐵的轉(zhuǎn)鐵蛋白被釋放回到血漿。 鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程與血pH、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等有關(guān)。,十二指腸、空腸上段,黏膜細(xì)胞,黏膜細(xì)胞下毛細(xì)血管,骨髓,髓內(nèi)幼紅細(xì)胞表面,幼紅細(xì)胞線粒體,Fe2+,+黏蛋白,Fe2+ +移動(dòng)鐵蛋白（Mf）,Fe3+ +脫鐵的轉(zhuǎn)鐵蛋白（T）,Fe3+轉(zhuǎn)鐵蛋白復(fù)合物,Fe2+,Fe3+ +轉(zhuǎn)鐵蛋白復(fù)合物+轉(zhuǎn)鐵蛋白受體,脫鐵的轉(zhuǎn)鐵蛋白（T）,轉(zhuǎn)鐵蛋白受體,小結(jié),血紅素鐵： 血紅蛋白、肌紅蛋白、動(dòng)物性食物的其它血紅素蛋白。 血紅素蛋白經(jīng)消化后游離出血紅素分子，能直接被腸粘膜細(xì)胞攝取。 血紅素的吸收一般不受食物成份影響，吸收率高。 非血紅素鐵： 來(lái)自鐵鹽、鐵蛋白、含鐵血黃素、植物性食物中高鐵化合物等。 吸收取決于鐵原子的價(jià)數(shù)、可溶性、食物中鰲合劑的存在。,鐵的吸收形式,口服非血紅素鐵吸收的影響因素,增強(qiáng)因素 肉類因素 畜肉類 禽肉類 魚肉類 50 mg的高劑量的維生素C 有機(jī)酸 檸檬酸 酒石酸 乳酸 酒精,抑制因素 肌醇六磷酸 植物酸 谷糠 谷類包括大米和黍類 多酚類(單寧酸) 咖啡 茶 可可 茶葉中的鞣酸 鈣 奶，奶制品 草酸 菠菜,吸收： 每日普通飲食中供給的鐵量為15-20mg，其中5-10被吸收，正常人鐵的吸收量約1mg/d。 小腸對(duì)鐵的吸收速度有調(diào)節(jié)能力：鐵的吸收量取決于體內(nèi)儲(chǔ)鐵量和紅細(xì)胞的生成速度。 儲(chǔ)存： 儲(chǔ)存于肝、脾、骨髓等器官的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中 儲(chǔ)存形式：鐵蛋白、含鐵血黃素,以前者為多。 排泄： 途徑：膽汁、糞便 排泄量甚微，每天約排出1mg，與吸收保持平衡。 鐵的排泄是恒定的，人體沒有增加或減少鐵排泄的方法。,鐵吸收的調(diào)節(jié)、儲(chǔ)存與排泄,轉(zhuǎn)鐵蛋白: 主要由肝臟和巨噬細(xì)胞中合成； 可結(jié)合1個(gè)或2個(gè)鐵離子； 分布于血漿及血管外液中； 血管內(nèi)外的轉(zhuǎn)運(yùn)率每小時(shí)5%，有效運(yùn)鐵能力大約保持8天。 總鐵結(jié)合力：每升血漿中轉(zhuǎn)鐵蛋白所能結(jié)合的最大鐵量。實(shí)際反映轉(zhuǎn)鐵蛋白的水平。 血清鐵：生理狀態(tài)下血清轉(zhuǎn)鐵蛋白僅1/3與鐵結(jié)合，這部分結(jié)合鐵稱為血清鐵。 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度=血清鐵總鐵結(jié)合力100。一般 25-45% 的轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合部位被鐵結(jié)合 (轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度)。,反映鐵儲(chǔ)備的檢測(cè)指標(biāo),1 促紅細(xì)胞生成素 (EPO) 2.鐵 3.維生素 B12 (氰鈷維他命) 4.葉酸 (葉酸鹽) 5.抗壞血酸 (維生素 C) 6.吡哆醇 (維生素 B6) 7.氨基酸,紅細(xì)胞合成必須的因素,低 鐵水平,如果血紅蛋白仍然偏低，加上ESA,低血紅蛋白,鐵與EPO(促紅細(xì)胞生成素),鐵,EPO,RBC(紅細(xì)胞),KDIGO目標(biāo)(鐵水平) 血清鐵蛋白 500 ng/mL TSAT30%,KDIGO 目標(biāo) (ESA 和Hb濃度) 當(dāng)Hb 11.5g/dl (115 g/l)時(shí)， 不建議使用ESAs 維持治療,KDIGO-2012補(bǔ)鐵的策略,推薦非透析CKD患者可嘗試口服鐵劑作為初始治療。 2.1.2: 對(duì)于未接受鐵劑或ESA治療的成人CKD貧血患者，建議嘗試使用靜脈鐵劑治療，如果: 不使用ESA的前提下期望升高血紅蛋白濃度(Hb) ，且 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT) 30% 且鐵蛋白 500 ng/ml ( 500 g/l) 2.1.3: 對(duì)于接受ESA治療但未補(bǔ)充鐵劑的成人CKD貧血患者，建議嘗試靜脈鐵劑治療，如果: 期望升高血紅蛋白(Hb)濃度或減少ESA的用量，且 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT) 30% 且鐵蛋白 500 ng/ml ( 500 g/l),KDIGO-2012補(bǔ)鐵的策略,需要補(bǔ)鐵治療的CKD非透析患者，選擇鐵劑治療的方式需要： 根據(jù)缺鐵的嚴(yán)重度； 靜脈通路情況； 以往對(duì)口服鐵劑治療的反應(yīng)、副作用； 病人主訴和費(fèi)用。 CKD患者鐵劑治療的指導(dǎo)需根據(jù)： 近期鐵劑治療后Hb的反應(yīng)； 是否持續(xù)地血液丟失； 鐵狀態(tài)檢測(cè)(TSAT和鐵蛋白)、Hb濃度； ESA治療患者中ESA無(wú)反應(yīng)和ESA劑量等情況。,KDIGO-2012補(bǔ)鐵的策略,合并貧血且未使用鐵劑或ESA治療的兒童CKD患者，當(dāng)TSAT 20%且鐵蛋白100ng/ml時(shí)，推薦口服鐵劑(或CKD透析患者應(yīng)用靜脈鐵劑)治療。 已接受ESA、未接受鐵劑治療的所有兒童CKD患者，推薦口服鐵劑(或CKD透析患者應(yīng)用靜脈鐵劑)治療，以維持鐵蛋白100ng/ml。,鐵劑治療的注意事項(xiàng)(KDIGO-2012),常規(guī)劑量：口服鐵劑-200mg元素鐵/日，靜脈鐵劑-初始療程約1g。 初始靜脈右旋糖酐鐵(1B)和非右旋糖酐鐵(2C)治療， 建議開始輸注后患者應(yīng)被監(jiān)測(cè)60分鐘， 同時(shí)需配有復(fù)蘇藥物和專業(yè)人員處理嚴(yán)重的不良反應(yīng)。 當(dāng)患者合并急性系統(tǒng)性感染時(shí)，避免使用靜脈鐵劑治療。 目前推薦任何長(zhǎng)期使用靜脈鐵劑治療的資料尚不足。,CRF患者應(yīng)如何補(bǔ)鐵？,靜脈補(bǔ)鐵和口服補(bǔ)鐵各有優(yōu)劣,治療腎性貧血的常用鐵劑：,口服鐵劑 力蜚能 （多糖鐵復(fù)合物膠囊） 琥珀酸亞鐵 硫酸亞鐵 富馬酸亞鐵 復(fù)方硫酸亞鐵 肌肉注射鐵劑（副作用太大，已經(jīng)極少應(yīng)用） 靜脈鐵劑: 蔗糖鐵 （維樂(lè)福） 右旋糖酐鐵 葡萄糖酸鐵,口服鐵劑存在的副作用,游離鐵離子濃度=胃腸道副反應(yīng),最佳口服鐵劑的標(biāo)準(zhǔn),1. 具有與硫酸亞鐵相同的吸收率 2. 服用后口內(nèi)無(wú)金屬異味，且不使牙齒著色 3. 對(duì)胃腸粘膜無(wú)腐蝕性 4. 進(jìn)入十二指腸時(shí)呈一種穩(wěn)定的可溶狀態(tài)，無(wú)鐵離子存在 5. 無(wú)惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，便秘等副作用 6. 無(wú)毒或相對(duì)無(wú)毒 (H. C. Heinrich, 1969 年 瑞 士 缺 鐵 性 疾 病 會(huì) 議),口服鐵劑間的作用比較,力蜚能獨(dú)特的PIC保證其良好的耐受性,力蜚能獨(dú)特的PIC分子結(jié)構(gòu)避免了普通鐵劑游離鐵離子問(wèn)題 PIC分子中的“鐵氧體”結(jié)構(gòu)類似胃鐵蛋白，以分子形式被小腸粘膜細(xì)胞完整吸收，因而避免了游離鐵離子造成的胃腸道刺激作用。 力蜚能獨(dú)特的微丸結(jié)構(gòu) 可減少胃腸道刺激性，提高生物利用度 不受胃排空因素影響，藥物體內(nèi)吸收均勻，個(gè)體差異小 力蜚能與琥珀酸亞鐵相比，胃腸道的副反應(yīng)更少,+,力蜚能-150,含鐵量為 46，吸收率不低于FeSO41，2 口味良好，不使牙齒著色 PIC分子形式存在，無(wú)鐵離子存在，呈一種穩(wěn)定的可溶狀態(tài)，因而對(duì)胃腸粘膜無(wú)腐蝕性 耐受性好，惡心、 嘔吐、 腹痛、 腹瀉、 便秘等副作用發(fā)生率明顯降低 安全系數(shù)高3,33,1. Emma M et al. Comparison of Polysaccharide Iron Complexes Used as Iron Supplements. Journal of Inorganic Biochemist.1995.57:287-292 2王橋等.大鼠對(duì)銀耳多糖鐵（）配合物中鐵吸收的初步研究J.首都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).1992.13（3）：177-180. 3 Ta-Chih Liu et al. Comparison of a Combination Ferrous Fumarate Product and a Polysaccharide Iron Complex as Oral Treatments of Iron Deficiency Anemia:A Taiwanese StudyInt J Hematol. 2004;80:416-420,力蜚能有效糾正CRF患者的缺鐵狀態(tài),94.1%CRF病人使用力蜚能治療3個(gè)月后有效糾正缺鐵狀態(tài),SF（g/ml）,TSAT（%）,汪關(guān)煜等，多糖鐵復(fù)合物對(duì)腎性貧血腎功能衰竭血液 透析患者的補(bǔ)鐵療效與安全性觀察，中華內(nèi)科雜志 2000.39(6)：380-383,（n=73,P0.05）,力蜚能糾正CRF缺鐵優(yōu)于