食道異物診斷與治療.ppt

食道異物的診斷與治療,趙龍現,三門峽市中心醫(yī)院 范洪庚,： 患者男，62歲，以“誤吞魚骨后咽喉部疼痛15 d，嘔血5 h”就診?；颊?5 d前誤吞魚骨后一直未至醫(yī)院治療，5 h前嘔出100 ml鮮血后始至當地醫(yī)院就診，外院CT提示食管內異物穿破食管壁且與主動脈弓關系密切，主動脈破裂出血可能性大。轉院來我科后，立即給予補液、輸血、抗感染等治療。入院后1 h患者再次出現大嘔血，一次性嘔出鮮紅色及暗紅色血凝塊約800 ml，經積極擴容、輸血等搶救治療后無效死亡。,病例思考,致死的定時炸彈-食道異物！,食管異物是臨床較常見的急癥。涉及的科室眾多，有急診科、消化內鏡中心、ENT、消化內科、胸外科等。若能盡早取出異物，多數預后良好。但是，食管異物引起的致死性并發(fā)癥仍是醫(yī)生面臨的最大挑戰(zhàn)，因其危急兇險，若不及時、積極診治將嚴會重威脅患者生命，需要引起上述相關科室醫(yī)師的高度重視。,概論,食管異物嚴重并發(fā)癥主要是指可直接導致生命危險的并發(fā)癥，或者若不及時處理可很快發(fā)展為危及生命的并發(fā)癥，包括食管穿孔、頸部皮下氣腫或縱隔氣腫、食管周圍或頸部膿腫、縱隔膿腫、氣管食管瘺、假性動脈瘤或大動脈破裂出血等。 有關食管異物嚴重并發(fā)癥的發(fā)病率目前國內報道不多，一組10年間收治的486例食管異物患者中合并嚴重并發(fā)癥的比例為9.05。,食管異物嚴重并發(fā)癥,食道解剖學,(1)食管的分段 頸段 支氣管上部 胸段 支氣管下部 橫隔段 腹段 （2）三個彎曲（矢狀位） S形彎曲（冠狀位） （3）四個狹窄,異物在食管內的部位：異物位于食管三個狹窄處，第一狹窄處最多，第二狹窄處次之。,不同年齡段食管長度,主動脈弓壓跡,左主支氣管壓跡,左心房壓跡,病因,進食倉促或疏忽。 兒童咽反射差，磨牙發(fā)育不全。 老年人牙齒脫落，咀嚼功能較差; 假牙托過松;口內感覺欠靈敏。,異物種類,異物種類：動物類異物共包括魚刺、魚骨、雞骨、鴨骨、豬骨、青蛙骨；植物類異物均為棗核，其他異物包括假牙，發(fā)卡、筷子、刀片等。,圖 釘,硬 幣,非金屬類異物,雞腿,豬骨,與異物性質、大小、形狀、停留的部位和時間以及有無繼發(fā)感染有關。 1、困難疼痛：尖銳異物致痛較甚，吞咽時加劇。 2、吞咽困難：多由異物嵌頓所致。 3、唾液增多：咽下困難及迷走神經刺激 4、呼吸道癥狀：巨大異物壓迫氣管后壁或喉部。,臨床表現,臨床表現,最常見的異物為魚刺、魚骨，患者誤吞后常強行吞咽飯團、反嘔、呃逆及咳嗽等，致異物尖端刺破食管壁引起食管周圍炎，進一步導致頸部和縱隔膿腫。致死性并發(fā)癥的發(fā)生與就診時間也有著緊密關系，假性動脈瘤形成或縱隔氣腫、食管周圍或頸部膿腫、縱隔膿腫、氣管食管瘺、假性動脈瘤或大動脈破裂出血。,食管異物嚴重并發(fā)癥：食管穿孔、頸部膿腫、食管周圍膿腫、縱隔膿、頸部皮下氣腫、氣管食管瘺等。,食管異物嚴重并發(fā)癥,據報道約1一4的食管異物會引起食管穿孔。食管上段穿孔易合并頸部膿腫氣腫、縱隔膿腫、氣管食管瘺等，中段穿孔則可引起縱隔膿腫、膿氣胸、假性動脈瘤或大動脈破裂出血等并發(fā)癥。,食管異物并發(fā)癥的臨床特點,絕大部分并發(fā)癥的形成需一定的時間，因此，誤吞異物后就診時問越長，出現致死性并發(fā)癥的概率就越高。,食管異物并發(fā)癥的臨床特點,誤吞異物后413d出現少量嘔血者應高度警惕假性動脈瘤形成或大動脈破裂出血。若不及時診治，患者在13d后可能再次出現大出血，這是主動脈損傷的信號。此類患者多表現Chiair三聯征，即胸骨后疼痛、信號性動脈出血和無癥狀間歇期后致命性大出血。一旦出現致命性大出血，搶救成功希望渺茫，因此是所有食管異物并發(fā)癥中死亡率最高的并發(fā)癥。,食管異物并發(fā)癥的臨床特點,診 斷,異物史：多數人有誤吞異物史 典型臨床表現 間接喉鏡檢查：梨狀窩有積液 影像學檢查： X線片-金屬異物 鋇餐透視-不顯影異物 CT檢查 胃鏡或食管鏡檢查：,治療,1、及時取出異物： 經硬質食管鏡取異物 經纖維食管鏡或電子食管鏡取異物 Foley管法 頸側切開或開胸術取異物 2、一般治療 3、并發(fā)癥的處理,絕大多數異物可在胃鏡下取出。單純食管穿孔或合并食管局部炎癥或膿腫者行硬質食管鏡檢查及異物取出術，術中吸凈穿孔處膿液，術后采用胃管鼻飼或禁食7一10 d，聯合靜脈營養(yǎng)支持及抗感染等治療。,治療,治療,大型復雜異物如假牙、刀片等需要胸外科取頸部切口或開胸食管切開異物取出。 食管穿孔伴頸部或縱隔膿腫形成者加行頸側切開頸部或縱隔膿腫切開排膿術，患者異物穿破食管進入縱隔，則行開胸縱隔異物取出術。 若異物位于胸段食管且較大難以經食管鏡取出，異物與大血管關系密切有潛在大出血風險或已經有信號性出血者應盡早行開胸手術，取出異物并修補破損的血管壁。,治療,有學者報道，因食管異物引起的大動脈出血者行保守治療后在院期間死亡率為60，最終全部死亡，而積極手術治療者在院死亡率為40。因此，對于出現假性動脈瘤或致死性大出血的患者，積極手術治療顯得尤為重要。,一.麻醉 表面麻醉：丁卡因、利多卡因 氣管插管 全麻： 無氣管插管,食管鏡下異物取出術,（二人操作模式）,（一人操作模式）,二、體位,三、食管鏡、鉗分類及選擇,正中徑路,四、操作要點,黎狀窩徑路,二種手術徑路的選擇？,通過咽環(huán)口,患者體位的變化,異物的鉗取,術前了解異物形狀 術中看清異物 調整食管鏡距離 直視下操作 動作輕柔,箭頭所指為魚刺,食道內假牙,食道內刀片,鉗住刀鋒,食道內硬幣,（一） 食管黏膜擦傷 胸骨后痛、食管內燒灼樣痛 抗生素+黏膜保護劑（鉍劑）,食道異物并發(fā)癥及處理,治療措施 1營養(yǎng)支持（胃管） 2抗炎 3鈦網等支架 4手術修補,（四）氣管食管瘺： 可引起肺部感染,（皮下、縱隔氣腫）,（二）食道穿孔： 可致皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸、食道周圍炎、食道周圍膿腫、縱膈膿腫等,1 營養(yǎng)支持（胃管） 2 抗 炎 3 胸腔閉式引流 4 上縱隔引流 5 手術修補食道,預防為主,（三）大出血： 主動脈弓破裂 可致致死性大出血,結語,雖然食管異物嚴重并發(fā)癥發(fā)生率不高，但其一旦發(fā)生，治療難度大，死亡率高，臨床遇到食管異物