起搏器植入術(shù)中少見病例分析.ppt

起搏器植入術(shù)中少見病例的分析,陜西省人民醫(yī)院 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 第三附屬醫(yī)院心內(nèi)一科 劉新宏,概述,起搏器在臨床應(yīng)用有50年歷史，植入技術(shù)已非常成熟；植入部位成為經(jīng)典，在臨床廣泛接納，植入途徑絕大多數(shù)采用頭靜脈鎖骨下靜脈.近年常采用新的植入路徑腋靜脈. 本文就植入過程中遇到的一些實際情況和大家一起分享.,一、鎖骨下動脈下移,有18（365例）患者，于常規(guī)穿刺點處觸及非常明顯的動脈搏動（兩側(cè)），均為老年人且有不同程度的肺氣腫；對習(xí)慣于行鎖骨下路徑的術(shù)者是一種挑戰(zhàn)。 對策： 頭靜脈切開解剖 穿刺點下移，在動脈搏動下方0.5-1cm進針，進針方向基本不變，或穿刺腋靜脈，成功率100%，除非有血管畸形。 理由，動脈下移，其靜脈也會隨之下移。,二、永存左上腔靜脈,2例，均為起搏依賴 例1：男，85歲，在放置臨時電極時誤認(rèn)為合并ASD 本例因右上腔靜脈缺如，只能從左上腔靜脈，應(yīng)用非常規(guī)技術(shù)，最終將電極（主動）送入右心室（三尖瓣口附近）。 其參數(shù)： V：0.60v；740；R-wave：19.0mv 例2：同時存在右上腔靜脈，在右側(cè)順利完成電極植入（造影發(fā)現(xiàn)）。,上腔靜脈示意圖,永存左上腔靜脈,永存左上腔靜脈,永存左上腔靜脈發(fā)生率0.5%，其中有10-15%右上腔靜脈完全缺如。其開口于冠狀靜脈竇，從該路徑放置心室電極實際上是很困難的 采用Ellestad和French介紹的髂靜脈路徑或植入心外膜電極。 本例歷時近4小時，曝光67分鐘；或許屬于偶然。其示意圖及X線影像如下：,永存左上腔靜脈,永存左上腔靜脈,永存左上腔靜脈術(shù)后,腔內(nèi)心電圖,起搏心電圖,3月后程控資料,三、心房電極非常規(guī)部位,例1：高位右房 常規(guī)被動電極均置于心耳部。間隔或高位右房均需主動電極。本例系心耳部不能固定而嘗試高位右房，隨訪6個月，起搏及感知功能良好。圖示如下：,心房電極非常規(guī)部位,高位右房 心房電極,心房電極非常規(guī)部位,例2：冠狀竇口 心房電極于術(shù)后6小時脫位； 重新固定，并嘗試心房所有部位均未能成功； 放入冠狀竇口，其起搏及感知功能良好，隨訪8個月良好。,心房電極非常規(guī)部位,例3：低位右房起搏。 男性，45歲，三度AVB,植入心房心室電極時，均纏入希阿里網(wǎng)，一根心室電極導(dǎo)管毀損取出，另一個心房電極在心房下部不能取出，測試起搏閾值1.0V，當(dāng)心房使用，重新植入心室電極，術(shù)中閾值感知參數(shù)良好，隨訪3年DDD起搏，患者無特殊不適。,希阿里網(wǎng)是右心房內(nèi)下腔靜脈瓣和冠狀靜脈瓣退化形成的網(wǎng)狀或條索狀的殘存結(jié)構(gòu)，1897年Chiari1首次報道，故稱為(Chiari network CN)，一般無明顯的臨床癥狀和體征，多數(shù)臨床醫(yī)生對此缺乏足夠的認(rèn)識。 國內(nèi)祁述善報道：右心插管術(shù)1178例中發(fā)生導(dǎo)管纏入CN者5例，發(fā)生率0.42%。,四、心室電極非常規(guī)部位,實際操作中，有些患者因解剖異常或者心內(nèi)膜纖維化嚴(yán)重，尤其是心尖部，使得常規(guī)位置變得不可能。共有8例，均采用三尖瓣口下方放置，效果良好。如圖示：,例1：心室電極非常規(guī)部位：右心室造影示：三尖瓣下移畸形,三尖瓣口下方電極，測試： V：0.30v；840；R-wave：16.8mv,三尖瓣口下方電極,結(jié)論：,實際操作中我們會遇到各種不太常見或者