交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)交感神經(jīng)興奮.ppt

Physical Therapy 物理治療學(xué),南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系 Dept of Rehab Therapeutics of Nanjing Medical University,康復(fù)治療學(xué)精品課程系列之,神經(jīng)源性膀胱功能障礙,2019/9/18,3,下尿路解剖,下尿道排尿與排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周?chē)鷻M紋肌組成,2019/9/18,4,2019/9/18,5,2019/9/18,6,逼尿肌,實(shí)際上是富含膠原纖維的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，只是在膀胱出口處才不太規(guī)則的分為三層，其他部位無(wú)明顯肌肉層次,2019/9/18,7,逼尿肌,2019/9/18,8,尿道括約肌,功能性?xún)?nèi)括約肌和解剖學(xué)外括約肌。 內(nèi)括約肌：可塌陷的近端尿道和膀胱頸 隨膀胱儲(chǔ)尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時(shí)，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。 外括約?。簷M紋肌，收縮使尿道阻斷,2019/9/18,9,2019/9/18,10,下尿道神經(jīng)支配,膀胱儲(chǔ)尿和排尿控制傳出神經(jīng)支配： 交感神經(jīng) 副交感神經(jīng) 軀體神經(jīng),2019/9/18,11,下尿道神經(jīng)支配,交感神經(jīng) 來(lái)自脊髓T11L1,2 發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達(dá)腹下神經(jīng)節(jié) 交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌。 末梢分泌去甲腎上腺素，使以腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿,2019/9/18,12,下尿道神經(jīng)支配,副交感神經(jīng) 副交感節(jié)前纖維自脊髓S24節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。 逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿,2019/9/18,13,下尿道神經(jīng)支配,軀體神經(jīng) 主要由第24骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng) 支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性,2019/9/18,14,2019/9/18,15,2019/9/18,16,下尿道神經(jīng)支配,受體分布 受體分布在膀胱基底部及后尿道，興奮使該部位平滑肌收縮，膀胱出口壓力增加 受體分布于膀胱體，平滑肌舒張 膽堿能受體，分布于逼尿肌，使逼尿肌收縮,2019/9/18,17,膀胱體,膀胱基底部,前列腺,外括約肌,A:交感神經(jīng)激動(dòng)受體，使膀胱基底部收縮 B: 交感神經(jīng)激動(dòng)受體，使膀胱體舒張 C:膽堿能受體激動(dòng)，出現(xiàn)排尿,A,B,C,貯尿期,2019/9/18,18,下尿道神經(jīng)支配,SCI后受體變化 平滑肌失神經(jīng)支配后，敏感性增高（失神經(jīng)超敏），對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的敏感性增高。 受體分布和密度變化 受體減少， 受體增加，使膀胱順應(yīng)性降低,2019/9/18,19,下尿道神經(jīng)支配,傳入神經(jīng) A-纖維：感受膀胱擴(kuò)張刺激（正常排尿） C類(lèi)纖維：沉默纖維，不感受膀胱擴(kuò)張刺激，但可感受膀胱壁的化學(xué)和冷刺激,2019/9/18,20,中樞性排尿反射,脊髓內(nèi)排尿反射初級(jí)中樞接受較腦干及大腦皮質(zhì)高級(jí)中樞的調(diào)節(jié)。 膀胱脹滿(mǎn)感覺(jué)經(jīng)薄束上行達(dá)腦干及大腦皮質(zhì)。自這些中樞下行的纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行，調(diào)節(jié)脊髓排尿初級(jí)中樞,2019/9/18,21,中樞性排尿反射,腦干內(nèi)排尿中樞對(duì)脊髓排尿反射起促進(jìn)或抑制作用。 排尿開(kāi)始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時(shí)，腦干的排尿中樞作用為維持和促進(jìn)逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空,2019/9/18,22,2019/9/18,23,2019/9/18,24,病因,腦血管意外 1周，60%有尿失禁 36個(gè)月，21%42% 612月，15% 尿動(dòng)力學(xué)：逼尿肌反射亢進(jìn)及無(wú)抑制性收縮最常見(jiàn),2019/9/18,25,病因,帕金森病 72%患者有膀胱功能障礙 逼尿肌反射亢進(jìn)及無(wú)抑制性收縮（72%100%） 少數(shù)逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào) 但大多數(shù)括約肌功能正常,2019/9/18,26,病 因,多發(fā)性硬化（MS） 6%的MS首發(fā)癥狀為排尿障礙，其中50%需要隨訪，50%需要治療。 最終會(huì)影響50%男性和80%女性 功能障礙類(lèi)型難以分類(lèi)：累計(jì)范圍廣，且此疾病不斷變化,2019/9/18,27,病因,多發(fā)性硬化（MS） 研究報(bào)道：86名有癥狀的MS，49%尿失禁，32有時(shí)或偶爾尿失禁，19%尿潴留 癥狀相同，而排尿障礙可能不同，可以表現(xiàn)為從逼尿肌無(wú)反射到逼尿肌反射亢進(jìn) 50%逼尿肌反射亢進(jìn)，20%逼尿肌無(wú)反射,2019/9/18,28,病因,骶髓上SCI 脊髓休克期：逼尿肌無(wú)反射 無(wú)抑制性膀胱收縮在68周腱反射恢復(fù)時(shí)出現(xiàn)。 無(wú)抑制性膀胱收縮不斷增強(qiáng)，殘余尿減少 有認(rèn)為，殘余尿少于20%時(shí)為膀胱平衡。 但這種膀胱平衡需要膀胱內(nèi)高的壓力，這將會(huì)導(dǎo)致腎臟損害。 96%逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào),2019/9/18,29,病因,骶髓SCI 逼尿肌無(wú)反射 高順應(yīng)性無(wú)收縮性膀胱 尿道外括約肌去神經(jīng) 尿道內(nèi)括約肌失弛緩： 排尿時(shí)尿道內(nèi)括約肌不開(kāi)放，因支配尿道內(nèi)括約肌的交感神經(jīng)中樞相對(duì)完整，但交感神經(jīng)與骶髓內(nèi)的副交感神經(jīng)聯(lián)系中斷，不能產(chǎn)生協(xié)調(diào)活動(dòng)。 尿道外括約肌失弛緩:見(jiàn)于骶髓內(nèi)陰部神經(jīng)中樞不完全性損傷時(shí),2019/9/18,30,2019/9/18,31,病因,周?chē)窠?jīng)損傷 膀胱喪失感覺(jué) 過(guò)度充盈，膀胱膨脹，殘余尿增加 大膀胱：平均635ml，最大可達(dá)1500ml,2019/9/18,32,神經(jīng)源性膀胱分類(lèi),尿失禁 尿潴留,2019/9/18,33,2019/9/18,34,神經(jīng)源性膀胱分類(lèi),上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元膀胱 完全性 不完全性 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元膀胱 完全性 不完全性,2019/9/18,35,神經(jīng)源性膀胱分類(lèi),感覺(jué)麻痹性膀胱 運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱 自主性膀胱 反射性膀胱 無(wú)抑制性膀胱,2019/9/18,36,神經(jīng)源性膀胱分類(lèi),C型 在排尿過(guò)程中具備大腦控制下隨意放松尿道外括約肌的能力，常見(jiàn)于不完全性脊髓損傷 S型 約10%-15%的完全性脊髓損傷患者失去尿道外括約肌皮層控制，可用Crede腹部擠壓，用力屏氣及叩擊法達(dá)到協(xié)同反射性括約肌放松,2019/9/18,37,神經(jīng)源性膀胱分類(lèi),Q型 多為完全性四肢癱，無(wú)皮層控制及尿道外括約肌的脊髓協(xié)同放松，無(wú)正常手功能實(shí)施自我導(dǎo)尿，不能通過(guò)隨意的或會(huì)陰的刺激使膀胱排空，導(dǎo)尿僅能由護(hù)理人員完成 P型 無(wú)尿道外括約肌的皮層及脊髓協(xié)同控制，但具備正常的手功能可以進(jìn)行間斷自我導(dǎo)尿和肛門(mén)牽伸以排空膀胱，多為完全性截癱,2019/9/18,38,評(píng)定,神經(jīng)方面的病史 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查 泌尿系評(píng)定,2019/9/18,39,泌尿系評(píng)定,上尿路與下尿路 根據(jù)疾病是否累及上尿路而選擇 例如：髖關(guān)節(jié)置換，可不進(jìn)行上尿路檢查 SCI患者，排尿時(shí)膀胱壓力較高，則需全面檢查（necessary）。 檢查頻率根據(jù)病情變化而定 SCI后510年一般認(rèn)為要每年至少檢查1次，此后可隔年檢查。有證明SCI后20年膀胱功能還會(huì)發(fā)生變化，因此可考慮年年進(jìn)行檢查. 恥骨上造瘺或留置導(dǎo)尿，則要每年膀胱鏡檢查排除結(jié)石和腫瘤,2019/9/18,40,泌尿系評(píng)定,上尿路檢查方法 靜脈造影 B超 24h肌酐清除率 Quatitative renal scan CT,2019/9/18,41,泌尿系評(píng)定,下尿路檢查方法 膀胱造影 血尿、癥狀性UTIs復(fù)發(fā)、伴促結(jié)石形成的有機(jī)物（即奇異變形桿菌）無(wú)癥狀的菌尿復(fù)發(fā)、泌尿系的膿毒癥、尿潴留或失禁、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿。 膀胱鏡 留置導(dǎo)尿46周才去除或改為其他治療方法時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)影像學(xué)遺漏的結(jié)石 尿動(dòng)力學(xué),2019/9/18,42,尿流動(dòng)力學(xué),尿流動(dòng)力學(xué)是依據(jù)流體力學(xué)和電生理學(xué)的基本原理和方法，檢測(cè)尿路各部壓力、流率及生物電活動(dòng)，從而了解尿路排尿功能及機(jī)制，以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學(xué)變化,2019/9/18,43,用途,殘余尿 初始膀胱反射 最大膀胱容量 尿流率 括約肌情況 逼尿肌情況 膀胱沖洗,2019/9/18,44,2019/9/18,45,尿流率,單位時(shí)間內(nèi)排出的尿量 主要反映排尿過(guò)程中逼尿肌與尿道括約肌相互作用的結(jié)果，即下尿路的總體功能情況。 參數(shù)：最大尿流率、尿流時(shí)間及尿量 尿流率受性別、年齡和排尿等因素影響,2019/9/18,46,膀胱壓力容積測(cè)定,膀胱內(nèi)壓、直腸內(nèi)壓（腹壓）及逼尿肌壓（膀胱壓直腸壓）。正常測(cè)定為： 無(wú)殘余尿； 膀胱充盈期內(nèi)壓0.491.47kPa，順應(yīng)性良好； 沒(méi)有無(wú)抑制性收縮； 膀胱最初排尿感覺(jué)時(shí)的容量為100200ml； 膀胱總?cè)萘?00500ml； 排尿及中止排尿受意識(shí)控制,2019/9/18,47,尿道壓力分布測(cè)定,最大尿道閉合壓4.9012.75kPa（女性5.886.87kPa）； 功能性尿道長(zhǎng)度男性為5.40.8cm，女性為3.70.5cm,2019/9/18,48,括約肌肌電圖,用表面電極置入肛門(mén)，測(cè)定肛門(mén)括約肌肌電活動(dòng)，或用針式電極經(jīng)會(huì)陰部直接插入尿道外括約肌，記錄肌電活動(dòng)，從而了解在逼尿肌收縮時(shí)尿道外括約肌的協(xié)調(diào)性活動(dòng)。 正常排尿周期中，膀胱充盈期間，尿道外括約肌呈持續(xù)活動(dòng)，排尿時(shí)肌電活動(dòng)突然中止。排尿完畢，肌電活動(dòng)重新出現(xiàn)。病理情況可見(jiàn)：逼尿肌收縮時(shí)，括約肌肌電活動(dòng)同時(shí)增強(qiáng)，即逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)；膀胱充盈過(guò)程中，突然出現(xiàn)括約肌肌電活動(dòng)靜止，患者出現(xiàn)不自主漏尿,2019/9/18,49,2019/9/18,50,2019/9/18,51,2019/9/18,52,治療目標(biāo),預(yù)防上尿路并發(fā)癥：腎功能惡化、腎積水、腎結(jié)石和腎盂腎炎 預(yù)防下尿路并發(fā)癥：膀胱結(jié)石、膀胱炎膀胱輸尿管返流 建立膀胱管理方案，回歸社區(qū),2019/9/18,53,失禁型障礙治療,此型相當(dāng)于傳統(tǒng)分類(lèi)的無(wú)抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)中逼尿肌反射亢進(jìn)、括約肌協(xié)同失調(diào)，逼尿肌無(wú)反射，外括約肌失神經(jīng)。 治療原則：促進(jìn)膀胱貯尿和徹底排空,2019/9/18,54,抑制膀胱收縮、減少感覺(jué)傳入,藥物治療：抗膽堿能制劑減少膀胱收縮能力。青光眼、腸梗阻、妊娠禁用 神經(jīng)阻斷或選擇性骶神經(jīng)根切斷 行為治療用于認(rèn)知障礙患者，制定排尿方案同時(shí)進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，每隔天排尿間隔時(shí)間增加105分鐘，直至合理的間隔時(shí)間為止,2019/9/18,55,增加膀胱出口阻力,使用腎上腺素能藥物和受體阻滯劑。如麻黃素25-100mg/日，丙咪嗪兒童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血壓、心絞痛、甲亢禁用。 手術(shù)治療如人工括約肌植入，需在發(fā)病后半年至少年后確定括約肌功能不能恢復(fù)患者才能使用。 生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療,2019/9/18,56,其它,抗利尿激素應(yīng)用 外部集尿器 間歇和持續(xù)性導(dǎo)尿 尿流改道術(shù),2019/9/18,57,潴留型障礙,相當(dāng)于傳統(tǒng)分類(lèi)的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)中逼尿肌無(wú)反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進(jìn)，合并內(nèi)、外括約肌協(xié)同失調(diào)或痙攣。 治療原則：促進(jìn)膀胱排空,2019/9/18,58,增加膀胱內(nèi)壓與促進(jìn)膀胱收縮,行為治療：目的為保持規(guī)律的排尿；減少殘余尿量（100ml）；維護(hù)膀胱輸尿管的瓣膜功能、避免返流；減少泌尿系感染,2019/9/18,59,手法,Crede法手法: 用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動(dòng)，以避免恥骨上加壓尿液返流引起腎盂積水。 屏氣（Valsava）: 增加腹壓50cmH2O。 膀胱反射：促進(jìn)或引發(fā)反射性收縮，尋找觸發(fā)點(diǎn)，如牽張、叩擊恥骨上、會(huì)陰區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、擠壓陰莖、肛門(mén)刺激等。 手法中以坐位、站位排尿較為有利,2019/9/18,60,增加膀胱內(nèi)壓與促進(jìn)膀胱收縮,藥物治療：膽堿能制劑氨基甲酰甲基膽堿，40mg-100mg/日，增加膀胱內(nèi)壓促進(jìn)排尿。潰瘍病/哮喘/甲亢/腸梗阻禁用。 支持治療：間歇或留置導(dǎo)尿管。 電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支。可采用經(jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)刺激,2019/9/18,61,減低膀胱出口阻力,解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復(fù)或擴(kuò)張。 尿道內(nèi)括約肌：經(jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術(shù)，藥物治療采用受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力。 尿道外括約肌：尿道擴(kuò)張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開(kāi)術(shù)均有效。藥物治療可采用 baclofen,2019/9/18,62,間歇性導(dǎo)尿,每小時(shí)導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量定 膀胱容量300500ml，配合飲水控制。 殘余尿少于80ml時(shí)，可停止導(dǎo)尿。 間歇導(dǎo)尿可教育患者采用清潔間歇導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加感染發(fā)生率,2019/9/18,63,保留導(dǎo)尿,搶救期和不能主動(dòng)配合時(shí)使用。 患者愿意配合，沒(méi)有靜脈輸液時(shí)盡量停止使用，以減少菌尿及感染發(fā)生。 流出道梗阻沒(méi)有解決則仍需持續(xù)導(dǎo)尿。要注意保持導(dǎo)尿管的正常方向和固定方法,2019/9/18,64,注意,避免尿道穹隆部壓力 導(dǎo)尿管固定在腹壁 避免牽拉 拔除時(shí)務(wù)必抽空氣囊 保證足夠的飲水 集尿袋注意排空 每周應(yīng)更換導(dǎo)尿管 選擇柔軟的導(dǎo)尿管,2019/9/18,65,手術(shù),尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱,2019/9/18,66,菌尿,常見(jiàn)的問(wèn)題，尤其是脊髓損傷后長(zhǎng)期使用間歇導(dǎo)尿患者。 65歲以上1025%社區(qū)居民和25 40%家庭護(hù)理患者發(fā)現(xiàn)存在無(wú)癥狀菌尿。 無(wú)癥狀者不需抗生素預(yù)防治療,2019/9/18,67,膿尿,約96%伴隨感染癥狀 顯微鏡觀察10個(gè)白細(xì)胞/mm3 泌尿系感染：尿急、尿頻、尿痛，同時(shí)肢體寒顫、發(fā)熱和白細(xì)胞升高。 SCI患者膀胱感覺(jué)消失，因此常表現(xiàn)為尿混濁、異味、腹部和下肢痙攣，新發(fā)生尿失禁與潴留以及T6以上損傷者自主神經(jīng)反射障礙,2019/9/18,68,治療,明確致病菌后立即開(kāi)始全身使用敏感抗生素 通常接受天治療程序。 有高熱、脫水或自主神經(jīng)反射失常者則治療更要積極。對(duì)這些患者建議住院并接受監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液并給予廣譜抗生素（如氨芐青霉素等）,2019/9/18,69,上尿路感染,明顯發(fā)熱還需考慮上泌尿系感染（如腎盂腎炎） 治療熱退后，仍應(yīng)連續(xù)應(yīng)用口服抗生素周 由于尿路感染，應(yīng)檢查腎功能損害，攝腹部平片以排除尿路結(jié)石，其后作超聲檢查，必要時(shí)行腎盂造影,2019/9/18,70,改良膀胱沖洗法,脊髓損傷患者感覺(jué)喪失，癥狀表現(xiàn)不明顯，泌尿系感染的正確判斷。 采用生理鹽水50ml，沖洗20次的改良膀胱沖洗法，同時(shí)沖洗后即刻和90分鐘后收集尿樣本進(jìn)行半定量計(jì)數(shù)，比較沖洗前后細(xì)菌濃度和總數(shù)變化。既有診斷價(jià)值又有治療價(jià)值,2019/9/18,71,清潔導(dǎo)尿技術(shù),清潔導(dǎo)尿（間歇導(dǎo)尿），指由非醫(yī)務(wù)人員（患者、親屬或陪護(hù)者）進(jìn)行的不留置導(dǎo)尿管的導(dǎo)尿方法，以減少患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的依賴(lài)性，提高患者的生活獨(dú)立性。 國(guó)際上已經(jīng)較普遍應(yīng)用于脊髓損傷和其他神經(jīng)癱瘓的患者,2019/9/18,72,適應(yīng)證,不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿80100 ml）的脊髓損傷或其他神經(jīng)癱瘓。 神志清楚并主動(dòng)配合,2019/9/18,73,禁忌證,尿道嚴(yán)重?fù)p傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡 患者神志不清或不配合 接受大量輸液 全身感染或免疫力極度低下 有顯著出血傾向 前列腺顯著肥大或腫瘤,2019/9/18,74,操作程序,0.9%氯化鈉溶液或其他無(wú)粘膜刺激的醫(yī)用消毒液（新潔爾滅等）清洗導(dǎo)尿管備用。 局部用肥皂或清潔液清洗患者會(huì)陰部。清洗操作者（可以為患者或陪護(hù)者）雙手。 手持導(dǎo)尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液從導(dǎo)尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峽部的損傷。插入前可在導(dǎo)尿管外部涂搽潤(rùn)滑油（例如石蠟油）以減小插入阻力,2019/9/18,75,操作程序,導(dǎo)尿完成后立即將導(dǎo)尿管拔除。 導(dǎo)尿管拔除后用清水清洗，再放入無(wú)粘膜刺激的醫(yī)用消毒液或0.9%氯化鈉溶液內(nèi)保存。也可以采用煮沸消毒的方法,2019/9/18,76,2019/9/18,77,2019/9/18,78,使用頻率,如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為34次/日； 如能部分排尿，使用頻率12次/日。 每次導(dǎo)尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）為宜。 殘余尿80100 ml時(shí)停止清潔導(dǎo)尿,2019/9/18,79,注意事項(xiàng),患者必須有定時(shí)定量喝水、定時(shí)排尿的制度，以便合理選擇導(dǎo)尿時(shí)機(jī) 患者每日進(jìn)水量一般不需要超過(guò)2000 ml，保持尿量8001000 ml/d左右 盡管導(dǎo)尿管不強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格消毒，但是仍然要強(qiáng)調(diào)充分地清洗和合理保存。 插入動(dòng)作必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損傷,2019/9/18,80,膀胱控制訓(xùn)練,適應(yīng)證 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷綜合征患者合并膀胱控制障礙，包括脊髓損傷、中風(fēng)、腦外傷等。患者手功能良好時(shí)可以獨(dú)立完成，否則可由陪護(hù)者進(jìn)行。但是患者必須能夠主動(dòng)配合 禁忌證 神志不清，或無(wú)法配合治療 膀胱或尿路嚴(yán)重感染 嚴(yán)重前列腺肥大或腫瘤,2019/9/18,81,膀胱括約肌控制力訓(xùn)練,常用盆底肌練習(xí)法：主動(dòng)收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T(mén)括約?。?，每次收縮持續(xù)10 s，重復(fù)10次，每日35次,2019/9/18,82,2019/9/18,83,2019/9/18,84,肛門(mén)緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解 促使尿道括約肌痙攣緩解 改善流出道阻力,肛門(mén)牽拉技術(shù),2019/9/18,85,排尿反射訓(xùn)練,發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點(diǎn)”，促進(jìn)反射性排尿。 常見(jiàn)“觸發(fā)點(diǎn)”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。 聽(tīng)流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時(shí)宜輕而快，避免重叩。擊頻率50100次/min，扣擊次數(shù)100500次。 高位SCI患者一般都可以恢復(fù)反射性排尿,2019/9/18,86,2019/9/18,87,代償性排尿訓(xùn)練,Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸1012 s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力,2019/9/18,88,代償性排尿訓(xùn)練,Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動(dòng)。加壓時(shí)須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過(guò)高的膀胱壓力可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液返流到腎臟,2019/9/18,89,水出入量控制訓(xùn)練,定時(shí)、定量飲水和定時(shí)排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)措施。 膀胱安全生理容量400 ml，每次飲水量以400450 ml為宜，以使其后排尿時(shí)的膀胱容量達(dá)到400 ml左右。每日總尿量1000 ml左右。 飲水和排尿的間隔一般在12 h，與體位和氣溫有關(guān)。臥位和氣溫低時(shí)排尿間隔縮短，反之延長(zhǎng),2019/9/18,90,注意事項(xiàng),開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)必須加強(qiáng)膀胱殘余尿量的監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生尿潴留。 避免由于膀胱過(guò)度充盈或者手法加壓過(guò)分，導(dǎo)致尿液返流到腎臟。 膀胱反射出現(xiàn)需要一定的時(shí)間積累，因此訓(xùn)練時(shí)注意循序漸進(jìn)。 合并痙攣時(shí)需要注意排尿和解除肌肉痙攣的關(guān)系,神經(jīng)源性直腸功能障礙,2019/9/18,92,解剖生理,乙狀結(jié)腸與直腸的充盈與擴(kuò)張,圓錐部的脊髓骶節(jié)段中樞,乙狀結(jié)腸和直腸收縮而肛門(mén)括約肌協(xié)調(diào)性松弛,排 便,大 腦,2019/9/18,93,直腸控制基礎(chǔ),解剖基礎(chǔ) 生理基礎(chǔ) 病理生理基礎(chǔ),2019/9/18,94,結(jié)腸,局部形態(tài)：具有良好順應(yīng)性的袋狀結(jié)構(gòu)。 整體形態(tài)：門(mén)形結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)約1.5米，始于回盲瓣，止于肛門(mén)括約肌。升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸-直腸 排空因素：重力作用和結(jié)腸袋協(xié)調(diào)收縮。,體位影響：坐位3.6Mets, 臥位4.0Mets,2019/9/18,95,結(jié)腸運(yùn)動(dòng),序貫收縮（蠕動(dòng)）：粘膜下神經(jīng)叢節(jié)律性慢波序貫性沿結(jié)腸傳播。可以雙向傳播，環(huán)形肌層收縮以攪拌、混合食物。使腸道內(nèi)的物質(zhì)得到充分吸收。 集團(tuán)收縮（擺動(dòng)）：排便的基本動(dòng)力，促使升結(jié)腸和橫結(jié)腸內(nèi)的物質(zhì)迅速排入降結(jié)腸。 時(shí)間：回盲瓣到直腸的傳輸時(shí)間為1230 小時(shí)。,2019/9/18,96,蠕動(dòng)機(jī)制,縱行肌協(xié)調(diào)性收縮和食團(tuán)前環(huán)形肌抑制，以及縱行肌舒張時(shí)食團(tuán)后環(huán)形肌收縮。 食團(tuán)前縱行肌的收縮是由肌間神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿引起的，環(huán)形肌舒張是由內(nèi)在抑制性神經(jīng)元放電增加引起的；食團(tuán)后環(huán)形肌的收縮是持續(xù)性抑制性神經(jīng)元的突觸暫時(shí)關(guān)閉引起的肌源性收縮或是肌肉的膽堿能興奮性傳入造成的，或兩者兼有。,2019/9/18,97,結(jié)腸解剖,2019/9/18,98,肛門(mén)括約肌,肛門(mén)括約肌由結(jié)腸壁平滑肌構(gòu)成。 內(nèi)括約?。?IAS ）：內(nèi)層平滑肌在直腸末端增厚呈環(huán)狀。 外括約?。‥AS）：外層三束縱行平滑?。ê诠桥璧撞康母靥峒?nèi)），在肛門(mén)內(nèi)側(cè)形成肛門(mén)復(fù)合體。 分別受下痔神經(jīng)和S4會(huì)陰支支配。,2019/9/18,99,肛門(mén)括約肌,2019/9/18,100,乙狀結(jié)腸和肛門(mén)肌肉,2019/9/18,101,肛門(mén)結(jié)構(gòu),2019/9/18,102,盆底肌和直腸,2019/9/18,103,多重神經(jīng)支配,每一環(huán)層括約肌都有獨(dú)立的兩側(cè)神經(jīng)支配，各自獨(dú)立具有括約肌功能。 多重神經(jīng)支配的特點(diǎn)有利于在部分神經(jīng)損傷時(shí)保持一定的排便控制能力。,2019/9/18,104,排便控制,肛管內(nèi)靜息張力：由IAS張力性收縮維持。 肛管反射性收縮：咳嗽或腹壓增加時(shí)引起EAS反射性收縮使肛管向相反方向扭轉(zhuǎn)，以防止糞漏。 肛門(mén)主動(dòng)收縮：肛提肌和EAS，作用于強(qiáng)制性抑制排便。,2019/9/18,105,排便反射性節(jié)制,排便反射性節(jié)制過(guò)程： 擴(kuò)張的直腸使IAS反射性舒張 糞便推送到肛管上部 刺激腸壁感受器，EAS收縮，關(guān)閉直腸頸 機(jī)械地阻止IAS進(jìn)一步舒張 糞便回送入乙狀結(jié)腸,2019/9/18,106,排便過(guò)程,直腸擴(kuò)張牽拉恥骨直腸肌，產(chǎn)生便意。 協(xié)同反應(yīng)： 恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈） 肛直腸角增大 EAS舒張和直腸收縮,直腸擴(kuò)張刺激排便的臨床價(jià)值,IAS、EAS痙攣和腸道反射減弱都可導(dǎo)致便秘,2019/9/18,107,排便的神經(jīng)控制,局部環(huán)路 內(nèi)在神經(jīng)元的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)感受信息 中間神經(jīng)元處理信息 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元引起腺體分泌或肌肉收縮 中樞環(huán)路 交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的傳入和傳出纖維與自主神經(jīng)中樞協(xié)同對(duì)括約肌的控制 皮層中樞對(duì)提肛肌的控制,2019/9/18,108,2019/9/18,109,排便相關(guān)的神經(jīng)反射,橫結(jié)腸反射：刺激橫結(jié)腸，通過(guò)自主神經(jīng)控制，導(dǎo)致結(jié)腸整體收縮或擺動(dòng)，是升結(jié)腸排空的重要機(jī)制。 肛門(mén)反射：肛門(mén)壓力增加，導(dǎo)致括約肌強(qiáng)烈收縮。肛門(mén)反射抑制：直腸緩慢擴(kuò)張。 體內(nèi)臟反射：捏壓皮膚引起的腸動(dòng)力抑制稱(chēng)為體內(nèi)臟反射，表現(xiàn)為搓揉手臂或按摩腹部能促進(jìn)脊髓損傷患者排便。,2019/9/18,110,直腸與膀胱活動(dòng)的關(guān)聯(lián),共同神經(jīng)支配：直腸與膀胱都受會(huì)陰神經(jīng)支配。 共同肌肉參與：盆底肌共同參與膀胱和直腸的括約肌活動(dòng)。 共同活動(dòng)：排尿和排便往往同時(shí)活動(dòng)。 膀胱肛門(mén)反射：膀胱充盈增強(qiáng)IAS脊髓節(jié)段的電活動(dòng)，排空后則減弱。其反射可能部分來(lái)自腰脊髓，部分來(lái)自腸系膜下神經(jīng)節(jié)。高位脊髓離斷后括約肌壓力不變，提示脊髓以上中樞對(duì)IAS張力沒(méi)有影響。,2019/9/18,111,直腸與膀胱,2019/9/18,112,腸道神經(jīng)控制的中央與地方關(guān)系,腸道運(yùn)動(dòng)有強(qiáng)大的地方（局部）控制能力。 中央（中樞神經(jīng)）主要通過(guò)交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)參與腸道運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)。 大腦皮層的作用有限，但存在。 失中樞神經(jīng)控制時(shí)，腸道功能仍然保留，但活動(dòng)協(xié)調(diào)能力顯著下降。,2019/9/18,113,2019/9/18,114,副交感神經(jīng)對(duì)排便的影響,調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)控制的協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)應(yīng)答，以提高腸道收縮活動(dòng)。激活非腎上腺素能、非膽堿能壁內(nèi)神經(jīng)元和副交感神經(jīng)末梢的壁內(nèi)膽堿能神經(jīng)元的突觸前活動(dòng)，使括約肌舒張。 用阿托品阻滯膽堿能纖維，刺激副交感神經(jīng)，使平滑肌舒張，排便動(dòng)力障礙，括約肌舒張。 骶副交感中樞對(duì)結(jié)腸動(dòng)力起著重要的調(diào)節(jié)作用，特別是在排便時(shí)。,2019/9/18,115,交感神經(jīng)作用,節(jié)前膽堿能神經(jīng)元和節(jié)后腎上腺素能神經(jīng)元 腸系膜上神經(jīng)節(jié)后纖維分布于升結(jié)腸或橫結(jié)腸。 交感神經(jīng)系統(tǒng)是抑制性的，功能是降低血流、舒張結(jié)腸壁，使腸動(dòng)力降低，順應(yīng)性增加。 交感神經(jīng)傳入沖動(dòng)作用于突觸前末梢，抑制在腸神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)釋放興奮性神經(jīng)遞質(zhì)。,2019/9/18,116,交感神經(jīng)與副交感神經(jīng),交感神經(jīng)興奮（激動(dòng)、興奮/愉悅）：排便抑制、腸道蠕動(dòng)抑制。 副交感神經(jīng)興奮（壓抑、焦慮/緊張）：腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)，排便促進(jìn)。,2019/9/18,117,脊髓損傷平面與直腸控制,2019/9/18,118,腸道梗阻的影響,便秘的實(shí)質(zhì)是腸道梗阻，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致腸肌和神經(jīng)節(jié)肥大。 梗阻上端標(biāo)本中P物質(zhì)、VIP的組織含量明顯降低，內(nèi)毒素所致的神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加可能是其重要的原因。 P物質(zhì)降低減弱了腸管收縮性，從而削弱動(dòng)力；VIP降低則抑制了下行性蠕動(dòng)而出現(xiàn)動(dòng)力障礙。 機(jī)械性阻塞可能是腸梗阻的主要原因，但腸內(nèi)神經(jīng)肽的變化最終導(dǎo)致腸道運(yùn)動(dòng)失代償。,2019/9/18,119,臥床休息對(duì)大便性狀的影響,臥位時(shí)血容量減少 回心血量-右心房壓力-壓力感受器-心血管中樞-抗利尿激素-腎小管再吸收率-血容量 血容量減少導(dǎo)致腸道水吸收增強(qiáng)，大便干結(jié)，排便困難。,2019/9/18,120,飲食結(jié)構(gòu)對(duì)排便的影響,粗纖維素飲食水吸收少，可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。 刺激性飲食促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。 飲食數(shù)量過(guò)少，導(dǎo)致糞團(tuán)在結(jié)腸停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，水分吸收過(guò)多，引起干結(jié)。,2019/9/18,121,便秘的病理生理基礎(chǔ),肛門(mén)括約肌痙攣，包括IAS和EAS。 腸道反射抑制、交感神經(jīng)過(guò)度興奮和/或副交感神經(jīng)興奮性降低，導(dǎo)致腸道運(yùn)動(dòng)減弱，特別是升結(jié)腸運(yùn)動(dòng)減弱，致使臥位時(shí)升結(jié)腸和橫結(jié)腸的糞便難以克服重力，向降結(jié)腸運(yùn)動(dòng)。 糞團(tuán)過(guò)于干燥，既與飲食結(jié)構(gòu)和水平衡有關(guān)，也與糞團(tuán)在結(jié)腸內(nèi)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。,2019/9/18,122,治療,增加水、脂肪、高纖維素食品的攝入 纖維素可使大便維持一定體積并成形，每天攝入量為15g/d 脂肪可使大便柔滑，并刺激腸平滑肌使腸蠕動(dòng)加快 水能使大便軟化并加快其在腸道內(nèi)傳輸時(shí)