抗生素的臨床應(yīng)用全球關(guān)注的多重耐藥菌.ppt

全球關(guān)注的多重耐藥菌,MRSA VRE 產(chǎn)ESBL腸桿菌科菌 CREN（產(chǎn)NDM-1,KPC,IMP,VIM腸桿菌科菌） MDRPA(多重耐藥的銅綠假單孢菌) PDRA(泛耐藥鮑曼不動桿菌) 7.CRAB（碳青酶烯類耐藥的鮑曼不動桿菌） 8.MDRAB（多重耐藥的鮑曼不動桿菌）,多重耐藥、廣泛耐藥菌流行,細(xì)菌耐藥是當(dāng)前抗感染治療的難點和熱點。 出現(xiàn)了無藥可治的細(xì)菌。,耐藥菌的控制已成共識,加強(qiáng)抗感染藥物的管理 減少選擇壓力，延緩新耐藥菌的產(chǎn)生。 加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制 減少耐藥菌的流行,細(xì)菌耐藥,什么是細(xì)菌耐藥？ 是指細(xì)菌對抗生素不敏感現(xiàn)象。 產(chǎn)生原因是細(xì)菌在自身生存過程中的一種殊表現(xiàn)形式。 天然抗生素是細(xì)菌產(chǎn)生的次級代謝產(chǎn)物，用以抵御其他微生物，保護(hù)自身安全的化學(xué)物質(zhì)。人類將細(xì)菌產(chǎn)生的這種物質(zhì)制成抗菌藥物用于殺滅敏感的微生物，微生物接觸到抗菌藥物，也會通過改變代謝途徑或制造出相應(yīng)的滅活物質(zhì)抵抗抗菌藥物，形成耐藥。,重視對細(xì)菌及耐藥的認(rèn)識,每種抗菌藥物有自己的特點（抗菌譜）。 同菌種病原菌感染耐藥性不同需要選不同抗菌藥物。 （大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs菌株引起的感染，需選用不同抗菌藥物）,抗菌藥物的合理應(yīng)用,技術(shù)層面-行政管理層面 1.了解有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度。 2.依法執(zhí)業(yè) 資格證 執(zhí)業(yè)證 3.獲取抗菌藥物處方權(quán) 考試合格,抗菌藥物的合理應(yīng)用,4.熟悉分級管理權(quán)限 非限制使用 限制使用 特殊使用 5.重視病原學(xué)診斷 送檢率 耐藥率 6.違規(guī)處理 取消抗菌藥物處方權(quán) 吊銷執(zhí)業(yè)證書 追究刑事責(zé)任,抗菌藥的作用機(jī)制,抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。 青霉素類、頭孢菌素類、磷霉素類、萬古霉素類。 青霉素與頭孢菌素化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，它們都屬于-內(nèi)酰胺類抗生素，其作用機(jī)制之一是與青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合，抑制轉(zhuǎn)肽作用，阻礙了肽聚糖的交叉聯(lián)結(jié)，導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞壁缺損，喪失屏障作用，使細(xì)菌細(xì)胞腫脹、變性、破裂而死亡。 改變胞漿膜的通透性。 多肽類抗生素：如多粘菌素類。 其含有多個陽離子極性基團(tuán)和一個脂肪酸直鏈肽，其陽離子與胞漿中的磷脂結(jié)合，使包膜功能受損。,抗菌藥的作用機(jī)制,抑制蛋白質(zhì)的合成。 氨基糖苷類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素。 細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成包括起始、肽鏈延伸及合成終止三階段，抑制蛋白質(zhì)合成的藥物分別作用于細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的不同階段。 影響核酸和葉酸的代謝。 喹諾酮類、磺胺類。 喹諾酮類抑制細(xì)菌DNA回旋酶，從而抑制細(xì)菌的DNA復(fù)制產(chǎn)生殺菌作用。,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)癥,不明病原體的嚴(yán)重細(xì)菌性感染，為擴(kuò)大抗菌范圍，可選聯(lián)合用藥，待細(xì)菌診斷明確后即調(diào)整用藥； 單一抗菌藥物尚不能控制的感染如空腔臟器穿孔所致的腹膜感染； 結(jié)核病、慢性骨髓炎需長期用藥治療； 兩性霉素在治療隱球菌腦膜炎時可合用氟胞嘧啶，減少兩性霉素的毒性反應(yīng)； 大劑量青霉素治療細(xì)菌性腦膜炎時可加入磺胺等聯(lián)合用藥。 （聯(lián)合用藥的目的是利用藥物的協(xié)調(diào)作用而減少用藥劑量和提高療效，從而降低藥物的毒性反應(yīng)及不良反應(yīng)）,革蘭染色是基礎(chǔ),G+菌細(xì)胞壁尖厚，菌體內(nèi)滲透壓高。 G-菌細(xì)胞壁較薄，菌體內(nèi)滲透壓低。,革蘭陽性菌感染,臨床常見的G+球菌。 需氧：葡萄球菌屬 腸球菌屬 鏈球菌屬 厭氧：黑色消化球菌 消化鏈球菌屬 韋榮球菌屬,臨床常見的G+桿菌,需氧：產(chǎn)單核李斯特菌、棒狀桿菌-白喉、炭疽芽孢桿菌、紅斑丹毒絲菌、陰道加特納菌、分枝桿菌、奴卡菌。 厭氧：梭狀芽孢桿菌屬 -艱難梭菌 -破傷風(fēng)梭菌 -氣性壞疽 -肉毒桿菌,耐藥性模式,交叉耐藥（CDR） 對作用機(jī)制相同的抗菌藥物同時耐藥。 （如：氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星耐藥） 多重耐藥（MDR） 對三種作用機(jī)制不同抗菌藥物同時耐藥。 （如：青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類同時耐藥） 泛耐藥（PDR） 對臨床常用藥物基本耐藥,革蘭陽性菌天然耐藥,不選用 無法預(yù)防耐藥，但可預(yù)防感染 （一個藥物發(fā)現(xiàn)或合成后他的結(jié)構(gòu)就決定這個細(xì)菌對這個藥物不敏感） 氨曲蘭 多粘菌素類 硝基咪唑類,革蘭陽性菌天然耐藥,不選用 （細(xì)菌的種類對某些藥物是天然耐藥的） 鏈球菌屬 氨基糖苷類耐藥 腸球菌屬 苯唑西林、1-4代頭孢、頭酶素類、林克酰胺類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、氯霉素類、磺胺耐藥,革蘭陽性菌天然耐藥,不選用 產(chǎn)單核李斯特菌 1-4代頭孢類、氨基糖苷類 破傷風(fēng)梭狀桿菌 氨基糖苷類 J-K棒狀桿菌 -類酰胺類 艱難梭菌 氨芐西林、林可類、紅霉素、四環(huán)素 陰道加特納菌 磺胺嘧啶、多粘菌素、新霉素耐藥,關(guān)注細(xì)菌獲得耐藥率,1.主要目標(biāo)菌 耐用率30%的抗菌藥， 及時預(yù)警本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。 2.主要目標(biāo)菌 耐用率40%的抗菌藥， 應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。 3.主要目標(biāo)菌 耐用率50%的抗菌藥， 應(yīng)參照藥敏結(jié)果選藥。 4.主要目標(biāo)菌 耐用率75%的抗菌藥， 應(yīng)暫停該類藥物的應(yīng)用， 追蹤耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。,獲得耐藥-葡萄球菌,產(chǎn)青霉素酶 耐藥譜 青霉素G V 氨芐西林 阿莫西林 哌拉西林 替卡西林 敏感譜 耐酶青霉素-苯唑 氯唑 氟氯 1-2代頭孢菌素,獲得耐藥-葡萄球菌,靶位改變 耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA） 耐甲氧西林、苯唑西林、頭孢西丁且多重耐藥的葡萄球菌。 耐藥譜：所有-類酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、頭 霉素類、其他部分抗生素） 敏感譜：糖肽類-（去甲）萬古霉素 替考拉寧 惡唑烷酮類-利奈唑胺 環(huán)脂肽類-達(dá)妥霉素 頭孢類-頭孢吡普、頭孢洛林 磺胺類 T酰胺菌素類-替加環(huán)素 利福平,獲得耐藥-腸球菌,產(chǎn)-類酰胺酶（少數(shù)）對青霉素/氨芐西林耐藥 低親和力的PBPs 對青霉素/氨芐西林耐藥 氨基糖苷類鈍化酶 對氨基糖苷類高度耐藥（HLAR） 耐萬古酶素腸球菌 VRE,氨基糖苷類高耐株（HLAR）臨床意義,慶大霉素/鏈霉素：HLAR篩選試驗 低耐（LLR）：氨基糖苷類與作用于細(xì)胞壁的抗生素（如青霉素、氨芐、萬古）有協(xié)同抗菌作用。 高耐（HLR）：氨基糖苷類與作用于細(xì)胞壁的抗生素（如青霉素、氨芐、萬古）無協(xié)同抗菌作用。,耐萬古霉素腸球菌（VRE）,vanA：萬古霉素與替考拉寧交叉耐藥。 vanB:只有萬古霉素耐藥，替考拉寧敏感。,獲得耐藥-鏈球菌,耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSA） 所有鏈球菌都不產(chǎn)-類酰胺酶 鏈球菌感染不用酶抑制劑復(fù)合制劑,耐藥菌感染治療,抗菌藥物合理應(yīng)用-專業(yè)技術(shù)層面 1.熟悉抗菌藥物及處方集 特性、PK/PD、毒副作用 2.確定是否病原菌感染 3.熟悉常見感染及其病原體 感染部位、病原特點、經(jīng)驗治療 4.重視病原學(xué)診斷 確診依據(jù)、可行可靠、目標(biāo)治療,抗菌藥物合理應(yīng)用-專業(yè)技術(shù)層面,5.關(guān)注病原菌耐藥 天然耐藥、獲得耐藥 6.基于生理、病理、免疫等選用 選對藥物 7.給藥方案、劑量、療程適當(dāng) 用對藥物 8.加強(qiáng)綜合治療 處理感染灶、控制基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)免疫支持、微生態(tài)平衡,確定是否病原菌感染,A.定性：是否感染（感染中毒癥狀） B.定位：感染部位-癥狀與體征-局部感染或是全身感染。 C.定因：感染病原-經(jīng)驗推測+分離培養(yǎng) 常用例外 確診依據(jù)、選藥依據(jù) 經(jīng)驗治療-目標(biāo)治療,重視病原學(xué)診斷 可行性？可靠性？,1.有標(biāo)本須培養(yǎng) 特殊級用藥必須做！ 2.反復(fù)培養(yǎng) 3.培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：供參考 4.判定是感染或是定植（不用藥） 5.讀懂培養(yǎng)及藥敏報告 經(jīng)驗治療有效、繼續(xù)使用 經(jīng)驗治療無效、據(jù)藥敏調(diào)整,產(chǎn)單核李特斯菌感染-治療,產(chǎn)單核李特斯菌是一種條件致病菌，在牛奶常見。 天然耐藥：頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、利福平類。 可選：氨芐西林+氨基糖苷類 氨芐西林+磺胺 美羅培蘭,臨床用藥過程中關(guān)注患者的特點,不同的年齡 不同的性別 不同的生理狀況,個體化治療,人體 抗菌藥物 細(xì)菌,個體化治療,細(xì)菌進(jìn)入人體引起疾病，機(jī)體的康復(fù)是細(xì)菌與機(jī)體相互作用的過程，細(xì)菌在疾病的發(fā)生上無疑起著重要的作用，但是細(xì)菌不能決定疾病的全過程，機(jī)體的抗病能力即免疫狀態(tài)和反應(yīng)性對疾病的發(fā)生與發(fā)展過程也有重要作用。當(dāng)機(jī)體的抗病能力強(qiáng)時，就能戰(zhàn)勝細(xì)菌的治病作用達(dá)到疾病康復(fù)或免于致病。 抗菌藥物主要是通過抑制或殺滅細(xì)菌而發(fā)揮作用，是機(jī)體免遭致病和促進(jìn)疾病康復(fù)的外來因素，為機(jī)體最終殺滅細(xì)菌與機(jī)體痊愈創(chuàng)造有利條件。,個體化治療,但另一方面，在某種條件下，原來對藥物敏感的細(xì)菌可以變?yōu)椴幻舾?，甚至對多種藥物不敏感，表現(xiàn)出耐藥性，使藥物不能發(fā)揮其抗菌的生物活性。 在抗菌治療中，藥物可產(chǎn)生不良反應(yīng)，嚴(yán)重者影響患者健康，甚至危及患者生命。 因此，醫(yī)生不僅應(yīng)了解機(jī)體細(xì)胞與細(xì)菌的生化代謝特性，細(xì)菌對機(jī)體可能產(chǎn)生的病理生理學(xué)變化，還應(yīng)熟練掌握抗菌藥物的藥效學(xué)、藥動學(xué)及毒理學(xué)，才能充分發(fā)揮藥物應(yīng)有的治療作用和避免不良反應(yīng)。,耐藥菌感染的預(yù)防,衛(wèi)生部要求報的多重耐藥菌 1.耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA） 2.耐萬古霉素的腸球菌（VRE） 3.產(chǎn)超光譜酶細(xì)菌（ESBL） 4.產(chǎn)金屬酶細(xì)菌（NDM-1） 5.多重耐藥的銅綠假單胞菌（MDR-PA） 6.泛耐藥不動桿菌（PDR-AB）,WHO減少多重耐藥菌感染 最新一攬子計劃,1.手衛(wèi)生； 2.接觸隔離； 3.減少設(shè)備共用； 4.環(huán)境清潔； 5.醫(yī)院感染組合預(yù)防； -呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 -導(dǎo)管相關(guān)血流感染 -導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染 6.主動監(jiān)測培養(yǎng) 鼻拭子MRSA 大便VRE 7.洗必泰洗浴 8.抗菌藥物合理使用與管理,醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的指標(biāo),處方指標(biāo)（5個） 。 抗菌藥物用藥指標(biāo)（7個）。 外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)（6個）。,明確抗菌藥物的范圍,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（即將頒布的）。 本辦法所指抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物及具抗菌作用的中藥制劑。 抗結(jié)核藥（從學(xué)術(shù)上講是包括）、抗寄生蟲藥、抗病毒藥及具有抗菌作用的中藥制劑在此不列為抗菌藥物。,明確抗菌藥物的范圍,三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種。 二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種。 只包括全身作用的抗菌藥物（含抗真菌藥），不包括抗結(jié)核藥、抗寄生蟲藥、抗病毒藥；不含植物成分的抗菌藥，不包括抗皮膚感染藥，眼科抗感染藥的外用品規(guī)。,明確抗菌藥物的范圍,監(jiān)測網(wǎng)（門診處方） 包括抗生素類及合成抗生素類，不含植物成分的抗菌藥； 抗結(jié)核病藥、抗麻風(fēng)病藥、抗寄生蟲藥、抗真菌藥、抗病藥毒藥在此表中不列為抗菌藥。 抗皮膚感染藥、抗眼科感染藥含慶大霉素、喹諾酮類或其它復(fù)方的止瀉藥，列為抗菌藥。,明確抗菌藥物的范圍,監(jiān)測網(wǎng)（住院醫(yī)囑） 包括全身作用的抗生素類和合成抗菌藥物類，不包括抗結(jié)核病藥、抗真菌藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥； 不包括抗皮膚感染藥、眼科抗感染藥等外用品規(guī)； 不含植物成分的抗菌藥。,明確抗菌藥物的范圍,監(jiān)測網(wǎng)界定的注射藥物范圍： 疫苗、溶媒、局麻、封閉、結(jié)膜下、球后注射藥等，不列為使用注射藥物的統(tǒng)計范圍。 不包括皮試液。,抗菌藥物用藥指標(biāo),住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)（通用名）。 住院患者人均使用抗菌藥物費用（商品名）。 住院患者使用抗菌藥物的百分率。 抗菌藥物使用強(qiáng)度。 抗菌藥物費用占藥費總額度的百分率。 抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量百分率。 住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查百分率。,抗菌藥物用藥指標(biāo),抗菌藥物使用強(qiáng)度：是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)。 DDD值按照WHO推薦的藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量計算（DDD），同一通用名的藥物用于不同的適應(yīng)癥時，DDD值也不同。 某個抗菌藥物的DDD數(shù)=抗菌藥物消耗量除以DDD值（克/DDD值）。 抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）=所有抗菌藥物DDD數(shù)的和。,抗菌藥物用藥指標(biāo),抗菌藥物使用強(qiáng)度=(抗菌藥物消耗量/同期收治病人天數(shù))100 為抗菌藥物針對主要適應(yīng)癥假定的每日平均維持量（成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌藥物消耗的DDD值。 DDD值來源于WHO藥物統(tǒng)計方法合作中心提供的ATC。 ATC相對是固定的，DDD不會隨時間、藥品消耗、給藥頻次的變化而變化。DDD值提供了一種與藥品價格和配方無關(guān)的計量單位。 對于未給出明確DDD值的藥品，參考說明書。 外用制劑、疫苗、抗腫瘤藥、全身和局部麻醉藥等沒有DDD 兒童沒有另外設(shè)定DDD，可以獨立比較。,經(jīng)驗性抗感染治療-合理選擇藥物,選擇哪種抗菌藥物： 感染部位的常見病原學(xué)。 選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物。 抗菌藥物的穿透性/耐藥性/安全性/費用 評估病原體-有的而放矢 評估耐藥性-到位不越位,經(jīng)驗性抗感染治療-合理選擇藥物,考慮藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)（PK/PD） 考慮病人生理和病理生理狀態(tài) 高齡/兒童/孕婦/哺乳 腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能不全 其它因素 殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/,-類酰胺類,分類： 1.青霉素類： 窄譜青霉素類：青霉素G和青霉素V 耐酶青霉素類：甲氧西林、氯唑西林、氟氯西林 廣譜青霉素類：氨芐西林、阿莫西林 抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類：羧芐西林、哌拉西林 抗革蘭陽性菌青霉素類：美西林、匹美西林,-類酰胺類,分類 頭孢菌素類： 第一代頭孢菌素：頭孢拉定、頭孢羥氨芐 第二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克洛 第三代頭孢菌素：頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢克肟 第四代頭孢菌素：頭孢匹羅,-類酰胺類,分類 其他-類酰胺類： 包括碳青霉烯類、青霉烯類、頭霉素類、氧頭孢稀類、單環(huán)-類酰胺類。 -類酰胺類抑制劑： 包括棒酸（克拉維酸）和舒巴坦、他唑巴坦（是舒巴坦的衍生物）類。 -類酰胺類抗生素的復(fù)方制劑,-類酰胺類,作用機(jī)制：主要是作用于細(xì)菌菌體內(nèi)的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs），抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成，菌體失去滲透屏障而膨脹、裂解、同時借助細(xì)菌的自溶酶溶解而產(chǎn)生抗菌作用。,-類酰胺類抗菌藥的共同特性,為臨床最為常用的一類抗菌藥 結(jié)構(gòu)上具有-類酰胺環(huán)。 殺菌劑 多數(shù)品種半衰期1小時左右，需每日多次給藥。 臨床用藥指針廣，可用于各類細(xì)菌感染 多數(shù)品種不良反應(yīng)小，必要時可大劑量給藥。 相同特性品種間存在交叉耐藥。,-類酰胺類抗菌藥的不同特性,分為多個亞類，各亞類內(nèi)品種間抗菌譜也不完全相同，如第三代頭孢菌素間的抗菌譜不同。 各品種的代謝、排泄途徑不同，在臟器功能不全人群需作不同的計量調(diào)整。 各品種間不良反應(yīng)不同。,青霉素類的特點,殺菌作用強(qiáng)、毒性低。 新品種抗菌譜廣、價廉。 青霉素G大劑量CSF濃度高。 過敏反應(yīng)率高。,心內(nèi)膜炎的經(jīng)驗性治療,天然瓣膜心內(nèi)膜炎：常見病原微生物：草綠色鏈球菌（最常見）、MSSA、腸球菌。選用抗菌藥物：青霉素G+氨基糖苷類。 人工瓣膜心內(nèi)膜炎（換瓣后3月內(nèi)）：常見病原微生物：MRSA（最常見）、革蘭陰性桿菌。選用抗菌藥物：萬古霉素+磷霉素+利福平。,頭孢菌素類,第4代頭孢菌素： 特點：與第三大頭孢菌素相比抗菌譜更廣。 對G-作用強(qiáng)，對腸桿菌屬等G-菌產(chǎn) 生的AmpC酶穩(wěn)定。 對銅綠假單胞菌有抗菌活性。 對肺炎球菌、化膿性鏈球菌、MSSA作用強(qiáng)。 對細(xì)胞膜的通透性強(qiáng)。 幾乎全部經(jīng)腎臟排泄，腎功能減退者需減量。,第4代頭孢菌素：,適應(yīng)癥: 多重耐藥菌所致的院內(nèi)感染。 中性粒細(xì)胞減少至難治性感染。 耐藥肺炎鏈球菌感染。 品種 頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定。,頭霉素類,品種： 頭孢美唑 頭孢西丁 頭孢米諾 抗菌活性 較第二代頭孢菌素稍差,頭霉素類,抗菌特點 對產(chǎn)超廣譜的-類酰胺（ESBL）穩(wěn)定。 對厭氧菌有效。 適應(yīng)癥 對敏感菌所致的呼吸道、尿路感染。 需氧與厭氧所致的混合感染如腹腔感染。 腹腔或盆腔手術(shù)的預(yù)防用藥。,-類酰胺酶抑制劑合劑,品種 舒巴坦 他唑巴坦 克拉維酸,-類酰胺酶抑制劑合劑,舒巴坦 為酶抑制劑，對不到桿菌屬細(xì)菌具良好抗菌活性。 僅用于不到桿菌屬感染的聯(lián)合感染。,大環(huán)類酯類抗生素,由鏈霉菌產(chǎn)生 弱堿性抗生素 結(jié)構(gòu)特征 內(nèi)酯結(jié)構(gòu)的十四元或十六元大環(huán)。,大環(huán)類酯類抗生素,十四元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素。 十五元環(huán)：阿奇霉素 十六元環(huán)：交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、麥迪霉素。,大環(huán)類酯類抗生素,作用機(jī)制： 選擇性抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。 核糖體結(jié)構(gòu)破壞 肽酰tRNA在肽鏈延長階段較早從核糖體上解離。,大環(huán)類酯類抗生素,抗菌譜的特點： 抗菌譜窄 需氧G+和G-菌、部分厭氧菌、不典型病原體。 不同品種間存在交叉耐藥性。 堿性環(huán)境中抗菌活性較強(qiáng)，故尿路感染時要堿化尿液。 血藥濃度低，在前列腺中濃度相對較高 藥物不易透過血腦屏障。,大環(huán)類酯類抗生素,抗菌譜的特點： 主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行肝腸循環(huán)。 毒性低微，主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)及肝功能損害。 口服給藥時不耐酸，常采用腸溶片及酯化衍生物。 細(xì)胞內(nèi)濃度大于細(xì)胞外濃度，有利于殺滅細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原菌。,大環(huán)類酯類抗生素-臨床需求,鏈球菌感染：咽炎、猩紅熱、丹毒（用于青霉素過敏者） 百日咳 攜帶者的治療/密切接觸人員的預(yù)防。 白喉 根除白喉棒狀桿菌，不能改變白喉棒狀桿菌急性感染進(jìn)程。 幽門螺桿菌 克拉霉素應(yīng)用最廣泛。 性傳播性疾病(STD) 社區(qū)獲得性肺炎（CAP）,氨基糖苷類抗生素的歷史,第一個氨基糖苷類抗生素是-鏈霉素 人類第二個發(fā)現(xiàn)的抗生素,氨基糖苷類抗生素,天然氨基糖苷類： 鏈霉素屬：鏈霉素、妥布霉素、卡拉霉素、新霉素。 小單孢菌屬：慶大霉素、小諾霉素、西索米星 人工半合成氨基糖苷類： 阿米卡星、奈替米星、異帕米星,氨基糖苷類抗生素作用機(jī)制,主要作用于細(xì)菌體內(nèi)的核糖體，抑制蛋白質(zhì)的合成。 靜止期殺菌劑,氨基糖苷類抗生素共同的主要不良反應(yīng),過敏反應(yīng) 第八對腦神經(jīng)損害（前庭功能損害、耳蝸神經(jīng)損害） 腎毒性 神經(jīng)、肌肉阻斷作用,氨基糖苷類抗生素,阿米卡星的優(yōu)點是對許多腸道革蘭陰性桿菌和綠膿桿菌產(chǎn)生的頓化酶穩(wěn)定，較廣泛用于銅綠假單胞菌的聯(lián)合治療中。,氨基糖苷類的臨床需求,假單胞菌的聯(lián)合治療 優(yōu)選抗假單胞菌活性強(qiáng)者（如阿米卡星）。 腸球菌感染性疾病的聯(lián)合治療 優(yōu)選抗腸球菌活性強(qiáng)者（慶大霉素） 青霉素、頭孢菌素過敏的資源受限時的手術(shù)部位感染（SSI）的預(yù)防用藥。,林克酰胺類,林可霉素于1962年從鏈霉菌中分離 克林霉素是林可霉素的半合成衍生物吸收更好，抗菌譜更廣。,林克酰胺類,作用機(jī)制：通過與50S 核糖體亞基結(jié)合抑制蛋白合成。 典型表現(xiàn)為抑菌活性，高濃度時對敏感菌可表現(xiàn)為殺菌活性。,林克酰胺類的臨床需求,體內(nèi)分布：骨髓組織濃度最高 臨床應(yīng)用：敏感細(xì)菌引起的骨髓炎和骨關(guān)節(jié)炎。 腹、盆腔感染的聯(lián)合治療（覆蓋厭氧菌）,多粘菌素,作用機(jī)制:作用于細(xì)胞膜，細(xì)胞膜通透性增加，細(xì)胞內(nèi)容物外漏，致細(xì)胞死亡。,多粘菌素的臨床需求,PDR銅綠假單胞菌（多粘菌素敏感銅綠假單胞菌）感染的治療。 PDR不動桿菌（多粘菌素敏感不動桿菌）感染的治療。,糖肽類抗生素,作用機(jī)制：與細(xì)胞壁前體肽聚糖結(jié)合，阻斷細(xì)胞壁合成，造成細(xì)胞壁缺陷而殺滅細(xì)菌，尤其對正處于分裂增殖的細(xì)菌呈現(xiàn)快速殺菌作用。,糖肽類抗菌譜,G+球菌： 葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌 G+桿菌 幫狀桿菌、產(chǎn)單核李斯特菌 G+厭氧菌 艱難桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、放線菌屬、乳酸桿菌屬、丙酸桿菌屬。,糖肽類的臨床應(yīng)用,1.耐藥G+性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥的葡萄球菌感染，腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染，也可用于青霉素過敏患者的嚴(yán)重G+菌感染。 2.粒細(xì)胞缺乏高度懷疑G+菌感染的患者。 3.口服用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致偽膜性腸炎患者。,糖肽類藥物的特點,對G+菌有較強(qiáng)的抗菌活性。 口服吸收不良。 不易透過血腦屏障。 主要經(jīng)腎臟排泄。 廣泛用于G+菌感染，特別是耐甲氧西林的葡萄球菌感染。 口服用于偽膜性腸炎治療或多重耐藥金黃色葡萄球菌小腸、結(jié)腸炎。,惡唑烷酮類,利奈唑胺,利奈唑胺抗菌譜,體外實驗及臨床應(yīng)用結(jié)果證實。 需氧和兼性的G+陽性致病菌： 屎腸球菌（僅指萬古霉素耐藥的菌株） 金黃色葡萄球菌（包括甲氧西林耐藥的菌株） 肺炎鏈球菌 化膿性鏈球菌（包括對多藥耐藥的菌株） 無乳鏈球菌,利奈唑胺的臨床應(yīng)用,萬古霉素耐藥的屎腸球菌引起的感染。包括伴發(fā)的 敗血癥。 復(fù)雜性或非復(fù)雜性皮膚和皮膚軟組織感染。 社區(qū)獲得性肺炎。 院內(nèi)獲得性肺炎。,惡唑烷酮類的特點,對革蘭陽性菌有較強(qiáng)的抗菌活性。 口服吸收良好。 組織分布好。 腎功能不全不需調(diào)整劑量。 用于革蘭陽性菌感染，尤其是甲氧西林耐藥的葡萄球菌，萬古霉素耐藥的腸球菌感染。,喹諾酮類藥物,第一代：萘啶酸。 第二代：吡哌酸。 第三代（加了氟的叫第三代）：氟哌酸、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、斯帕沙星、格帕沙星。 第四代：加替沙星、曲伐沙星、莫西沙星、吉米沙星。 第五代：佳諾沙星、萘諾沙星。,喹諾酮類抗菌藥的抗菌作用,DNA回旋酶：是喹諾酮類藥物抗革蘭陰性菌的重要靶點。 拓?fù)洚悩?gòu)酶：是喹諾酮類藥物抗革蘭陽性菌的重要靶點。,喹諾酮類藥物的安全性,胃腸道反應(yīng)。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性：輕癥者表現(xiàn)失眠、頭昏、頭痛，重癥者可出現(xiàn)精神異常、抽搐、驚厥。 光敏性：表現(xiàn)為光照部位皮膚出現(xiàn)瘙癢性紅斑，嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚糜爛、脫落。 心臟毒性：可見Q-T間期延長。 軟骨損害：與鎂的缺乏相關(guān)。 運動系統(tǒng)的損害：跟腱炎。 致血糖的改變：低血糖（加替沙星）。,抗菌藥物降階梯治療,何為降階梯治療：對于重癥感染病例，改變過去抗菌藥物選擇由低向高的選擇策略，為控制感染，立即選擇敏感高效的單藥開始治療，癥狀控制后，再改用其他的用藥策略，稱為降階梯治療。,抗菌藥物降階梯治療,重癥感染(包括HAP、重癥社區(qū)獲得性感染和膿毒血癥等)要盡快選擇廣譜抗生素進(jìn)行早期經(jīng)驗性治療,為了避免抗生素過度應(yīng)用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥,需要根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和感染控制情況及時進(jìn)入降階梯治療,只有這樣才能降低病死率并減少耐藥的產(chǎn)生。,抗菌藥物降階梯治療,降階梯治療有何益處? 降階梯治療使經(jīng)驗性治療的正確率從50%增至80%,病死率從30%降至10%以下。但亞胺培南耐藥率并未明顯增加。,抗菌藥物降階梯治療,如果經(jīng)驗性治療使用了正確的抗生素(如碳青霉烯類),不僅可以成功進(jìn)行降階梯治療,病死率也降低。,抗菌藥物降階梯治療,以碳青霉烯類為基礎(chǔ)的治療方案受青睞 以碳青霉烯類為基礎(chǔ)的方案可覆蓋更多病原體 對碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌的最佳治療方案為美羅培南氨芐西林-舒巴坦及黏菌素+利福平或其他抗生素。,抗菌藥物降階梯治療,降階梯治療如何具體實施：優(yōu)化抗生素治療的原則包括：正確的給藥途徑、