膿毒血癥感染性休克的.ppt

膿毒血癥感染性休克的 治療指南,定義,膿毒血癥：由感染引起的敗血癥，是指由各種嚴(yán)重感染刺激機(jī)體引起全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過程。符合以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上即可診斷為: 1、體溫38 或 90 次/ 分; 3、呼吸急促 20 次/ 分或通氣過度PCO2 12 109 或 0.10。,27/6 1.患者T：40 -42 ； 2.心率90-140次/分； 3.呼吸19-20次/分； 4.血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)31.68 10 9g/L 中性粒細(xì)胞92.7。 符合膿毒血癥的診斷,感染性休克：指膿毒血癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓、少尿或急性意識(shí)狀態(tài)改變時(shí)在給予足量液體復(fù)蘇后低血壓仍然存在,同時(shí)伴有灌注不足或器官功能障礙。即使應(yīng)用血管活性藥物或正性肌力藥物, 低血壓被緩解,低灌注或器官功能障礙仍持續(xù)存在。,患者有 1.膿毒血癥診斷成立； 2.27/6患者陰道穿刺術(shù)前復(fù)查b超：子宮右上方混合性包塊8.9*7.7*9.3cm，較前增大，邊界毛糙，內(nèi)呈蜂窩狀，考慮盆腔膿腫可能性大； 3.穿刺術(shù)后出現(xiàn)神志障礙呼之不應(yīng)、寒戰(zhàn)、肢冷給予補(bǔ)液5050ml后28/6仍出汗?jié)袢硪路?，血?0/60mmHg； 4.BP99/45mmHg、血氧飽和度75。 感染性休克診斷成立,。,膿毒癥病理生理改變的中心內(nèi)容： 同時(shí)發(fā)生炎癥、凝血和纖維蛋白溶解反應(yīng)，三者之間相互作用的結(jié)果是膿毒血癥發(fā)生的中心內(nèi)容。,由11 個(gè)國(guó)際組織的重癥醫(yī)療和感染病專家們共同研究制訂了重癥膿毒血癥、感染性休克的治療指南。指南中的治療建議分為(AE) 五個(gè)級(jí)別。其中A 級(jí)建議的證據(jù)最有力。 以下AE級(jí)為該指南級(jí)別,一、感染的治療:,1.抗生素治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時(shí)正確的微生物培養(yǎng)(D 級(jí))。入院后患者行陰道分泌物病原體檢查、高熱時(shí)行血培養(yǎng)藥敏；盆腔炎患者入院時(shí)能否常規(guī)行陰道分泌物培養(yǎng)藥敏以選擇抗生素。 2.為了確定感染源和致病病原體, 應(yīng)迅速采用診斷性檢查, 如影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣(E 級(jí))。 3.診斷嚴(yán)重感染后1 h 以內(nèi), 立即給予靜脈抗生素治療(E 級(jí))。,4.早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料, 采用覆蓋可能致病微生物(細(xì)菌或真菌) 的廣譜抗生素, 而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力(D 級(jí))。 5.為阻止細(xì)菌耐藥, 降低藥物毒性, 減少花費(fèi), 應(yīng)用抗生素48 72 h 后, 根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評(píng)估療效, 選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療。抗生素療程一般7 10 d (E 級(jí))。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性盆腔炎用藥：優(yōu)普羅康、替硝唑針，后改為康力哌、替硝唑針。,6.若臨床判斷癥狀由非感染因素所致, 應(yīng)立即停用抗生素(E 級(jí))。 7.若感染灶明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血) , 應(yīng)在復(fù)蘇開始的同時(shí), 盡可能控制感染源(E 級(jí))。27/6因發(fā)生感染性休克，予穩(wěn)定生命體征后29/6行手術(shù)治療以控制感染源。 8.若深靜脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認(rèn)為是導(dǎo)致嚴(yán)重感染或感染性休克的感染源時(shí), 在建立其他的血管通路后, 應(yīng)立即去除(推薦級(jí)別: E 級(jí))。,二、循環(huán)復(fù)蘇：,1.早期復(fù)蘇：一旦臨床診斷嚴(yán)重感染, 應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇, 6 h 內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo): 中心靜脈壓(CVP) 812 cm H2O；平均動(dòng)脈壓65 mm Hg；尿量0.5 m l/kg/h；不但包括了傳統(tǒng)治療的內(nèi)容而且要保持中心靜脈血氧飽和度大于70 %及紅細(xì)胞壓積大于30 %。(B 級(jí))。27/6患者發(fā)生感染性休克后予心電、血氧飽和度、血壓監(jiān)測(cè)，是否因行CVP的監(jiān)測(cè)、復(fù)查血?dú)夥治?，尤其手術(shù)后在ICU監(jiān)測(cè)亦未行CVP,我科對(duì)于重病術(shù)后患者是否能在手術(shù)室行深靜脈穿刺以利于術(shù)后嚴(yán)密觀察患者，指導(dǎo)用藥。,若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8 12cmH2O , 而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到0.70, 需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上,和(或) 輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20g/kg/m in) 以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)(B 級(jí))。對(duì)于該膿毒血癥、重癥膿毒血癥患者應(yīng)通過監(jiān)測(cè)及保持以上指標(biāo)水平可經(jīng)量避免感染性休克。,三、液體治療：,1.復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液, 尚無證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇效果優(yōu)于其他液體(C 級(jí))。 2.pH7.15 時(shí)不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療(C 級(jí))。研究發(fā)現(xiàn)隨機(jī)給予碳酸氫鹽治療全身性感染時(shí)低灌注引起的乳酸酸血癥是不必要的。,3.對(duì)于疑有低容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者,應(yīng)行快速補(bǔ)液試驗(yàn), 即在30 min內(nèi)輸入500 1000ml 晶體液及300 500ml膠體液,同時(shí)根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷過多) 來決定是否再次給予快速補(bǔ)液試驗(yàn)(E 級(jí))該患者27/6感染性休克時(shí)予補(bǔ)充晶體液2950ml，膠體只有100ml。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中, 6997 名病人被隨機(jī)分配給予4 %白蛋白或生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇,在其中1218 例嚴(yán)重膿毒血癥病人使用白蛋白的死亡率低于生理鹽水組。,四、升壓藥的應(yīng)用：,1.如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注, 有指征時(shí)應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時(shí), 即使低血容量狀態(tài)尚未糾正, 液體復(fù)蘇的同時(shí)可以暫時(shí)使用升壓藥以維持生命和器官灌注（E 級(jí)）。 2.去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥(D 級(jí))。小劑量多巴胺對(duì)嚴(yán)重感染患者無腎臟保護(hù)作用(B 級(jí))。,五、強(qiáng)心藥物的應(yīng)用：,充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量, 應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時(shí)存在低血壓, 應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥(E 級(jí))。不推薦提高心排指數(shù)達(dá)到目標(biāo)性的高氧輸送(A 級(jí))。,六、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：,1.對(duì)于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素,氫化可的松200300m g/d ,分34 次或持續(xù)給藥, 持續(xù)7d(C 級(jí))。 2.每日氫化可的松劑量不高于300 mg (A級(jí))。無休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對(duì)于長(zhǎng)期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者, 可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(E級(jí))。,七、血液制品的應(yīng)用：,1.一旦組織低灌注糾正,同時(shí)無嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等, 若血紅蛋白 70g/L 時(shí), 應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液,使血紅蛋白濃度達(dá)70 90g/L (B 級(jí))。該患者血紅蛋白無出現(xiàn)低于70g/L，故無需輸血治療。,2.嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素, 但適用于腎功能衰竭者(B 級(jí))。沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時(shí), 沒有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP) 以糾正凝血異常(E 級(jí))。不推薦應(yīng)用抗凝血酶治療嚴(yán)重感染和感染性休克(B 級(jí))。 3.嚴(yán)重全身性感染患者血小板計(jì)數(shù) 50109L (E 級(jí))該患者一直血小板計(jì)數(shù)為？，故無需輸注。,八、嚴(yán)格的血糖控制( 強(qiáng)化的胰島素治療)：,嚴(yán)重感染患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于8.3mmol/L可通過持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平。早期應(yīng)每隔30 60 m in 測(cè)定一次血糖, 穩(wěn)定后每4 h 測(cè)定一次(D 級(jí))。應(yīng)用胰島素對(duì)抗外源性葡萄糖期間，可能產(chǎn)生低血糖反應(yīng)，可留置中心靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管采血。應(yīng)予患者監(jiān)測(cè)血糖水平，并在靜脈補(bǔ)液葡萄糖內(nèi)加入胰島素控制血糖水平。,嚴(yán)重的膿毒癥患者的血糖控制需制訂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案(E 級(jí))該患者應(yīng)注意腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充。,九、深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防:,嚴(yán)重感染患者應(yīng)使用小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防DVT。有肝素使用禁忌證(血小板減少、重度凝血病、活動(dòng)性出血、近期腦出血)者, 推薦使用物理性的預(yù)防措施(彈力襪、間歇壓縮裝置)。既往有DVT史的嚴(yán)重感染患者,應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物和物理性預(yù)防措施(A 級(jí))?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)小腿部疼痛，雖警惕出現(xiàn)下肢靜脈血栓，但應(yīng)提前防范，可穿彈力襪、針灸治療、教導(dǎo)患者家屬幫助患者活動(dòng)下肢。,十、應(yīng)激