課件：泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核.pptVIP

泌尿、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核 (genitourinary tuberculosis),概論 泌尿系統(tǒng)結(jié)核 男生殖系結(jié)核,1.結(jié)核病是由結(jié)核菌引起的慢性、進(jìn)行性、破壞性病變。 2. 泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，以腎結(jié)核(renal tuberculosis)為最常見。 結(jié)核菌(1)自原發(fā)灶經(jīng)血行播散引起腎結(jié)核， (2)也可通過尿液可引起泌尿系其它器官及生殖系統(tǒng)結(jié)核。 返回 首頁,一、概論,第一節(jié)、泌尿系統(tǒng)結(jié)核,病理 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 返回 首頁,一.病理：早期結(jié)核病變主要在雙側(cè)腎皮質(zhì)內(nèi)，由于該處血運(yùn)豐富，修復(fù)力較強(qiáng)，病人免疫狀況良好，可自愈。此時(shí)臨床上無癥狀，也沒有影像學(xué)改變，稱為-病理腎結(jié)核； 若結(jié)核病灶逐漸擴(kuò)大至髓質(zhì)則稱為腎髓質(zhì)結(jié)核；病變在腎髓質(zhì)繼續(xù)發(fā)展穿破腎乳頭達(dá)腎盂、腎盞，腎盂發(fā)生結(jié)核性腎盂腎炎出現(xiàn)臨床癥狀及影像學(xué)改變便稱為-臨床腎結(jié)核. 返回 首頁,腎結(jié)核-常見的病理改變包括結(jié)核性肉芽組織、干酪樣膿腫及廣泛的鈣化纖維化。 輸尿管結(jié)核-表現(xiàn)為粘膜、粘膜下層結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍、肉芽腫和纖維化。 返回 首頁,腎自截：當(dāng)輸尿管完全閉塞，含結(jié)核桿菌的尿液不能進(jìn)入膀胱，膀胱繼發(fā)性結(jié)核病變逐漸好轉(zhuǎn)和愈合，膀胱刺激癥狀逐漸緩解甚至消失，尿檢趨于正常，這種情況稱之為“腎自截”。 但病灶內(nèi)仍存有活的結(jié)核桿菌,不能因癥狀不明顯而予以忽視。 返回 首頁,膀胱攣縮：膀胱結(jié)核病變愈合廣泛纖維化和瘢痕收縮，造成膀胱容量顯著減少 不足50ml。 膀胱結(jié)核病變致健側(cè)輸尿管口狹窄或關(guān)閉不全，導(dǎo)致尿液梗阻或返流，引起對側(cè)積水。 返回 首頁,膀胱攣縮和對側(cè)腎積水都是腎結(jié)核常見的-晚期并發(fā)癥。 膀胱壁結(jié)核潰瘍向深層侵及,偶可穿透膀胱壁與鄰近器官形成瘺,如-結(jié)核性膀胱陰道瘺或膀胱直腸瘺 返回 首頁,2040歲的青壯年,男性較女性多見。兒童和老人發(fā)病較少,兒童發(fā)病多在10歲以上,嬰幼兒罕見。約90%為單側(cè)性。 腎結(jié)核癥狀取決于腎病變范圍及輸尿管、膀胱繼發(fā)結(jié)核病變的嚴(yán)重程度。 腎結(jié)核早期常無癥狀及影像學(xué)改變,只是尿檢查有少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞及蛋白,呈酸性,尿中可能發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。 隨著病情的發(fā)展,可出現(xiàn)下列典型的臨床癥狀。 返回 首頁,主要癥狀： 1.尿頻、尿急、尿痛 是腎結(jié)核的典型癥狀之一。尿頻往往最早出現(xiàn)。晚期甚至出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象。 2.血尿 常為終末血尿 3.膿尿 為腎結(jié)核的常見癥狀，嚴(yán)重者尿如洗米水樣 4.腰痛和腫塊。 腰部鈍痛或絞痛。較大腎積水或?qū)?cè)巨大腎積水時(shí),腰部可觸及腫塊。 返回 首頁,5.男性生殖系統(tǒng)結(jié)核臨床表現(xiàn) 最明顯是附睪結(jié)核,附睪可觸及不規(guī)則硬塊。輸精管結(jié)核病變時(shí),變得粗硬并呈“串珠“樣改變。 返回 首頁,6.結(jié)核全身癥狀。 晚期腎結(jié)核或合并其他器官活動(dòng)結(jié)核時(shí),可以有發(fā)熱、盜汗、消瘦、貧血、虛弱,食欲不振和血沉快等典型結(jié)核癥狀。 嚴(yán)重雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對側(cè)腎積水時(shí),可出現(xiàn)貧血、浮腫、惡心、嘔吐、少尿等慢性腎功能不全的癥狀,甚至突然發(fā)生無尿 返回 首頁,1.尿檢查 尿呈酸性,尿蛋白陽性,有較多紅細(xì)胞和白細(xì)胞。 尿沉淀涂片抗酸染色約50%至70%的病例可找到抗酸桿菌(以清晨第一次尿的陽性率最高,至少連續(xù)檢查三次)。 若找到抗酸桿菌,不應(yīng)作為診斷腎結(jié)核的唯一依據(jù),因包皮垢桿菌、枯草桿菌也是抗酸桿菌,易和結(jié)核桿菌混淆。尿結(jié)核桿菌培養(yǎng) 陽性率可達(dá)90%,這對腎結(jié)核的診斷有決定性意義。 返回 首頁,2.影像學(xué)檢查 B超 簡單易行,對于中晚期病例可初步確定病變部位, 也較容易發(fā)現(xiàn)對側(cè)腎積水及膀胱有無攣縮。 X線檢查 泌尿系統(tǒng)平片(KUB)可能見到病腎局灶或斑點(diǎn)狀鈣化影或全腎廣泛鈣化。局限的鈣化灶應(yīng)與腎結(jié)石鑒別 返回 首頁,靜脈尿路造影(IVU)： 可以了解分側(cè)腎功能、病變程度與范圍,對腎結(jié)核治療方案的選擇必不可少。 早期表現(xiàn)為:腎盞邊緣不光滑如蟲蛀狀,隨著病變進(jìn)展,腎盞失去杯形,不規(guī)則擴(kuò)大或模糊變形。若腎盞頸纖維化狹窄或完全閉塞時(shí),可見空洞充盈不全或完全不顯影。腎結(jié)核廣泛破壞腎功能喪失時(shí),病腎表現(xiàn)為“無功能”,不能顯示出典型的結(jié)核 返回 首頁,2019/9/1,18,可編輯,破壞性病變。臨床上如果尿內(nèi)找見結(jié)核桿菌,靜脈尿路造影一側(cè)腎正常,另一側(cè)“無功能”未顯影,雖造影不能顯示典型的結(jié)核性破壞病變,也可以確診腎結(jié)核。 逆行尿路造影可以顯示病腎空洞性破壞,輸尿管僵硬,管腔節(jié)段性狹窄且邊緣不整 返回 首頁,CT和MRI ： CT對中晚期腎結(jié)核能清楚地顯示擴(kuò)大的腎盞腎盂、皮質(zhì)空洞及鈣化灶。 MRI水成像對診斷腎結(jié)核對側(cè)腎積水有獨(dú)到之處。在雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對側(cè)腎積水,靜脈尿路造影顯影不良時(shí),CT、MRI可能有助于確定診斷 返回 首頁,3膀胱鏡檢查 膀胱粘膜充血、水腫、淺黃色結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性潰瘍、肉芽腫及瘢痕等病變以膀胱三角區(qū)和病側(cè)輸尿管口周圍較為明顯。結(jié)核性肉芽腫易誤診為腫瘤,必要時(shí)取活組織檢查明確診斷。 病側(cè)輸尿管口可呈“洞穴”狀,有時(shí)可見混濁尿液噴出。膀胱攣縮容量小于50rnl或有急性膀胱炎時(shí),不宜作膀胱鏡檢查。 返回 首頁,延誤腎結(jié)核的診斷,臨床上常見有下列兩種情況: 其一:是滿足于膀胱炎的診治,長時(shí)間使用一般抗感染藥物而療效不佳時(shí),卻未進(jìn)一步追查引起膀胱炎的原因。 其二:是發(fā)現(xiàn)男性生殖系統(tǒng)結(jié)核,尤其附睪結(jié)核,而不了解男性生殖系統(tǒng)結(jié)核常與腎結(jié)核同時(shí)存在,未作尿檢查和尿找抗酸桿菌檢查,有時(shí)還應(yīng)作靜脈尿路造影檢查 返回 首頁,鑒別診斷 腎結(jié)核需與非符異性膀胱炎和泌尿系統(tǒng)其他疾病引起的血尿進(jìn)行鑒別。 腎結(jié)核引起的結(jié)核性膀胱炎,癥狀多以尿頻開始,膀胱刺激癥狀長期存在并進(jìn)行性加重,一般抗生素治療無效。 非特異性膀胱炎主要系大腸桿菌感染,多見于女性,發(fā)病突然,開始即有明顯的尿頻、尿急、尿痛,經(jīng)抗感染治療后癥狀很快緩解或消失,病程短促,但易反復(fù)發(fā)作。 返回 首頁,腎結(jié)核的血尿特點(diǎn)：是常在膀胱刺激癥狀后出現(xiàn),以終末血尿多見。 泌尿系腫瘤引起的血尿：全程無痛性肉眼血尿。 腎輸尿管結(jié)石血尿：腎絞痛相伴隨;膀胱結(jié)石引起的血尿,排尿有時(shí)尿線突然中斷,尿道內(nèi)劇烈疼痛。 非特異性膀胱炎血尿：主要在急性階段出現(xiàn),血尿常與膀胱刺激癥狀同時(shí)發(fā)生。最主要是腎結(jié)核的尿中可以找見抗酸桿菌或尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性 返回 首頁,治療 腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分,治療時(shí)應(yīng)注意全身治療,包括營養(yǎng)、休息、環(huán)境、避免勞累等。,1.藥物治療 適應(yīng)證： 主要用于早期腎結(jié)核,如尿中有結(jié)核桿菌而影像學(xué)上腎盞、腎盂無明顯改變,或僅見一、兩個(gè)腎盞呈不規(guī)則蟲蛀狀 返回 首頁,首選藥物殺菌藥物有吡嗪酰胺、異煙肼、利福平和鏈霉素等 二線藥物為制菌藥如乙胺丁醇、環(huán)絲氨酸、乙硫異煙胺等,藥物治療應(yīng)早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程。早期病例用藥69個(gè)月 藥物治療失敗的主要原因是治療不徹底。 連續(xù)半年尿中無結(jié)核桿菌為穩(wěn)定陰轉(zhuǎn)。5年不復(fù)發(fā)即可認(rèn)為治愈 返回 首頁,2.手術(shù)治療 凡藥物治療69個(gè)月無效,腎結(jié)核破壞嚴(yán)重者,應(yīng)在藥物治療的配合下行手 術(shù)治療。腎切除術(shù)前抗結(jié)核治療不應(yīng)少于2周。 手術(shù)包括： (1)腎切除術(shù) (2)保留腎組織的腎結(jié)核手術(shù) (3)解除輸尿管狹窄的手術(shù) (4)攣縮膀胱的手術(shù)治療 返回 首頁,第二節(jié)男性生殖系統(tǒng)結(jié)核 病理 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 返回 首頁,男生殖系統(tǒng)結(jié)核的病理改變主要為結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪壞死、空洞形成和纖維化等,鈣化極少見。 輸精管結(jié)核常致管腔堵塞,輸精管變粗變硬,呈“串珠”狀改變。 附睪結(jié)核病變常從附睪尾開始,呈干酪樣變、膿腫及纖維化,可延及整個(gè)附睪。少數(shù)血行感染引起的附睪結(jié)核,病變多從附睪頭部開始。附睪結(jié)核常侵及鞘膜和陰囊壁,膿腫破潰后可形成經(jīng)久不愈的竇道。 睪丸結(jié)核常是附睪結(jié)核直接擴(kuò)展蔓延所致 返回 首頁,1.前列腺、精囊結(jié)核的臨床癥狀多不明顯,偶感直腸內(nèi)和會(huì)陰部不適,嚴(yán)重者可出現(xiàn)血精、精液減少、性功能障礙和不育等。直腸指診可捫及前列腺、精囊硬結(jié),一般無壓痛。 附睪結(jié)核一般發(fā)病緩慢,表現(xiàn)為陰囊部腫脹不適或下墜感,附睪尾或整個(gè)附睪硬結(jié),疼痛不明顯。形成寒性膿腫如繼發(fā)感染,陰囊局部出現(xiàn)紅腫、疼痛。 膿腫破潰后可形成經(jīng)久不愈的竇道。雙側(cè)病變則失去生育能力。 返回 首頁,1.除外腎結(jié)核 2.根據(jù)臨床表現(xiàn),直腸指診，尿常規(guī)，尿找抗酸桿菌、尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)和靜脈尿路造影等檢查做出診斷 鑒別診斷 前列腺結(jié)核需于非特異性前列腺炎及前列腺癌鑒別。 慢性前列腺炎：癥狀一般較為明顯，有結(jié)節(jié)形成者范圍較局限，常有壓痛，經(jīng)抗感染治療后，結(jié)節(jié)可縮小甚至消失。 返回 首頁,前列腺癌：發(fā)病多為老年人，影像學(xué)檢查及前列腺特異性抗原（PSA）測定有助于診斷，必要時(shí)需作前列腺穿刺活組織檢查。 附睪結(jié)核需于非特異性附睪炎鑒別，附睪結(jié)核：硬塊常不規(guī)則，病程緩慢，常可觸及串珠樣、粗硬的輸精管，如附睪病變與皮膚粘連或形成陰囊皮膚竇道 。 返回 首頁,非特異性慢性附睪炎：很少形成局限性硬結(jié)，一般于陰囊皮膚無粘連，常有急性炎癥發(fā)作史或伴有慢性前列腺炎病史。