三級婦幼保健院評審標準(2011年版)實施細則.doc

三級婦產醫(yī)院評審標準（2011 年版）實施細則為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，在總結我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經驗的基礎上，衛(wèi)生部印發(fā)了三級婦產醫(yī)院評審標準（2011 年版）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201178 號）。為進一步解讀評審標準，為衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供參考，支持醫(yī)院開展自我管理與質量持續(xù)改進活動提供幫助，特制定本細則。一、本細則適用范圍三級婦產醫(yī)院評審標準（2011 年版）實施細則適用于三級婦產醫(yī)院，其余各級各類婦產醫(yī)院可參照使用。本細則共設置 7 章 69 節(jié) 383 條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共 63 節(jié) 346 條 623 款細則，用于對三級婦產醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶“”為“核心條款”，共 29 條。第七章共 6 節(jié) 37 條監(jiān)測指標，用于對三級婦產醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測，現場追蹤評價。二、細則的項目分類（一）基本條款i適用于所有三級婦產醫(yī)院。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有標志。（三）可選條款主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。第一章至第六章各章節(jié)的條款分布見表 1。表 1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布三、評審結果表達的方式（一）評審結果采用 a、b、c、d、e 五檔表達方式a-優(yōu)秀b-良好c-合格d-不合格e-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據醫(yī)院功能任務未批準的項目，ii名稱節(jié)條款核心條款第一章 堅持醫(yī)院公益性633372第二章 醫(yī)院服務835483第三章 患者安全1027284第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2315834912第五章 護理管理與質量持續(xù)改進531522第六章 醫(yī)院管理11621096合計6334662329或同意不設置的項目。判定原則是要達到“b-良好”檔者，必須先符合“c-合格”檔的要求，要到“a-優(yōu)秀”，必須先符合“b-良好”檔的要求。（二）標準條款的性質結果評分說明的制定遵循 pdca 循環(huán)原理，p 即 plan，d 即 do，c 即check，a 即 act，通過質量管理計劃的制訂及組織實現的過程，實現醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進。由于標準條款的性質不同，結果表達如表 2。表 2 第一章至第六章標準條款的評價結果四、評審結果表 3 第一章至第六章評審結果iiiabcd優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行pdcapdcpd僅 p 或全無項目類別第一章至第六章標準條款核心條款c 級b 級a 級c 級b 級a 級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%目錄第一章 堅持醫(yī)院公益性 . 1一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求 . 1二、醫(yī)院內部管理機制科學規(guī)范 . 5三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協作等政府指令性任務 . 8四、應急管理 . 11五、臨床醫(yī)學教育 . 14六、科研及其成果 . 16第二章 醫(yī)院服務 . 18一、預約診療服務 . 18二、門診流程管理 . 20三、急診綠色通道管理 . 22四、住院、轉診、轉科服務流程管理 . 27五、基本醫(yī)療保障服務管理 . 29六、患者的合法權益 . 30七、投訴管理 . 32八、就診環(huán)境管理 . 34第三章 患者安全 . 37一、確立查對制度，識別患者身份 . 37二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟 . 40三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤 . 41四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 . 43五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 . 44六、臨床“危急值”報告制度 . 46七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 . 47八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 . 48九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 . 49十、患者參與醫(yī)療安全 . 51第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 . 52一、醫(yī)療質量管理組織 . 52二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 . 55三、醫(yī)療技術管理 . 59四、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進 . 63五、住院診療管理與持續(xù)改進 . 66六、產前診斷質量管理及持續(xù)改進 . 73七、分娩質量管理及持續(xù)改進 . 78iv八、新生兒重癥監(jiān)護室質量管理及持續(xù)改進 . 85九、手術治療管理與持續(xù)改進 . 92十、麻醉管理與持續(xù)改進 . 97十一、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進 . 103十二、感染性疾病管理與持續(xù)改進 . 107十三、中醫(yī)管理與持續(xù)改進 . 111十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進 . 113十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進 . 126十六、病理管理與持續(xù)改進 . 135十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進 . 145十八、輸血管理與持續(xù)改進 . 149十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 . 158二十、介入診療管理與持續(xù)改進（可選） . 165二十一、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進 . 170二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進 . 174二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進 . 179第五章 護理管理與質量持續(xù)改進 . 185一、確立護理管理組織體系 . 185二、護理人力資源管理 . 188三、臨床護理質量管理與改進 . 192四、護理安全管理 . 196五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測 . 198第六章 醫(yī)院管理 . 203一、依法執(zhí)業(yè) . 203二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制 . 206三、依據醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃 . 209四、人力資源管理 . 211五、信息與圖書管理 . 215六、財務與價格管理 . 219七、醫(yī)德醫(yī)風管理 . 224八、后勤保障管理 . 226九、醫(yī)學裝備管理 . 232十、院務公開管理 . 238十一、醫(yī)院社會評價 . 240第七章 日常統(tǒng)計學評價 . 241一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標 . 242二、住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標 . 244三、特定病種質量監(jiān)測指標 . 259四、重癥醫(yī)學（icu）質量監(jiān)測指標 . 266v五、合理用藥監(jiān)測指標 . 271六、醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標 . 276vi第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求1評審標準評審要點1.1.1 在本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）內，醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級婦產醫(yī)院設置標準。【c】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定設置“三級婦產醫(yī)院基本標準”，獲得批準三級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。（1）衛(wèi)生技術人員與實際開放床位之比應不低于 1.5:1。（2）每床配備 0.5 名護士（每 2 張待產床應配 1 名助產士，每張產床應配備 3名助產士)。（3）護士占衛(wèi)生技術人員總數50%。2.省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它要求?！綽】符合“c”，并1.臨床科室主任具有主任醫(yī)師職稱90%。2.在崗護士（含助產士）中具有大專及以上學歷者50%。3.平均住院日10 天。4.實際開放床位超過執(zhí)業(yè)登記床位的 10%時，有增加床位的申請及省級衛(wèi)生行政部門批準文件。【a】符合“b”，并1.臨床科室主任皆具有主任醫(yī)師職稱。2.在崗護士（含助產士）中具有大專及以上學歷者70%，護士長具有本科學歷者80%。1.1.2 臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術項目達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準。1.1.2.1保持適宜規(guī)模、臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準?！綾】1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定“三級婦產醫(yī)院基本標準”。2.臨床科室診療科目設置符合衛(wèi)生部醫(yī)療機構診療科目名錄。（1）婦產科（婦科專業(yè)、產科專業(yè)、計劃生育專業(yè)、優(yōu)生學專業(yè)、生殖健康與不孕癥專業(yè)、其他）。（2）婦女保健科（青春期保健專業(yè)、圍產期保健專業(yè)、更年期保健專業(yè)、婦女心理衛(wèi)生專業(yè)、婦女營養(yǎng)專業(yè)、其他）。（3）設有急診科、麻醉科等臨床科室。3.亞?？圃O置：（1）婦科至少具有下列亞?？浦?4 個以上：腫瘤婦科，內分泌婦科，普通婦科，宮頸疾病科、計劃生育科，生殖道感染科等?？啤?（2）產科至少具有下列亞?？浦?3 個以上：普通產科、母體醫(yī)學、胎兒醫(yī)學、產科危重癥、產后康復等專科。（3）婦女保健科至少具有下列亞?？浦?3 個以上：青春期保健專業(yè)、圍產期保健專業(yè)、更年期保健專業(yè)、婦女心理衛(wèi)生專業(yè)、婦女營養(yǎng)專業(yè)等?？啤?.人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準?！綽】符合“c”，并有省級衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點?？??！綼】符合“b”，并有衛(wèi)生部批準的臨床重點專科。1.1.2.2開展計劃生育服務的衛(wèi)生專業(yè)技術人員配置及其結構適應醫(yī)院規(guī)模任務的需要，并具備相應崗位的任職資格與能力?！綾】1.計劃生育技術服務人員具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的相關資格：（1）由從事婦產科專業(yè)并具有中級以上技術職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責。（2）計劃生育技術服務人員應按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的規(guī)定取得計劃生育服務人員資格證資格。（3）每年應接受技術業(yè)務培訓，培訓應不少于 18 學時（至少省市級），積極參加繼續(xù)教育課程。（4）靜脈麻醉鎮(zhèn)痛技術必須由有資質的麻醉醫(yī)師實施。（5）高危計劃生育手術由高年資（3 年以上）主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師承擔。2.計劃生育門診在編人員不少于 3 名，其中婦產科臨床醫(yī)師不少于 2 名，護士不少于 1 名。人員應相對固定，在計劃生育手術的崗位上連續(xù)工作時間不得少于半年。3.相關技術服務人員知曉本崗位的履職要求?！綽】達到“c”，并至少每年對已經取得計劃生育服務人員資格證的人員進行考核評估，有能力與安全評價記錄?！綼】達到“b”，并對計劃生育技術服務人員有繼續(xù)教育培訓計劃和執(zhí)行記錄。1.1.3 重點科室專業(yè)技術水平與質量在本省、全國婦產科領域學科優(yōu)勢明顯；診療工作量與質量處于本省或全國前列。1.1.3.1重點科室的病種、專業(yè)診療技術水平與質量處于本省或全國前列?！綾】有數據顯示證實重點科室的病種、專業(yè)診療技術水平、質量與數量處于本省前列?！綽】符合“c”，并1.有省級衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室或診療中心，或為省級臨床質控中心。2.重點科室學科帶頭人在省級學術（行業(yè)）團體中擁有常務委員以上席位?！綼】符合“b”，并1.有數據顯示證實重點科室的病種、專業(yè)診療技術水平、質量與數量處于全國前列。2.有國家級臨床重點科室或診療中心，或為國家級臨床質控中心或培訓基地。33.重點科室學科帶頭人在全國學術（行業(yè)）團體中擁有委員以上席位。1.1.4 醫(yī)院有承擔本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）婦產科急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，可提供急危重癥診療服務（24 小時/每天-7 天/每周-365 天/年），并能接受外轄區(qū)轉入患者服務。1.1.4.1主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療。在急診與住院患者中急危重癥和疑難疾病診療的比重；住院診療中跨區(qū)域外埠患者的比重。【c】1.臨床科室（含二級科目）具有承擔本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）婦科或產科急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。2.檢驗、醫(yī)學影像（含超聲）與介入診療部門可提供（24 小時7 天）急診診療服務。3.省級“重點臨床專科”的疑難病例數占總住院數20%。4.重癥醫(yī)學科（icu）床位占醫(yī)院總床位2%，有明確的重癥醫(yī)學科患者收治標準，并實施?！綽】符合“c”，并1.國家級“重點臨床?？啤钡囊呻y病例數占總住院數25%。2.重癥醫(yī)學科（icu）床位占醫(yī)院總床位3%，符合危重評分標準（如 apache評分等）的患者50%。3.住院患者中急危重癥和疑難疾病診療的比重在本?。▍^(qū)）內排在前列。4.接受外省外（區(qū)）轉入患者服務，在住院患者中所占的比重在本省（區(qū)）內排在前列?！綼】符合“b”，并1.國家級“重點臨床?？啤钡囊呻y病例數占總住院數30%（從年度病歷首頁提取相關數據證實）。2.重癥醫(yī)學科（icu）床位占醫(yī)院總床位5%，符合危重評分標準（如 apache評分等）的患者60%。3.接受其它三級醫(yī)院轉入婦產科患者的服務病例數在本?。▍^(qū)）內排在前列。1.1.5 醫(yī)技科室服務能滿足婦產科臨床需要，項目設置、人員梯隊與技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準；重點科室專業(yè)技術水平與質量處于本省前列。1.1.5.1醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準?！綾】1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設備設置符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院標準。2.醫(yī)技科室至少設有藥劑科、檢驗科、醫(yī)學影像科、手術室、病理科、理療科、消毒供應室、病案室、營養(yǎng)科和相應的臨床功能檢查室。3.全院工程技術人員占全院技術人員總數的比例不低于 1%。4.臨床營養(yǎng)師不少于 2 人?！綽】符合“c”，并1.醫(yī)技科室主任具有高級職稱70%。2.臨床實驗室和超聲等醫(yī)學影像項目實行統(tǒng)一管理、資源共享（不含非收費項目）。4【a】符合“b”，并1.醫(yī)技科室主任具有高級職稱90%。2.臨床實驗室和超聲等醫(yī)學影像項目統(tǒng)一質量控制管理、資源共享。1.1.5.2醫(yī)技科室專業(yè)技術水平與質量處于本省前列。【c】1.保持上周期評審診療技術能力的全部項目。2.各科室服務項目有擴展，技術能力保持領先。3.重點學科帶頭人在省級學術（行業(yè)）團體中擁有常務委員以上席位。4.達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定醫(yī)技科室三級醫(yī)院規(guī)定技術項目或開展服務項目要求或達到本標準所列醫(yī)技科室三級醫(yī)院技術項目要求。【b】符合“c”，并1.提供依據證實優(yōu)勢專業(yè)、擅長診斷技術的水平、質量與數量處于本省前列。2.主要（臨檢、生化）室間質控結果位于本省前五位，或為省級臨床質控中心或臨床實驗室?！綼】符合“b”，并重點學科帶頭人在全國學術（行業(yè)）團體中擁有委員以上席位，或為國家級重點學科或衛(wèi)生部臨床質控中心。二、醫(yī)院內部管理機制科學規(guī)范5評審標準評審要點1.2.1 堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1.2.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。【c】1.醫(yī)院文化建設和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。2.有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范。3.提供避孕節(jié)育知識的健康教育、指導、咨詢和隨訪服務。4.參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數量、參加的醫(yī)務人員總人次、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項目?！綽】符合“c”，并1.有深化改革，堅持“以病人為中心”，提高質量、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用的措施。2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。【a】符合“b”，并1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。2.社會調查滿意度高。1.2.2 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設。1.2.2.1按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設?！綾】1.具備臨床住院醫(yī)師培訓基地的資質。2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃、具體實施方案，包括：師資、經費、培訓空間等支持細則。3.課程設計、培訓內容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求。4.嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，定期評估總結?！綽】符合“c”，并定期征求參加培訓的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的意見和建議?！綼】符合“b”，并根據定期總結和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。1.2.3 將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。61.2.3.1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目?！綾】1.根據臨床路徑管理指導原則（試行），遵循循證醫(yī)學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2.根據衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質量指標，結合本院實際，制定實施方案。3.有診療指南、操作規(guī)范以及相關質量管理方案?！綽】符合“c”，并1.有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋、改進。2.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求?！綼】符合“b”，并1.實行單病種（第七章第三節(jié)所列病種）結構質量、過程質量與結果質量管理，有完整的管理資料，可體現質量改進的進程與業(yè)績。2.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。1.2.4 提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。1.2.4.1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數。【c】1.對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調研。2.對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調研。3.有根據調研結果采取縮短患者診療等候時間和住院天數的措施?！綽】符合“c”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協作，落實整改措施，優(yōu)化服務流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間?！綼】符合“b”，并1.門診等候時間縮短，無排長隊現象。2.醫(yī)技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預約時間。3.近五年住院天數有降低趨勢。1.2.5 按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。1.2.5.1按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用（與第四章第十四節(jié)標準相同）。【c】1.有貫徹落實國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集，優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關規(guī)定及監(jiān)督體系。2.有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋?！綽】符合“c”，并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調整反饋，滿足基本醫(yī)療服務需要?！綼】符合“b”，并1.國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應的采購、庫存量。2.對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)7生行政部門的規(guī)定。1.2.6 控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。1.2.6.1控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模?！綾】1.有控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。2.特需服務規(guī)模占全院服務規(guī)模10%?！綽】符合“c”，并1.特需門診量不超過專家門診量 10%。2.住院特需床位數量占實際開放床位數7%?！綼】符合“b”，并1.特需門診總量占總門診量5%。2.住院特需床位數量占實際開放床位數5%。三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協作等政府指令性任務8評審標準評審要點1.3.1 將對口支援縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1.3.1.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（）【c】1.支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。2.有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協調工作。3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在婦產科專業(yè)中選擇23 個重點項目，實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4.參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內容?！綽】符合“c”，并職能部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果?！綼】符合“b”，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其婦產?？平ㄔO取得顯著成效。1.3.2 承擔政府分配的為社區(qū)、農村培養(yǎng)人才的指令性任務，制訂相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。1.3.2.1承擔政府分配的為社區(qū)、農村培養(yǎng)婦產科專業(yè)人才的指令性任務，制訂相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障?！綾】1.對政府指令的社區(qū)、農村人才培養(yǎng)任務，有相關制度和具體措施予以保障。2.有每年為社區(qū)、農村培養(yǎng)婦產科專業(yè)人才項目的實施計劃，并組織實施。3.有“參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內容”的明確規(guī)定。4.到農村、社區(qū)及下級醫(yī)院服務醫(yī)師人數占符合晉升條件人數比例60%。【b】符合“c”，并1.主管職能部門加強對農村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果進行追蹤評價。2.有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等。3.到農村、社區(qū)及下級醫(yī)院服務醫(yī)師人數占符合晉升條件人數比例70%。【a】符合“b”，并1.到農村、社區(qū)及下級醫(yī)院服務醫(yī)師人數占符合晉升條件人數比例90%。2.有關人才培養(yǎng)的指令性項目實施效果良好，受訓學員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚、獎勵等。1.3.3 根據中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、預防等任務。1.3.3.1根據中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公【c】1.有專門部門依據法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工作。2.有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。9共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、預防等任務。3.對發(fā)現的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4.對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置。5.應衛(wèi)生行政部門的要求設置的傳染病分檢點，有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。6.有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關制度和保障措施。7.依照規(guī)定為特定對象（如結核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務。【b】符合“c”，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范?！綼】符合“b”，并職能部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。1.3.4 建立院前急救與院內急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。1.3.4.1建立院前急救與院內急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程?！綾】1.有院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。2.有急診與住院連貫的醫(yī)療服務標準與流程。3.醫(yī)院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、規(guī)范患者轉接及工作記錄?！綽】符合“c”，并1.有多部門、多科室的協調機制。2.有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關規(guī)定，保證急診手術流程暢通?！綼】符合“b”，并職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導檢查、持續(xù)改進急診搶救工作取得明顯成效。1.3.5 開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。1.3.5.1開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動?！綾】1.有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢等公益性活動。2.有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。3.有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設有醒目統(tǒng)一的禁煙標志?！綽】符合“c”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進?！綼】符合“b”，并開展公益性社會活動獲得省級及以上表彰。1.3.6 在基本醫(yī)療保障制度框架內，建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。101.3.6.1在國家醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療制度框架內，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程?！綾】在國家醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療制度框架內，醫(yī)院建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程，有完整的相關資料?！綽】符合“c”，并職能部門對雙向轉診結果追蹤隨訪、總結分析及效果評價?！綼】符合“b”，并轉診單位間有定期的聯席會制度，加強協作，共同改進雙向轉診工作。1.3.7 根據中華人民共和國統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測等相關數據報送工作，數據真實可靠。1.3.7.1根據中華人民共和國統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠?！綾】1.有向衛(wèi)生行政部門報送的數據與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。2.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。3.按照有關規(guī)定及時、準確上報婦幼衛(wèi)生相關信息和數據?！綽】符合“c”，并落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責制?！綼】符合“b”，并當地衛(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內：（1）未發(fā)生統(tǒng)計數據上報信息錯誤。（2）未出現瞞報或報送虛假數據現象。四、應急管理11評審標準評審要點1.4.1 遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府與衛(wèi)生行政部門制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.4.1.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作?！綾】1.各級各類人員了解國家有關法律、法規(guī)和各級政府制定的應急預案的內容。2.醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務。3.根據衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4.根據衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5.有完備的應急響應機制。【b】符合“c”，并1.有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。【a】符合“b”，并對參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結分析，持續(xù)改進應急管理工作。1.4.2 加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理機制。1.4.2.1建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作?！綾】1.有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。2.有醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。3.主管職能部門負責日常應急管理工作。4.有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。5.醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。6.有醫(yī)院應急隊伍，人員構成合理，職責明確。7.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【b】符合“c”，并1.有院內、外和院內各部門、各科室間的協調機制，有明確的協調部門和協調人。2.有信息報告和信息發(fā)布相關制度。3.醫(yī)院應急隊伍組成