室速的急診快速處理流程和策略ACCAHAESCGUIDELINE.ppt

,室速的急診快速處理流程和策略 (ACC/AHA/ESC GUIDELINE),蔣晨陽 樊友啟 浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院,病因,各種器質性心臟病 常見冠心病，特別是曾有心肌梗塞患者，其次是心肌病變、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等 其它病因 代謝障礙、藥物中毒、延長綜合癥、腦心綜合癥等 偶可發(fā)生在無器質性心臟病者,分類,病因學 器質性心臟病 全身疾病 特發(fā)性,發(fā)生機制 折返性 自律性 觸發(fā)性,心電圖表現 持續(xù)性（大于30s） 單形性、多形性 非持續(xù)性（小于30s） 單形性、多形性 束支折返性 雙向性 尖端扭轉性,臨床情況 血流動力學穩(wěn)定 血流動力學不穩(wěn)定,室性心律失常的臨床表現,診斷,病史：既往心臟病史和其他基礎疾病，心悸、眩暈、胸痛、心力衰竭癥狀等和近期用藥史； 查體：血壓、心音或雜音,注意心力衰竭體征如頸靜脈充盈等； 實驗室檢查：電解質、血常規(guī)、心肌標志物、甲狀腺功能等； 心電圖、運動試驗、動態(tài)心電圖、心超、心內電生理檢查,寬QRS波心動過速鑒別診斷要點,RR間期規(guī)則性 室房分離 QRS波時限 QRS波同向性 QRS波電軸 QRS波形態(tài) Vi/Vt aVR起始R波,Miller JM, et al. Cardiol Clin 2006: 439-451,Miller JM, et al. Cardiol Clin 2006: 439-451,寬QRS心動過速診斷流程,Brugada criteria aVR Algorithem,Brugada P, et al. Circulation 1991:1649-1659,寬QRS心動過速診斷流程,Brugada criteria aVR Algorithem,New aVR Algorithem Vereckei A,Vereckei A, et al. European Heart J 2007:589-600,Vereckei A, et al. Heart Rhythm 2008:89-98,Update: II導聯(lián)R峰時間,= 50 ms, 支持 VT 50 ms, 支持 SVT,LF Pava , et al. Heart Rhythm. 2010:922-926.,室速診治思路,是哪一種心律失常 血流動力學是否穩(wěn)定 是否伴有器質性心臟病 是否存在心肌缺血 是否存在心功能不全 是否存在誘發(fā)因素等,初步處理,首先判斷血流動力學是否穩(wěn)定，對于血流動力學不穩(wěn)定者，無論其心律失常的機制如何，都應給予直流電復律，以盡快恢復竇性心律 基本處理：吸氧，心電監(jiān)護及氧飽和度監(jiān)測；開放靜脈；評價心腦血管情況 包括意識狀況、收縮壓是否低于90 mmHg、是否有少尿、心絞痛、肺水腫；準備除顫。,室速的急診處理策略 ACC/AHA/ESC 2006 指南,心臟驟停,無脈性室速，推薦首先行心肺復蘇，包括AED、心肺復蘇術（CPR）；,ACS相關非持續(xù)性室速,血流動力學穩(wěn)定者可行抗心律失常治療；無脈性VT進行ACLS治療； （無相關推薦級別）,ACS相關持續(xù)性室速,單形性VT且EF正常者，可應用普魯卡因酰胺，索他洛爾，胺碘酮或利多卡因； 單形性VT且EF下降者，推薦使用胺碘酮或利多卡因； 多形性VT且QT正常者，強調糾正缺血和電解質紊亂； 多形性VT且QT延長者，糾正電解質 紊亂，給予鎂劑、快速起搏、異丙腎上腺素或利多卡因可能有效；,低肌鈣蛋白心梗相關室速,心肌損傷/壞死的心臟標記物肌鈣蛋白水平較低，即小面積心梗時，持續(xù)性VT的治療方案同心臟標記物正常者,持續(xù)性單形性室速,診斷不明確的寬QRS波心動過速按室速處理；血流動力學不穩(wěn)定的患者行直流電復律治療； 穩(wěn)定的持續(xù)性VT，推薦靜脈用普魯卡因胺； 血液動力學不穩(wěn)定、電復律無效、普魯卡因胺等藥物無效的患者，靜脈胺碘酮是合理的; 經靜脈導管起搏終止室速可用于治療復律無效，或給予抗心律失常藥物或仍頻繁復發(fā)的持續(xù)性室速。,持續(xù)性單形性室速,對于穩(wěn)定的持續(xù)單形性VT特別是伴有急性心肌缺血或梗死的患者，首選靜脈注射利多卡因可能是合理的； 鈣通道阻滯劑如維拉帕米和地爾硫卓，不能用于原因不明的寬QRS波心動過速，特別不能用于心肌功能不全的病人。,反復性單形性室速,反復性單形性室速的心電圖特征為在竇性心律情況下出現頻發(fā)的室性早搏和突發(fā)的非持續(xù)性室速。雖然這種心律失常在多數時間都可見到，但典型的表現是在靜息時發(fā)生并可自行終止。一般見于特發(fā)性室速，最常見于右室流出道室速。,反復性單形性室速,靜脈注射胺碘酮、受體阻滯劑和普魯卡因酰胺對治療伴有冠心病的反復單形性室速和特發(fā)性室速可能有效,多形性室速,多形性室速伴有血流動力學障礙，建議立即行直流電復律； 靜脈注射受體阻滯劑對多形性室速反復發(fā)作的患者有效，特別對疑有或不能排除缺血者； 在無先天性或獲得性LQTS有關的復極異常的情況下，靜脈注射負荷量胺碘酮對反復發(fā)作的多形性室速有效； 當心肌缺血不能除外時，應該考慮對多形性室速患者行冠脈造影，酌情型血管重建術。,多形性室速,靜脈注射利多卡因治療多形性室速可能有效，特別對伴有急性心肌梗死或缺血的患者。,尖端扭轉性室速,建議停用任何可能相關藥物，糾正電解質異常； 對于由于心臟阻滯和癥狀性心動過緩所致的Tdp患者，建議行臨時和永久起搏治療。,尖端扭轉性室速,對于LQTS伴Tdp患者，靜脈給予硫酸鎂是合理的；鎂劑對QT間期正常的患者療效欠佳 對心臟停搏依賴的Tdp，臨時起搏和永久起搏治療是合理的 對于Tdp和竇性心動過緩的患者，受體阻滯劑聯(lián)用起搏是可取的急性治療方案 對于沒有先天性LQTS，反復發(fā)作的心臟停搏依賴的Tdp 患者，可臨時應用異丙腎上腺素。,尖端扭轉性室速,對于Tdp患者，可考慮將血鉀提高到4.5-5mmol/L； 對于LQTS并Tdp患者，可考慮靜脈注射利多卡因或口服慢心律。,無休止室速,對于急性心肌缺血所致的復發(fā)性或無休止室速患者，建議行血管重建術并給予受體阻滯劑，繼之靜脈給予抗心律失常藥物，如普魯卡因酰胺或胺碘酮； 處理頻繁復發(fā)或無休止室速，靜脈注射胺碘酮或普魯卡因酰胺，繼之行室速消融術可能是有效的。,無休止