兒科2016年不良事件年度總結(jié)分析.doc

兒科2016年不良事件統(tǒng)計(jì)分析為提高醫(yī)療和護(hù)理安全，消除安全隱患，提倡和鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療不良事件，對(duì)我科2016年發(fā)生的醫(yī)療不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。今年我科發(fā)生不良事件共16例，其中藥物不良反應(yīng)10例，護(hù)理不良事件2例，跌倒事件1例，職業(yè)暴露1例，錯(cuò)用藥1例，其他事件1例。具體分析如下：2016年兒科醫(yī)療不良事件匯總事件原因例數(shù)比率藥物不良事件1062.5%護(hù)理不良事件212.5%跌倒事件16.25%職業(yè)暴露16.25%錯(cuò)用藥16.25%其他事件16.25%不良事件匯總 不良事件后果匯總不良后果程度比率未造成后果事件87.5%不良后果事件12.5%不良事件時(shí)間分布時(shí)間例數(shù)比率一季度531.25%二季度956.25%三季度10.625%四季度10.625%通過(guò)上述分析發(fā)現(xiàn)，不良事件主要分布在一、二季度，經(jīng)過(guò)持續(xù)改進(jìn)，三、四季度不良事件發(fā)生率明顯減少。不良事件主要分布在藥物不良反應(yīng)方面，其次是護(hù)理不良事件。造成不良事件的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、巡視病房不及時(shí)、溝通不良、疏于個(gè)人防護(hù)等而發(fā)生的。護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。一、 發(fā)生不良事件具體原因有：1、 個(gè)別患兒對(duì)部分藥物過(guò)敏或使用藥物本身有可能發(fā)生不良反應(yīng)。2、 巡視病房不及時(shí)，未能按照級(jí)別護(hù)理要求巡視病房，未及時(shí)觀察和發(fā)現(xiàn)患兒輸液過(guò)程中液體滲漏。同時(shí)責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行宣教時(shí)，對(duì)靜脈輸液有可能發(fā)生滲漏相關(guān)知識(shí)未詳盡交代家屬，未保證家屬完全理解。至患兒液體滲漏未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。3、 個(gè)人防護(hù)不到位，違反操作規(guī)程，個(gè)人防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致被針刺傷。4、 安全防護(hù)措施不到位，宣教不詳盡，未引起患兒家屬重視自身安全，致使患兒重視患兒安全忽視自身安全，使家屬跌倒受傷。醫(yī)生護(hù)士對(duì)門診患兒及家屬的宣教，家屬未照看好患兒，至門診患兒手指夾傷。5、 個(gè)別護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，違反查對(duì)制度，對(duì)已停止醫(yī)囑未查對(duì)清楚，至錯(cuò)誤執(zhí)行醫(yī)囑。6、 護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管力度不夠，特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段的管理。 二、為了加強(qiáng)醫(yī)療和護(hù)理安全，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕醫(yī)患矛盾，防止不良事件發(fā)生，制度具體預(yù)防措施：1、使用藥物前詳細(xì)詢問(wèn)患兒過(guò)敏史，用藥過(guò)程中加強(qiáng)巡視，密切觀察患兒情況，同時(shí)向家屬宣教藥物知識(shí)，配合觀察患兒情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，防止發(fā)生嚴(yán)重后果。2、責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)對(duì)患兒及家屬的宣教，注重安全。同時(shí)做好防護(hù)措施，提供防滑鞋，及時(shí)清理地面垃圾及水漬，拖地后放置警示牌，防止患兒滑到和墜床。3、按護(hù)理級(jí)別巡視患兒，特別是用藥過(guò)程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及液體滲漏情況。特別加強(qiáng)對(duì)使用高滲性藥物患兒的觀察。同時(shí)加強(qiáng)宣教，請(qǐng)家屬配合觀察患兒，如有異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。4、護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對(duì)制度，必須做到人人熟練掌握，同時(shí)在日常工作中加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)，才可能正確的執(zhí)行。5、要求護(hù)理人員按操作規(guī)程進(jìn)行操作，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，防止職業(yè)暴露發(fā)生。6、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管力度，同時(shí)加大健康教育的宣傳力度，對(duì)有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見(jiàn)性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。并加強(qiáng)與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說(shuō)一句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。5、對(duì)全年