2016醫(yī)療安全不良事件半年工作總結(jié)分析.doc

2016醫(yī)療安全不良事件半年工作總結(jié)分析醫(yī)療安全不良事件是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。半年來醫(yī)院繼續(xù)鼓勵(lì)推行不良事件報(bào)告，無責(zé)呈報(bào)機(jī)制，通過醫(yī)療安全不良事件制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，減少或者杜絕隱瞞不良事件的發(fā)生。一、醫(yī)療安全不良事件按科室統(tǒng)計(jì)：半年來醫(yī)療安全不良事件合計(jì)上報(bào)47例，全部由臨床科室上報(bào)，報(bào)告數(shù)量最多的科室是外三科8例，其次為內(nèi)三科6例，內(nèi)二科5例，婦產(chǎn)科5例。這與科室主任，護(hù)士長管理，科室醫(yī)務(wù)人員自覺主動(dòng)上報(bào)密切相關(guān)。至今1例未上報(bào)的科室有內(nèi)四科、五官科、眼科、急門診、手術(shù)室、醫(yī)技科室、藥房等。具體科室上報(bào)情況如圖所示：二、2016年1至6月份醫(yī)療安全不良事件分組：級(jí)不良事件（警訊事件）：1例級(jí)不良事件（不良后果事件）：5例級(jí)不良事件（未造成不良后果事件）：18例級(jí)不良事件（臨界錯(cuò)誤事件）：23例如圖所示：三、醫(yī)療安全不良事件分類分析：針扎事件9例：均為發(fā)生不良后果，7例是護(hù)士操作針頭刺傷，2例是醫(yī)生手術(shù)過程被刀片、縫合針割傷。患者不滿事件2例：未發(fā)生不良后果。1例是病人靜脈穿刺處疼痛要求護(hù)士拔針，護(hù)士未及時(shí)處理，與病人家屬發(fā)生言語及肢體沖突，科主任護(hù)士長趕到，妥善處理。1例是病人向護(hù)士要大小便盒，溝通不當(dāng)，引起言語沖突。跌倒墜床事件9例：2例是病人翻身從床上跌下來，6例是病人在病區(qū)跌倒，輕微皮膚擦傷。1例是不良后果事件，病人如廁，無家屬陪護(hù)跌傷后腹痛，脾臟破裂出血，并行手術(shù)。應(yīng)該引起重視。燙燒傷事件2例：未發(fā)生不良后果。1例是老年患者手術(shù)后擅自使用充電暖水袋導(dǎo)致右側(cè)外踝出現(xiàn)水泡，傷口進(jìn)行處理，患者無異議。1例是小兒患者藍(lán)光治療后腹股溝及皮膚發(fā)紅，經(jīng)給予百多幫軟膏外涂患處。意外事件1例：屬警告事件1例，一名老年患者因肺部感染入院，既往有精神分裂癥，糖尿病，腦栓塞，呼吸困難，飽受疾病折磨，清晨趁兒子熟睡時(shí)跳樓自殺。管路事件8例：7例均未發(fā)生不良后果，為胃管、導(dǎo)尿管脫落，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。1例是血透病人部分靜脈針脫出血管外，出現(xiàn)患者不適，胸悶，出汗。立即給予輸氧補(bǔ)充生理鹽水，血漿，患者無異議。藥物事件2例：不良后果事件。1例是患孩使用頭孢替安后出現(xiàn)面色發(fā)紺，嘔吐，全身寒戰(zhàn)，給予腎上腺素，抗過敏處理，患孩無不適。1例是病人使用頭孢硫脒后寒戰(zhàn)、發(fā)熱，經(jīng)過對(duì)癥處理病人無事。醫(yī)療處置事件14例：13例分別是核對(duì)制度執(zhí)行不到位，靜脈輸液巡視不夠所致。1例是不良后果事件，是一位手術(shù)患者醫(yī)師開具乳酸林格氏加入氯化鉀，護(hù)士沒認(rèn)真查對(duì)把右旋糖酐當(dāng)做乳酸林格氏，病人出現(xiàn)呼吸困難，面色青紫，血壓測(cè)不到，科室立即組織搶救，患者生命體征平穩(wěn)。與患者溝通，患者無異議。其他非上列原因?qū)е碌尼t(yī)療（安全）不良后果的事件：無。四、醫(yī)療安全不良事件按月份統(tǒng)計(jì)：一月份上報(bào)5例、二月份8例、三月份11例、四月份8例、五月份8例、六月份7例，如圖所示：五、醫(yī)療安全不良事件評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)措施：不良事件個(gè)類原因分析、處理評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)各職能部門分別處理，在此，只針對(duì)發(fā)生較多，特殊的醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析：醫(yī)療處置和跌倒墜床分析：事件產(chǎn)生主要原因是：醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠，查對(duì)制度執(zhí)行不到位，醫(yī)療過程不嚴(yán)謹(jǐn)，患者自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，科室對(duì)患者及家屬防跌倒教育不足，患者防跌倒意識(shí)不強(qiáng)。溝通事件分析：醫(yī)務(wù)人員缺乏溝通技巧，醫(yī)務(wù)人員解釋不清，醫(yī)患溝通告知內(nèi)容不完整。針扎事件分析：大多出在兒科，比較繁忙科室，醫(yī)務(wù)人不重視職業(yè)損傷和職業(yè)暴露相關(guān)知識(shí)缺乏，不重視自身防護(hù)。未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。整改意見：1. 不良事件報(bào)告管理方面：科主任加強(qiáng)科內(nèi)人員培訓(xùn)，負(fù)責(zé)完成每月不良事件質(zhì)控，在報(bào)告質(zhì)量，數(shù)量上強(qiáng)化指標(biāo)。2. 不良事件報(bào)告內(nèi)容方面：加大醫(yī)院環(huán)境安全，及醫(yī)療隱患排查，職能部門對(duì)報(bào)告的不良事件追蹤排查，消除隱患。加強(qiáng)醫(yī)囑管理制度及流程的培訓(xùn)及督查，落實(shí)醫(yī)囑核對(duì)正確執(zhí)行。加強(qiáng)入院須知、入院宣教，防跌倒墜床知識(shí)宣教，防范不良事件發(fā)生。加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧，減少因溝通產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛。