乙肝肝硬化并肝源性糖尿病藥物治療方案探討.doc

乙肝肝硬化并肝源性糖尿病藥物治療方案探討乙肝肝硬化并肝源性糖尿病藥物治療方案探討田濤李爽565100貴州思南縣人民醫(yī)院貴州思南縣民族中醫(yī)院摘要目的:探討乙肝肝硬化并肝源性糖尿病(hi)的患者對(duì)藥物選擇治療方法療效對(duì)比,為i臨床提供有效的治療手段.方法:選取2006年1月一2011年1月2家綜合性醫(yī)院患者90例.根據(jù)血糖高低及轉(zhuǎn)氨酶高低的不同分3組,a組不用降糖藥物,單用抗病毒藥物治療.b組抗病毒藥物聯(lián)合口服降藥物.c組抗病毒藥物聯(lián)合短效胰島素治療.結(jié)論:輕型hd單用抗病毒藥物,中型抗病毒藥聯(lián)合口服降糖治療,c型抗病毒藥物聯(lián)合短效胰島素治療能有效抑制血糖.hbvdna轉(zhuǎn)陽(yáng)率均達(dá)50%以上,肝功能血清學(xué)指標(biāo)均恢復(fù)正常,強(qiáng)調(diào)抗病毒藥物的重要性.上述3種治療方案方便適用.適用于在臨床上進(jìn)行推廣.關(guān)鍵詞乙肝肝硬化肝源性糖尿病抗病毒藥物糖尿病控制治療有效ot一糖苷酶抑制劑胰島素doi:10.3969/j.issn.1007614x.2011.】6.012肝臟是葡萄糖代謝的主要器官,肝硬化患者中能檢出乙肝標(biāo)志者占70%80%,全球3.5億乙肝肝炎病毒感染者,乙型肝炎病毒持續(xù)復(fù)制使肝病活動(dòng)造成組織炎癥壞死及纖維化,進(jìn)一步損害肝臟,隨著肝病的進(jìn)展逐漸發(fā)展為餐后血糖增高為主的糖尿病或空腹和餐后血糖升高的糖尿病,研究發(fā)現(xiàn):慢性肝病患者的50%一80%有糖耐量減低,其中20%以上的患者在確診5年后并發(fā)顯性糖尿病.資料與方法2006年1月2011年1月2家綜合性醫(yī)院住院患者90例,病例選擇符合以下標(biāo)準(zhǔn):均在糖尿病發(fā)生之前已確診為乙肝肝硬化;無(wú)糖尿病既往史及家族史;有明確肝功能損害的臨床表現(xiàn)血生化及影像學(xué)證實(shí);符合2000年陜西西安會(huì)議標(biāo)準(zhǔn):中華醫(yī)學(xué)會(huì)修訂的病毒性肝炎防治指南,符合美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)關(guān)于肝源性糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn).即:空腹血糖7.0mmol/l,餐后2小時(shí)血糖11.1mmo/l.ogti曲線形態(tài)偏高,表現(xiàn)為高峰或超高型.餐后血糖11.1mmo/l可確診.如果餐后血糖>7.8mmol/i.而<11.1mmol/i則診斷為糖尿病耐量降低.排除垂體腎上腺素,甲狀腺素等引起的繼發(fā)性糖尿病,排除2型糖尿病.根據(jù)空腹血糖指標(biāo)認(rèn)為分3型:輕型hd:空腹血糖5.98.4mmol/l;中型hd:空腹血糖8.414mmol/l;重型hd:空腹血糖>14mmol/l.上述分析病例均附合下列3個(gè)條件:有慢性乙肝肝硬化病史;糖尿病輕重與肝損害成正比關(guān)系;糖尿病典型癥狀較輕,幾乎沒(méi)有糖尿病的并發(fā)癥.根據(jù)不同分型各選取3o例患者進(jìn)行分組治療,輕型乙肝肝硬化并肝源性糖尿病hd(a組)單純口服阿德福韋酯治療;中型(b組)患者抗病毒藥物聯(lián)合口服降血糖藥物;重型(c組)患者抗病毒藥物聯(lián)合胰島素治療.抗病毒藥物選擇阿德福韋酯10mg,17欠/日,口服藥物選擇拜糖平;為了避免低血糖發(fā)生,胰島素選擇短效胰島素,用量比非肝損傷的糖尿病患者減少1/3計(jì)算量,采用早餐前速效+晚餐前速效,即非強(qiáng)化治療方案j.三型治療同時(shí)強(qiáng)調(diào)飲食及適度運(yùn)動(dòng)療法,同時(shí)應(yīng)用保肝藥物.觀察項(xiàng)目:治療前后hbvdna,alt,ast,空腹血糖,餐后2小時(shí)血糖等.治療達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)hbvdna<io00copics/ml,空服血糖3.96.ommol/l,餐后血糖6.79.2mmol/l,alt<40u/l,ast<40u/l.見(jiàn)表1.評(píng)價(jià)療效:顯效:指病毒學(xué)指標(biāo)hbvdna<1000copics/ml,轉(zhuǎn)氨酶及血糖控制上述達(dá)標(biāo)要求;有效:指轉(zhuǎn)氨酶與血糖均比治療前好轉(zhuǎn);無(wú)效:未達(dá)到達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn).采用spss11.0軟件處理,行和t檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)ot=0.05.結(jié)果見(jiàn)表2.討論乙肝肝硬化合并糖尿病的發(fā)病機(jī)制可能與以下因素有關(guān):肝炎病易產(chǎn)生胰島素抵抗;參與糖代謝有關(guān)的酶活動(dòng)異常;肝糖原合成下降,糖氧化能力下降;升糖激素還原及降解能力下降;肝炎病毒及其免疫復(fù)合物或毒物可同時(shí)損害肝和胰島素b細(xì)胞;肝硬化后營(yíng)養(yǎng)不良使胰島素b細(xì)胞負(fù)擔(dān)過(guò)重;不當(dāng)飲食與藥物作用以及高糖飲食,過(guò)度刺激13細(xì)胞;通過(guò)上述分組采取不同的治療方案,根據(jù)生化指標(biāo)觀察均無(wú)顯著差異性.a治療組單純經(jīng)過(guò)抗病毒治療,hbvdna能得到有效的抑制,肝功能及血糖能隨后得到有效的控制.從a組可以看出輕型病例只要抗病毒治療,而不需要應(yīng)用降血糖及轉(zhuǎn)氨酶的藥物,也能達(dá)到較好的療效.b治療組抗病毒藥物配合口服降血糖藥物治療,選擇病例均較a組嚴(yán)重,肝功能大于正常值2倍而<5倍,血糖8.414mmol/l.a組中有2例治療無(wú)效,而加入本治療組,血糖及轉(zhuǎn)氨酶較高者,單純經(jīng)過(guò)抗病毒治療是很難達(dá)到療效的.由于糖尿病本身可引起肝功能損害,雙胍類及磺脲類降糖藥物,均對(duì)肝臟有一定的毒性,且本組病例已有中度肝功能損害,因此,不再選擇這兩類藥物.由于肝源性糖尿病多為餐后增高為主以及空腹血糖并餐后血糖增高兩種情況;一糖苷酶抑制劑是通過(guò)抑制ot一糖苷酶活性而延緩和減少腸道內(nèi)糖吸收,對(duì)肝功能影響較小,且安全性好,非常適用于治療非胰島素依賴型糖尿病,也是治療肝源性糖尿病的首選口服降糖藥物.通過(guò)b組治療可以看出:有效率達(dá)到90%以上,療效較好.但其中有3例治療療效差而改為胰島素治療,加入c治療組.c治療組選擇病例更嚴(yán)重,轉(zhuǎn)氨酶均超過(guò)正常值5倍以上,血糖14mmol/l,癥狀與a,b組比較均明顯.通過(guò)a,b組治療方案很難達(dá)到療效,故采取抗病毒藥物加胰島素治療.由于胰島素不但能促使肝糖原的儲(chǔ)存而減低血糖,而且在蛋白質(zhì)的合成和脂質(zhì)代謝過(guò)程中發(fā)揮著重要作用.因此,在肝功能嚴(yán)重受損時(shí)使用ot一糖苷酶活性而延緩和減少腸道內(nèi)糖吸收的作用已很難達(dá)到療效,應(yīng)采取胰島素治療將血糖,肝功能控制到b組水平后再改為口服ot一糖苷酶抑制劑.但在應(yīng)用胰島素治療時(shí),應(yīng)用量及方法與原發(fā)性糖尿病有所區(qū)別:首選,為了避免低血糖,胰島素量應(yīng)在原發(fā)性糖尿病計(jì)算量減少1/3;其次,要以短效胰島素為主,慎用中效胰島素,禁用長(zhǎng)效胰島素.否則易長(zhǎng)效低血糖;另外,最好采用輸液泵或胰島素泵,可以隨時(shí)調(diào)節(jié)胰島素量,準(zhǔn)確,安全.因此,胰島素是嚴(yán)重乙肝肝硬化并肝源性糖尿病的首選均血糖藥物.通過(guò)對(duì)c組治療觀察,有效率達(dá)96.6%,僅有1例放棄治療而未達(dá)到預(yù)期目的.療效非?？煽?中國(guó)社區(qū)醫(yī)師?醫(yī)學(xué)專業(yè)2011年第16期(第13卷總第277期)15社區(qū)甩藥指導(dǎo)nfsf0mm_lltyn()(t0rs胡新穎301900天津市薊縣中醫(yī)醫(yī)院doi:10.3969/j.issn.1007614x.2011l6.0l3中藥藥劑科是我院重要科室之一,中藥飲片的質(zhì)量直接關(guān)系到臨床用藥的安全與有效.但是中藥飲片品種繁多,管理困難,其貯存保管是否得當(dāng),直接對(duì)藥物質(zhì)量產(chǎn)生影響,因此中藥科學(xué)保管,對(duì)保證患者用藥安全,減少藥材損耗具有重要意義.本文就以下三個(gè)方面談一下中藥飲片在醫(yī)院的貯存保管.建筑合格的中藥庫(kù)房我院中藥房和倉(cāng)庫(kù)的面積及設(shè)施,都與本院自身情況和gsp的要求相適應(yīng).按照驗(yàn)收,炮制,保管等不同要求設(shè)置了不同的功能區(qū)域;飲片的存放設(shè)置了相應(yīng)的藥斗及藥架,從硬件上有效地保證中藥飲片的質(zhì)量.庫(kù)房?jī)?nèi)具備通風(fēng),調(diào)溫,調(diào)濕,防潮,防蟲(chóng),防鼠等設(shè)施.保持庫(kù)房室溫525,相對(duì)濕度控制在50%70%.對(duì)庫(kù)房定期熏蒸殺蟲(chóng),保持庫(kù)房清潔衛(wèi)生建立完善的入庫(kù)驗(yàn)收制度每購(gòu)進(jìn)一批藥材,首先查驗(yàn)中藥飲片的規(guī)格,產(chǎn)地,批號(hào),生產(chǎn)日期,生產(chǎn)廠家,是否具有合格證.對(duì)中藥飲片進(jìn)行性狀我院中藥飲片的貯存和保管鑒別,主要包括形狀,大小,表面或切面顏色,特征,質(zhì)地,折斷現(xiàn)象,氣味,水試,火試等,對(duì)不合格的飲片,不可入庫(kù).經(jīng)驗(yàn)收合格的中藥飲片,根據(jù)其性質(zhì),特點(diǎn),分門別類加以貯藏.藥庫(kù)管理人員掌握發(fā)陳貯新和先進(jìn)先出原則,做到以防為主,防治結(jié)合.科學(xué)養(yǎng)護(hù)中藥飲片對(duì)中藥進(jìn)行分類儲(chǔ)存,按照中藥的特性分類存放,制定不同的養(yǎng)護(hù)方法可以有效保證藥品質(zhì)量.含淀粉類多的藥材如山藥,白芷,天花粉,澤瀉,板藍(lán)根,貝母,防己,桔梗,天南星等,在適宜的條件下,極易霉變和蟲(chóng)蛀,應(yīng)貯于通風(fēng),干燥,陰涼處,并注意防.蟲(chóng)蛀.含揮發(fā)油較多的藥材如川芎,當(dāng)歸,防風(fēng),干姜,羌活,檀香等溫度太高會(huì)散失香氣或原油,濕度太高則易吸濕霉變和蟲(chóng)蛀,應(yīng)置于陰涼干燥處保存.花類飲片如玫瑰花,紅花,款冬花,菊花,金銀花容易變色和散失香氣,應(yīng)避光密閉保存,貯存期不宜超過(guò)1年.受潮后可攤晾,陰干或3040低溫烘干,忌曝曬和高溫烘烤.全草類藥較易保管,因?yàn)槔w維和木質(zhì)類飲片不易質(zhì)變,只少數(shù)品種易霉蛀,如垂盆草,半邊蓮,透骨草等,應(yīng)貯于干燥處,時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng).種子類藥材經(jīng)炒制后增加了香氣,如萊菔子,薏米仁,蘇子,扁豆等,包裝不堅(jiān)固易受蟲(chóng)害及鼠咬,故多貯存于缸,罐中密閉保管養(yǎng)護(hù).有些礦物類飲片如硼砂,芒硝,膽礬等,在干燥空氣中容易失去結(jié)晶水而風(fēng)化.應(yīng)貯于密封的缸,罐中,置于涼爽處,防止潮解和風(fēng)化.炮制類飲片分為蜜炙飲片,酒炙飲片,鹽炙飲片,醋炙飲片,蒸煮飲片,曲類和霜類飲片.蜜炙飲片糖分大,較難干燥,通常貯于缸,罐內(nèi),盡量密閉,以免吸潮,并置通風(fēng),干燥,涼爽處保存養(yǎng)護(hù),且貯存時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng).對(duì)于已拆包的蜜炙飲片,或不常用的蜜炙飲片應(yīng)置于干燥箱內(nèi)存放,或置于冰箱內(nèi)冷藏;酒炙飲片應(yīng)貯于密閉容器中,置陰涼處;醋炙飲片貯于密閉容器中,置陰涼處;鹽炙飲片應(yīng)于密閉容器內(nèi),但不應(yīng)用鐵質(zhì)容器,宜用瓦質(zhì)容器,置于通風(fēng)干燥處,防潮;蒸煮類飲片應(yīng)密閉貯存,置于于燥通風(fēng)陰涼處;曲類飲片宜置于陰涼干燥處密閉貯存,且不宜久貯.其他:還有特殊類型藥材的貯存保管.細(xì)(稀)貴品種:如人參,西洋參,冬蟲(chóng)夏草,西紅花,麝香,牛黃等,南于經(jīng)濟(jì)價(jià)值高,應(yīng)采取雙人保管.毒性藥材:應(yīng)根據(jù)國(guó)家關(guān)于毒性藥品管理