護理質量與安全分析反饋.ppt

護理質量與安全分析反饋,發(fā)生在我們身邊的事,、12床患者醫(yī)囑100ml+奧西康靜脈滴注，護士認為22床加好的也是此藥，結果誤輸入22床的100ml+泮托拉唑。 、新病人醫(yī)囑0.9%NS500ml+10%氯化鉀1.0g,加藥護士從科室備用藥中取用。下午中班護士領藥后，發(fā)現(xiàn)氯化鉀1支，而葡萄糖酸鈣少1支，當天并無病人使用葡萄糖酸鈣，空安瓶已被勤工收走無法取證，病人無任何不良反應，當事人對事件不能充分肯定。 -給藥內(nèi)容錯誤,中班抄輸液卡時，將26床的速尿時間誤抄為9：00、15：00，其正確時間為12：00、20:00,因此次日提前靜脈注射了速尿。 -給藥時間錯誤 醫(yī)囑開出11床苯海拉明針每晚一次肌注，當班護士審核后，未及時打印在執(zhí)行單上，當時考慮只有一條醫(yī)囑，一會核對即可，次日白班發(fā)現(xiàn)多出一只苯海拉明，漏執(zhí)行用藥一天。 -漏給藥,長期液體放了兩份，第一瓶已掛了，下午第二瓶接上去后，十分鐘后發(fā)現(xiàn)已經(jīng)接過了，液體換下來換了液體接上去，未核對。 -多給藥 患者輸入一袋過期半月的0.9%氯化鈉500ml.醫(yī)囑由兩位護士共同執(zhí)行，前夜班護士核對次日的長期液體，次日中班加藥，接液體由護士跟實習生操作，諸環(huán)節(jié)均未發(fā)現(xiàn)藥物已過有效期，立即按規(guī)范封存液體，追加服務補救，患者無不良后果發(fā)生。 -使用過期藥物,10：開始輸液，：輸入約ML液體，突發(fā)胸悶氣急明顯，舌下含服硝酸甘油片片，速尿針mg等處理約半小時后癥狀緩解。 -輸液過快 ：患者靜滴加左氧佛沙星后，護士直接接上川芎嗪針，導致輸液管中發(fā)生了白色絮狀沉淀。 -配伍禁忌,護士誤將酒精當作純化水用于床患者的氧氣濕化，約小時后患者出現(xiàn)面色潮紅如酒醉貌，經(jīng)檢查聞到酒精味，立即更換霧化管道，酒精換為純化水，報告醫(yī)生，于靜滴林格氏液500ml加地塞米松mg，vc針vb6針.并向病人道歉,未發(fā)生嚴重后果及糾紛。 -誤用外用制劑,給藥差錯的現(xiàn)狀,在國內(nèi)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護理差錯的78。給藥差錯中有27.3未及時上報。 有的護士認為發(fā)生的事件如果沒有給患者帶來傷害，或是沒有導致嚴重的后果，沒有嚴重到需要去報告。例如，護士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏了，之后再給予，他們認為錯誤已被彌補，不是差錯了，靜脈給藥速度過快、過慢，護士認為不值得報告。,護理不良事件概念,護理不良事件：因護士責任心不強、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴糾紛的事件。,常見護理不良事件的分類,管路滑脫 壓瘡 跌倒 輸液相關事件 給藥錯誤 墜床,分娩意外 識別錯誤 患者自殺 燙傷 其他,護理不良事件發(fā)生的主要原因,評估不足 溝通不良 疾病因素 管理不當 培訓不到位 違規(guī)操作 能力不足 個人自律,服務不一致 環(huán)境因素 設施設備缺陷 醫(yī)囑錯誤 其他因素,護理不良事件發(fā)生特點分析,不良事件相關護士46.27的護齡在5年以內(nèi)，且資歷也較低（52.54職稱為護士）護士的評估和溝通能力會直接影響患者整體護理質量。 在臨床實踐中，護士評估不全面，遺漏一些有價值的護理資料，形成護理安全隱患。 溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。,護理不良事件發(fā)生特點分析,帶教老師未真正做到放手不放眼，帶教不到位，平時對實習生考核不夠。 實習生工作被動性太強，缺乏主動意識，沒有嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和三查七對制度。 大部分護理不良事件的發(fā)生是護士違反了操作常規(guī)和三查七對制度。,海恩法則：是德國飛機渦輪機的發(fā)明者德國人帕布斯海恩提出一個在航空界關于飛行安全的法則。海恩法則指出: 每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。 海恩法則強調(diào)兩點：一是事故的發(fā)生是量的積累的結果；二是再好的技術，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質和責任心。,根本問題分析法： 問題：發(fā)生了什么事？ 原因：事情為什么會這樣發(fā)生？多問幾個為什么。 措施：如何可預防再次發(fā)生類似事件? 輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么不知道還有液體，沒找到，為什么按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔錯？是護士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護士都會嗎？結果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會，都按規(guī)范的去做。,護理不良事件的防范對策,1、加強培訓與教育。 2、護士樹立護理不良事件的防范意識 3、護士要有一絲不茍的工作態(tài)度，嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程和三查七對制度。 4、加強工作中評估和溝通工作的及時性、有效性。善用各種告知書和評估量表。(入院病人告知書、住院病人跌倒危險因子評估表、住院病人壓力性潰瘍告知書Braden評分表等),護理不良事件的防范對策,5、如有疑問（病人或家屬），一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。 6、加強自身業(yè)務與能力的