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無(wú)以規(guī)矩，不能成方圓,徐海軍 舟山市新城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,-慢性病服務(wù)規(guī)范解讀,舟山市指導(dǎo)中心,井噴,舟山市指導(dǎo)中心,健康危害高血壓患病率呈階梯式上升,高血壓患者 增速驚人,2300萬(wàn) 5000萬(wàn) 1.1億 1.8億,中國(guó)15歲以上人群高血壓患病率變化趨勢(shì),患病率：%,場(chǎng)景一：,某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科診室有一高血壓患者因?yàn)榘l(fā)熱、咳嗽1天就診。你是接診的醫(yī)生 場(chǎng)景二： 某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科診室有一在隨訪的糖尿病患者，口服藥治療。這一年來(lái)血糖控制平穩(wěn)，今天來(lái)測(cè)血糖：空腹8.5mmol/l。你是接診的醫(yī)生,舟山市指導(dǎo)中心,責(zé)任醫(yī)生在日?？床r(shí)，其接診程序至少包括四個(gè)環(huán)節(jié)： 一、確認(rèn)處理 現(xiàn)患問(wèn)題； 二、規(guī)范管理 慢性問(wèn)題； 三、適宜提供 預(yù)防照顧； 四、積極改善 遵醫(yī)行為。,舟山市指導(dǎo)中心,內(nèi)容,舟山市指導(dǎo)中心,高血壓是以動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見(jiàn)的心血管疾病。長(zhǎng)期高血壓為多種心腦血管病的危險(xiǎn)因素，并最終導(dǎo)致其功能衰竭。,目前我國(guó)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)： 收縮壓(SBP) 140mmHg 和/或舒張壓(DBP) 90mmHg 經(jīng)非同日三次測(cè)量,一、服務(wù)對(duì)象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上 高血壓患者,原發(fā)性,腎臟疾病 腎動(dòng)脈狹窄 嗜鉻細(xì)胞瘤 原發(fā)性醛固酮增多癥 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn),舟山市指導(dǎo)中心,二、服務(wù)內(nèi)容,高血壓篩查 分層分級(jí)管理 高血壓轉(zhuǎn)診 隨訪內(nèi)容 年度健康檢查,舟山市指導(dǎo)中心,1篩查,1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，首診病人測(cè)量血壓。 2.第一次收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg,非同日3次三次測(cè)量 必要時(shí)，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診 對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入管理。 對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。 3.建議高危人群每半年 至少測(cè)量1次血壓,一般間隔1-2周,2周內(nèi)主動(dòng)隨訪,收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg BMI24kg/或28kg/，和/或腰圍 男90cm，女85cm）； 高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）； 長(zhǎng)期過(guò)量飲酒每日飲白酒100ml（2兩） 男性55歲，更年期后的女性； 長(zhǎng)期膳食高鹽。,舟山市指導(dǎo)中心,2分層分級(jí)管理,一級(jí)管理：針對(duì)1級(jí)高血壓無(wú)其它危險(xiǎn)因素者，至少3個(gè)月隨訪1次 二級(jí)管理：針對(duì)1級(jí)高血壓伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素和2級(jí)高血壓伴有2個(gè)及以下危險(xiǎn)因素者，至少2個(gè)月隨訪一次 三級(jí)管理：除納入一、二級(jí)管理以外的患者，至少1個(gè)月隨訪1次,舟山市指導(dǎo)中心,高血壓評(píng)估軟件界面,舟山市指導(dǎo)中心,表1 血壓水平的定義和分級(jí),級(jí) 別 收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg） 正常血壓 120 和 80 正常高值 120139 和/或 8089 高血壓 140 和/或 90 1級(jí)高血壓（輕度） 140159 和/或 9099 2級(jí)高血壓（中度） 160179 和/或 100109 3級(jí)高血壓（重度） 180 和/或 110 單純收縮期高血壓 140 和 90 注：、本表摘自2005中國(guó)高血壓防治指南；、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。,舟山市指導(dǎo)中心,影響預(yù)后因素,舟山市指導(dǎo)中心,按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層 （2009年指南基層版）,注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 3中 5高,舟山市指導(dǎo)中心,2009年基層指南 簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層,舟山市指導(dǎo)中心,高血壓評(píng)估軟件界面,舟山市指導(dǎo)中心,評(píng)估調(diào)整,管理1年后視情況調(diào)整；血壓連續(xù)控制好的，可謹(jǐn)慎降低管理級(jí)別 對(duì)新發(fā)生心腦血管病，腎病及糖尿病及時(shí)升級(jí)管理,高,低,隨時(shí),一年一次,低,高,火車(chē)不是靠推的,患者男性，51歲，吸煙，測(cè)血壓166/98mmHg, 總膽固醇5.5mmol/L,餐后血糖11.0mmol/L,余均陰性，請(qǐng)問(wèn)應(yīng)進(jìn)行幾級(jí)管理？ A 1級(jí)管理 C 3級(jí)管理 D 4級(jí)管理,B 2級(jí)管理,舟山市指導(dǎo)中心,火車(chē)不是靠推的,患者女性，53歲，測(cè)血壓145/92mmHg,伴2型糖尿病2年，余均陰性，請(qǐng)問(wèn)應(yīng)進(jìn)行幾級(jí)管理？ A 1級(jí)管理 B 2級(jí)管理 D 4級(jí)管理,C 3級(jí)管理,舟山市指導(dǎo)中心,火車(chē)不是靠推的,患者男性，48歲，腰圍82cm,外祖父于62歲死于心血管疾病，平時(shí)鍛煉2次/周，測(cè)血壓146/96mmHg,，余均陰性，請(qǐng)問(wèn)應(yīng)進(jìn)行幾級(jí)管理？ B 2級(jí)管理 C 3級(jí)管理 D 4級(jí)管理,A 1級(jí)管理,舟山市指導(dǎo)中心,高血壓分層分級(jí)管理內(nèi)容,70,舟山市指導(dǎo)中心,回顧：分層分級(jí)管理,1.一級(jí)管理： 1級(jí)高血壓無(wú)其它危險(xiǎn)因素者，至少3個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測(cè)病情控制情況，以健康教育和非藥物干預(yù)為主，36個(gè)月無(wú)效再進(jìn)行藥物治療； 2.二級(jí)管理： 1級(jí)高血壓伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素和2級(jí)高血壓伴有2個(gè)及以下危險(xiǎn)因素者，至少2個(gè)月隨訪一次，監(jiān)測(cè)病情控制情況，以健康教育和用藥指導(dǎo)為重點(diǎn)，有針對(duì)性行為干預(yù)技能指導(dǎo)和規(guī)范用藥指導(dǎo)； 3.三級(jí)管理： 除納入一、二級(jí)管理以外的患者，至少1個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測(cè)病情控制情況，重點(diǎn)是加強(qiáng)規(guī)律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預(yù)警與評(píng)價(jià)；有針對(duì)性健康教育和行為干預(yù)技能指導(dǎo)；使血壓降至目標(biāo)水平。,舟山市指導(dǎo)中心,3隨訪內(nèi)容,1. 癥狀，包括心腦血管疾病、糖尿病癥狀。 2. 患者生活方式，包括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。 3.了解患者服藥情況。 4.測(cè)量血壓、體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查心肺情況。 5.根據(jù)血壓控制情況和癥狀體征，進(jìn)行評(píng)估和分類(lèi)干預(yù)。 6. 健康教育，制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。,動(dòng)嘴、動(dòng)手、動(dòng)腦,舟山市指導(dǎo)中心,分類(lèi)干預(yù),（1）對(duì)血壓控制滿(mǎn)意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。 （2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意，即收縮壓140和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。 （3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,舟山市指導(dǎo)中心,4高血壓的轉(zhuǎn)診,測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。,2周內(nèi)主動(dòng)隨訪,舟山市指導(dǎo)中心,對(duì)初診的高血壓患者,1.合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害 2.患者年輕且血壓水平在3級(jí) 3.妊娠或哺乳期婦女 4.發(fā)作性血壓升高伴有心率快、多汗怕熱等情況 5.檢查頸部及腹部有血管雜音，有外周血管如雙側(cè)肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的波動(dòng)不對(duì)稱(chēng)或消失等異常情況 6.雙臂血壓不對(duì)稱(chēng)，血壓相差20mmHg以上者 7.血鉀偏低，補(bǔ)鉀后效果不明顯者 8.可能有“白大衣高血壓”存在，需明確診斷者 9.因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查 10.其他難以處理的情況,轉(zhuǎn)診,舟山市指導(dǎo)中心,在社區(qū)管理的高血壓患者,1.規(guī)律服用藥物23個(gè)月效果不滿(mǎn)意 2.血壓控制平穩(wěn)的患者再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制 3.血壓波動(dòng)很大，臨床處理困難者 4.出現(xiàn)急性并發(fā)癥 5.新的嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害 6.重度高血壓的患者 7.服藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng) 8.高血壓危象，應(yīng)就近緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診 9.妊娠或哺乳期有高血壓的婦女 10.其他難以處理的情況,轉(zhuǎn)診,舟山市指導(dǎo)中心,5年度健康檢查,高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 內(nèi)容包括血壓、體重，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。 有條件的地區(qū)建議增加血糖、血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查， 老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。,舟山市指導(dǎo)中心,三、服務(wù)流程,社區(qū)高血壓病例管理初診流程圖,社區(qū)高血壓病例管理隨訪流程圖,四、服務(wù)要求,（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員協(xié)同完成，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （二）隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話(huà)追蹤和家庭訪視等方式。 （三）可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對(duì)于血壓值為130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建議每半年測(cè)量1次血壓。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國(guó)高血壓防治指南對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。 （四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù)。 （五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。 （六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,舟山市指導(dǎo)中心,考核指標(biāo),高血壓發(fā)現(xiàn)率6% 高血壓規(guī)范化管理率 60% 高血壓管理人群血壓控制率35,轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的高血壓人數(shù)/轄區(qū)服務(wù)人數(shù),建檔、定期隨訪、服藥,最近一次血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/高血壓管理人數(shù),舟山市指導(dǎo)中心,糖尿病管理,社區(qū)隨訪：每年至少4次的面對(duì)面隨訪 隨訪內(nèi)容： 2. 一般情況可，詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 3.測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。 4.詢(xún)問(wèn)患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。 5.了解患者服藥情況。 6.根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)。 7.對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育,舟山市指導(dǎo)中心,分類(lèi)干預(yù),（1）對(duì)血糖控制滿(mǎn)意（空腹血糖值7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。 （2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。 （3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,舟山市指導(dǎo)中心,糖尿病轉(zhuǎn)診,測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（每分鐘心率超過(guò)100次/分鐘）；體溫超過(guò)39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。,2周內(nèi)主動(dòng)隨訪,舟山市指導(dǎo)中心,糖尿病評(píng)估,(1)常規(guī)管理 定義：是指通過(guò)常規(guī)的治療方法，包括飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的改變，及符合患者病因和臨床階段分型而制定的個(gè)體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白(H)等指標(biāo)在目標(biāo)范圍以?xún)?nèi)的管理。 對(duì)象：血糖水平比較穩(wěn)定；無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者；不愿參加強(qiáng)化管理的患者。,舟山市指導(dǎo)中心,(2)強(qiáng)化管理,定義：是指在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，對(duì)強(qiáng)化管理對(duì)象實(shí)行隨訪內(nèi)容更