剖宮產(chǎn)疤痕憩室的診斷和治療.ppt

剖宮產(chǎn)疤痕憩室的診斷和治療,防城區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 袁洪敏 2015-08-28,剖宮產(chǎn)疤痕憩室,又稱(chēng)子宮切口瘢痕缺損(cesarean scar defect or diverticulum，CSD) 剖宮產(chǎn)術(shù)后一種子宮切口愈合不良的疾病 剖宮產(chǎn)術(shù)后一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥,發(fā)生原因,切開(kāi)兩端厚度和收縮力不同 切口局部缺血的縫合 使用吸收緩慢縫線 可吸收線單層連續(xù)縫合 剖宮產(chǎn)切口部位感染 1.4% 多次剖宮產(chǎn)史 后屈子宮,臨床表現(xiàn),經(jīng)期延長(zhǎng)：淋漓不凈，月經(jīng)周期、經(jīng)量無(wú)明顯改變 腹痛：慢性下腹隱痛或墜痛、經(jīng)期腹痛 不孕：改變正常宮頸粘液性狀，增加局部炎癥反應(yīng)（不利于精子通過(guò)宮頸管、殺精） 剖宮產(chǎn)疤痕妊娠 膿腫,剖宮產(chǎn)疤痕妊娠,CSP ：cesarean scar pregnancy，指妊娠物種植于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，妊娠物完全位于子宮腔外，周?chē)蛔訉m肌層及纖維及瘢痕組織所包圍，是一種特殊類(lèi)型的異位妊娠。,剖宮產(chǎn)疤痕妊娠,內(nèi)生型（ CSP -）：羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔中生長(zhǎng) ，此種可進(jìn)展為活產(chǎn)，但也增加了植入部位大出血的危險(xiǎn)，個(gè)別形成低置胎盤(pán)或前置胎盤(pán)，加之此處缺乏肌纖維，不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血。 外生型（ CSP -）： 妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，向子宮肌層生長(zhǎng)，孕囊與膀胱之間的子宮肌層4mm，在早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血，病情多變，即使診斷明確，治療相對(duì)棘手。,診斷,有子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)史 有以異常陰道流血為主的臨床癥狀: 月經(jīng)期延長(zhǎng)、淋漓不凈等 經(jīng)陰道彩超( 特別是在異常陰道流血時(shí))顯示子宮前壁下段原剖宮產(chǎn)切口部位一個(gè)鍥形液性暗區(qū)且與宮腔相通，此處子宮肌層有不同程度分離，一般最薄處肌層厚 2 4 mm 宮腔鏡檢查見(jiàn)子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處明顯凹陷、伴局部血管暴露、充血、增生 影像學(xué)檢查( MRI 或子宮輸卵管造影檢查) : 在子宮下段或?qū)m頸管前壁見(jiàn)龕影,治療,口服避孕藥： 抑制FSH和LH的分泌，利于異位子宮內(nèi)膜的萎縮和吸收，使月經(jīng)量減少。Tahara等曾報(bào)道采用避孕藥治療剖官產(chǎn)切口憩室的成功案例，患者口服含有05 mg炔諾孕酮和005 mg炔雌醇避孕藥3個(gè)周期，隨訪至6個(gè)周期發(fā)現(xiàn)11例患者中有10例異常陰道流血消失，切口憩室裂隙小于3 mm的7例患者的憩室消失 僅對(duì)一部分患者有效，停藥癥狀復(fù)發(fā)率高 曼月樂(lè),治療,全子宮切除術(shù) 宮腔鏡手術(shù)：適合肌層缺損80%的子宮憩室，通過(guò)切除憩室口影響積液流出的組織（電切憩室頂部直達(dá)宮頸外口），電灼憩室底部血管及具有分泌功能的內(nèi)膜組織，來(lái)改善經(jīng)血及憩室內(nèi)集聚的物質(zhì)流出情況。 宮腔鏡的可行性和有效性治療已被證實(shí)，但并沒(méi)有在根本上消除憩室 前屈子宮的治療效果明顯優(yōu)于后屈子宮,治療,陰式手術(shù)：經(jīng)陰道前穹隆切開(kāi)并切除子宮瘢痕及周?chē)M織，解剖上復(fù)位組織結(jié)構(gòu)，被認(rèn)為是創(chuàng)傷小且有效的治療手段 暴露困難，需熟練掌握陰式手術(shù)技巧 對(duì)憩室的正確定位是關(guān)鍵 術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估潛在的膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)野的限制給手術(shù)帶來(lái)的難點(diǎn),陰式剖宮產(chǎn)疤痕憩室切除修補(bǔ)術(shù),于陰道前壁的膀胱溝下弧形切開(kāi)陰道黏膜，徒手分離膀胱后壁附著于宮頸前壁的疏松組織。上推膀胱后將宮頸向下方牽拉，于子宮峽部水平可見(jiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕組織處的明顯凹陷，自下而上觸診可觸及該處有囊性感 同時(shí)將探針置入宮腔內(nèi)探查，兩者結(jié)合可探及子宮峽部前壁一薄弱處，即為剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室。在探條指引下切除憩室及周?chē)：劢M織，如瘢痕憩室處有積血，即可見(jiàn)暗紅色黏稠液體流出。用1-0 可吸收縫線間斷縫合關(guān)閉腔隙后再連續(xù)縫合第二層加固。 探針再次探查瘢痕薄弱處是否已連續(xù)，并確認(rèn)縫線未過(guò)子宮后壁，檢查確認(rèn)創(chuàng)面無(wú)滲血。用 1-0 可吸收縫線連續(xù)扣鎖縫合宮頸陰道黏膜切口。,治療,腹腔鏡手術(shù)：相對(duì)于陰式手術(shù)其手術(shù)的視野暴露更充分，需熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技巧。 價(jià)格較貴 可用宮腔鏡光源輔助確定憩室位置,總結(jié),嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征 縫扎適度，過(guò)緊過(guò)密可導(dǎo)致局部血液循環(huán)不佳，導(dǎo)致切口愈合不良