中國(guó)手術(shù)治療糖尿病經(jīng)驗(yàn).pptVIP

手術(shù)治療 糖尿病的中國(guó)經(jīng)驗(yàn),GBP手術(shù)源于減肥術(shù)式,1.治療肥胖癥的胃轉(zhuǎn)流手術(shù)(GBP)和膽胰轉(zhuǎn)流手術(shù)(BPD),對(duì)并存的2型糖尿病治愈率達(dá)83 -86%； 2.非轉(zhuǎn)流的減肥手術(shù)，如可調(diào)節(jié)捆扎帶胃縮窄減容術(shù)、袖狀胃成形術(shù)等治療2型糖尿病治愈率20% 。,隨訪減肥手術(shù)的發(fā)現(xiàn),A 袖狀胃 B 胃束帶 C GBP D DBP,研究目標(biāo),我國(guó)胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）治療糖尿病的開展，是在國(guó)外原有減肥手術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上： 1、改進(jìn)手術(shù)方法，總結(jié)大樣本病例的經(jīng)驗(yàn)，以確鑿的系統(tǒng)臨床資料確立GBP的規(guī)范、療效和安全性。 2、觀察病人手術(shù)前后相關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子，探討該治療方法的機(jī)理。,前期回顧性研究,1998-2003年,武警總醫(yī)院接受胃切除的2型 糖尿病42例,其中31例得到2年后的隨訪: II式胃腸吻合(BYPASS)19例:FPG正常9例(47.4%);其中全胃切除者3例,糖尿病均治愈; I式胃腸吻合(NO BYPASS)12例:FPG正常1例(8.3%)。,實(shí)驗(yàn)研究 動(dòng)物模型的建立,動(dòng)物入選標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)量 3月齡雄性GK大鼠60只，體重250300g(上海斯萊克實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有限責(zé)任公司) 納入標(biāo)準(zhǔn)：FPG7.0mmol/L或隨機(jī)血糖11.1mmol/L 高脂餐喂養(yǎng),GK大鼠高脂飼料營(yíng)養(yǎng)成分(%),水分 8.60 粗蛋白 18.80 粗脂肪 16.20 粗灰分 5.20 粗纖維 3.98 無(wú)氮浸出物 45.20 鈣 1.24 磷 0.83 賴氨酸 1.38 蛋氨酸半胱氨酸 0.78,動(dòng)物分組和手術(shù)方法,I組（對(duì)照組胃體離斷吻合) 組（十二指腸轉(zhuǎn)流手術(shù)組小腸自空腸起始部離斷） 組（空腸轉(zhuǎn)流手術(shù)組小腸自空腸與回腸交界處離斷） 組（回腸轉(zhuǎn)流手術(shù)組小腸自回腸末段離斷）,術(shù)后FPG改變,術(shù)后動(dòng)物體重改變,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的提示,1.GBP手術(shù)治愈糖尿病; 2.胃容積的大小與降糖效果無(wú)關(guān); 3.轉(zhuǎn)流后腸腸吻合腸襻的長(zhǎng)度和胃腸吻合口的長(zhǎng)度與降糖效果有一定相關(guān)性： 腸腸吻合腸襻長(zhǎng)度與胰島素抵抗負(fù)相關(guān); 胃腸吻合腸襻長(zhǎng)度與術(shù)后體重減少正相關(guān); 4.除對(duì)照組外,其他各組動(dòng)物術(shù)前腎動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞水腫在術(shù)后2周消退。,臨床研究的進(jìn)展,2004.3-2009.10，經(jīng)武警部隊(duì)后勤衛(wèi)生部批準(zhǔn)，武警總醫(yī)院已完成GBP手術(shù)治療尿病1362例，取得滿意療效。 舉辦國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班21期,學(xué)員1508名,國(guó)內(nèi)21家醫(yī)院共開展1264例。 國(guó)內(nèi)最早刊出的論文：張新國(guó)等,中華普通外科雜志; 2005年第9期609頁(yè)。至今SCI已收錄12篇，F(xiàn)I=68.3。,手術(shù)療效的判定,美國(guó)標(biāo)準(zhǔn) :(Ann Surg 2003;238: 467485) 1.治愈:FPG、HgA1c 正常，不使用降糖藥物。 2.好轉(zhuǎn):FPG下降25mg/L，HgA1c下降1%， 減少藥物使用種類和劑量。 中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)： 1治愈:WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)(FPG7.1;PG2h11.1)。 2.好轉(zhuǎn):術(shù)后血糖降低值1/2(術(shù)前血糖值-治愈標(biāo)準(zhǔn)值),治療過(guò)程中常用的計(jì)算公式,1.計(jì)算體重指數(shù)(BMI):Kg/m2 2.計(jì)算胰島素抵抗指數(shù) (HOMA-IR)=FPG Fins/22.5。 3.計(jì)算胰島功能指數(shù) (HOMA-)=20Fins/(FPG 3.5),隨訪GBP術(shù)后2型糖尿病的轉(zhuǎn)歸(n=320) 2007年8月,FPG(mmol/L) 2hPG(mmol/L) FIns(mU/L) FC-P(nmol/L) HbA1c(%) HOMA-IR HOMA- - 術(shù)前 8.20.7 16.71.6 9.30.7 1.760.65 7.91.2 3.22.1 62.242.9 術(shù)后1個(gè)月6.60.5 10.80.8 6.80.5 0.750.31 6.70.8 2.81.6 88.450.5 術(shù)后1年 6.10.4 10.20.8 5.10.3 0.460.22 5.90.7 2.41.3 96.354.7 _ p值 與術(shù)前比較 p0.05; p0.01; 術(shù)后遠(yuǎn)期與近期比較P0.05,提示:1.治愈率96.25%(308/320)。無(wú)效率0%。 2.術(shù)后胰島素抵抗和胰島功能均得到改善。 3.遠(yuǎn)期療效較近期療效更好。,未治愈的9(9/117)例分析,1.自身免疫性糖尿?。↙ADA）4例: 胰島細(xì)胞抗體(ICA)陽(yáng)性 2例 谷氨酸脫羧酶抗體(GADAb)陽(yáng)性 1例 蛋白酪氨酸磷酸酶抗體( IA-2A ) 1例 2.2型糖尿病晚期,胰島功能衰竭 3例: （FPG、胰島素釋放試驗(yàn)和C肽釋放試驗(yàn)提示） 3.胃轉(zhuǎn)流后出現(xiàn)復(fù)流情況 2例,手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)證：70歲, 早期、中期和部分晚期糖尿病, 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥者。 禁忌證： Fins、FC-P正常低值 1/4者； 相對(duì)禁忌：LADA、 冠心病、腦梗塞、腎衰、心衰、經(jīng)久不愈的皮膚感染、并存高血壓等。,預(yù)后判斷的幾個(gè)有關(guān)因素,術(shù)前空腹血糖: 8.89mmol/L者,術(shù)后近期恢復(fù)快,反之血糖明顯下降多在3個(gè)月以后（高血糖的90%原因?yàn)橐葝u功能衰竭）。 正常飲食越早恢復(fù)，血糖降低越明顯。 術(shù)前血清胰島素和C肽值高者，手術(shù)降糖效果好。,術(shù)前檢查,1、葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)、 胰島素釋放實(shí)驗(yàn)、 C肽釋 放實(shí)驗(yàn)；LADA實(shí)驗(yàn)。 2、糖尿病并發(fā)癥檢查： 腎功能和血微球蛋白化驗(yàn)， 冠心病的相關(guān)檢查， 胃腸功能, 糖尿病的皮膚病變, 眼底檢查和眼底動(dòng)脈造影等。,技術(shù)改進(jìn),1）改進(jìn)術(shù)式：擴(kuò)大近端胃囊容量,從文獻(xiàn)報(bào)道的15-30ml擴(kuò)大為300-400ml： 10例病人分別接受25、350ml近端胃囊容量的GBP手術(shù)。通過(guò)手術(shù)前后葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)、胰島素釋放實(shí)驗(yàn)、C肽釋放實(shí)驗(yàn)觀察比較術(shù)后1個(gè)月療效,無(wú)顯著差異(p0.05)。,此項(xiàng)技術(shù)改進(jìn)的根據(jù),動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示，在幽門前轉(zhuǎn)流,術(shù)后血糖也降至正常，和胃底轉(zhuǎn)流相同。 擴(kuò)大殘胃腔技術(shù)的目標(biāo): 1.胃近端容積的擴(kuò)大，能減少術(shù)后近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。 2.保證胃腸吻合口不出現(xiàn)消化性潰瘍。,GBP手術(shù)示意圖,Y形空腸襻的長(zhǎng)度設(shè)計(jì),胃腸吻合空腸襻： BMI25時(shí),長(zhǎng)度=60cm；BMI+1,長(zhǎng)度+10。 公式:60+10(BMI-25)=10(6+BMI-25)=10(BMI-19) 腸腸吻合空腸襻： HOMA-IR 1 ,長(zhǎng)度=40cm; HOMA-IR +0.5,長(zhǎng)度+10cm 公式:40+10(HOMA-IR - 1)/0.5 =20(2+HOMA-IR 1)=20(HOMA-IR + 1),技術(shù)改進(jìn),3） 腹腔鏡可以完成GBP手術(shù)。我院已完成61例： 優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，同樣保證療效。 缺點(diǎn)：需多支出3萬(wàn)元/例,需要LigaSure等專用器材。并發(fā)癥多。,圍術(shù)期處理要點(diǎn),1.血糖必須用胰島素控制在10mmol/L以下。 2.術(shù)后充分止痛。 3.注意糖尿病并發(fā)癥的控制。 4.術(shù)后飲食恢復(fù)按3、6、9天計(jì)時(shí)。 5.慎用止血?jiǎng)?6.24-48小時(shí)拔除腹腔引流管。,手術(shù)并發(fā)癥,國(guó)外的文獻(xiàn)報(bào)道GBP有出血、吻合口漏、消化道梗阻、潰瘍等并發(fā)癥，發(fā)生率1%-4.3%,手術(shù)死亡率0%-1.5%。GBP不是大手術(shù)，要求的技術(shù)條件也不苛刻，只要注意防范，就能將手術(shù)并發(fā)癥和死亡率降到最低。,預(yù)防深靜脈血栓,1120例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥89例,1.術(shù)后4、20天出現(xiàn)心肌梗死2例: 為術(shù)前已有冠脈支架置入者,再次置入支架治愈。 2.術(shù)后胃腸功能障礙73例: 病因-支配胃腸植物神經(jīng)末梢炎、低鉀、胃起搏障礙。 3.手術(shù)切口脂肪液化13例。 4.胃腸吻合口出血7例,后經(jīng)止血治愈。 5.WERNICHES綜合征1例。,關(guān)于術(shù)后胃排空障礙的討論,1.吻合口直徑大小(1.2cm) 注: 吻合器型號(hào)(外口徑) 內(nèi)徑 釘數(shù) 26 18 18 29 20 24 32 23.8 26 2.胃腸吻合口在胃前壁 3.胃腸動(dòng)力障礙（應(yīng)注意糖尿病胃腸癱gastroparesis）,防治術(shù)后胃腸功能障礙措施,1. 術(shù)后3天使用七葉皂苷鈉; 2. 胃腸動(dòng)力藥物: 胃復(fù)安、馬丁林、西沙比利、莫沙比利; 3. 紅霉素; 4. 防治低血鉀; 5. 防治便秘; 6. 中醫(yī)中藥。,機(jī)理研究,1.降糖機(jī)理源于減肥:Michel Gagner (Mount Sinai Medical Center);2005,Ann Suurg. 2.中樞神經(jīng)內(nèi)分泌主導(dǎo):Xuejun Yang(Mount Sinai Medical Center);2006,Diabetes. 3.GBP術(shù)后2型糖尿病人消化道激素改變的始動(dòng)機(jī) 理: 1)上消化道;2)中下消化道。,機(jī)理研究,“ We effect, then hormonal changes should occur early after surgery, prior to substantial body weight changes.” “我們的結(jié)果是:胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)后早期體內(nèi)激素的改變,早于體重的實(shí)際改變?！?Francesco Rubino, Michel Gagner: The early effect of the Roux-en-Y gastric bypass on hormones involved in body weight regulation and glucose metabolism. Ann Surg.2004,236-242.,胃腸道是最大的內(nèi)分泌器官,胃腸道內(nèi)分泌細(xì)胞和胰腺的內(nèi)分泌細(xì)胞是APUD 系,目前已發(fā)現(xiàn)18種,主要種類及其內(nèi)分泌產(chǎn)物: EC細(xì)胞5HT肽 S細(xì)胞胰島素 D細(xì)胞生長(zhǎng)抑素 K細(xì)胞GIP、IGF-1 IG細(xì)胞胃泌素 Mo細(xì)胞胃動(dòng)素 TG細(xì)胞CCK N細(xì)胞神經(jīng)降壓素 I細(xì)胞cck L細(xì)胞PYY、GLP-1,機(jī)理研究,我院所有研究對(duì)象術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月分別檢測(cè)，與術(shù)前值對(duì)照均有顯著改變：1）血清胰高血糖素肽-1（GLP-1）、胃腸激肽（PYY），反映術(shù)后胰島功能的改善、2）胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）,反映病人胰島素抵抗的逆轉(zhuǎn)、3）饑餓素(Ghrelin)，反映GBP手術(shù)是否與減肥機(jī)理相同。,手術(shù)治愈糖尿病的機(jī)理,1、深入研究其神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)理：第三腦室導(dǎo)水管