意外傷害險(xiǎn)與健康險(xiǎn).ppt

意外健康保險(xiǎn)理賠,課程大綱,人身保險(xiǎn)的基本分類方式,人壽保險(xiǎn) 意外傷害保險(xiǎn) 健康保險(xiǎn),意外傷害保險(xiǎn)的概念和構(gòu)成,意外傷害保險(xiǎn)概念 在保險(xiǎn)期間內(nèi)因發(fā)生意外事故致使被保險(xiǎn)人死亡或傷殘，保險(xiǎn)人按合同規(guī)定給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。 意外傷害概念 意外 指侵害的發(fā)生是被保險(xiǎn)人主觀上事先未預(yù)見到的，是違背被保險(xiǎn)人主觀意愿的。 傷害 傷害三要素：致害物、侵害對象和侵害事實(shí)。三者缺一不可。 常見定義：以外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。,意外傷害保險(xiǎn)的概念和構(gòu)成,意外傷害保險(xiǎn)保障項(xiàng)目構(gòu)成 死亡給付。被保險(xiǎn)人遭受意外傷害造成死亡時(shí)，保險(xiǎn)人給付死亡保險(xiǎn)金。 殘廢給付。被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害造成殘廢時(shí)，保險(xiǎn)人給付殘廢保險(xiǎn)金。 醫(yī)療給付。被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害支出醫(yī)療費(fèi)時(shí)，保險(xiǎn)人給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)一般不單獨(dú)承保，而是以附加險(xiǎn)形式承保。 停工給付。被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力，不能工作時(shí)，保險(xiǎn)人給付停工保險(xiǎn)金。,健康保險(xiǎn)的概念、分類及辨析,健康保險(xiǎn)概念 健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等方式,對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。,健康保險(xiǎn)的概念、分類及辨析,健康保險(xiǎn)的分類 疾病保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。 醫(yī)療保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。 失能收入損失保險(xiǎn)，是指以因保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)。 護(hù)理保險(xiǎn)，是指以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的保險(xiǎn)。,健康保險(xiǎn)的概念、分類及辨析,健康保險(xiǎn)的分類 健康保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)期限分為長期健康保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn) 長期健康保險(xiǎn)是指，保險(xiǎn)期間超過一年或者保險(xiǎn)期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。 短期健康保險(xiǎn)是指，保險(xiǎn)期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。 保證續(xù)保條款是指，在前一保險(xiǎn)期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險(xiǎn)公司必須按照約定費(fèi)率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。,保險(xiǎn)的基本原則,保險(xiǎn)利益原則,最大誠信原則,近因原則,補(bǔ)償原則,基本原則,保險(xiǎn)利益原則 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，對保險(xiǎn)標(biāo)的應(yīng)具有保險(xiǎn)利益； 人身保險(xiǎn)的投保人在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，對被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)具有保險(xiǎn)利益； 保險(xiǎn)利益/人身保險(xiǎn)的保險(xiǎn)利益概念,基本原則,保險(xiǎn)利益原則 新保險(xiǎn)法中有關(guān)人身保險(xiǎn)利益的規(guī)定 本人 配偶/子女/父母 前項(xiàng)以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬。 與投保人有勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者 除前款規(guī)定外，被保險(xiǎn)人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益。,基本原則,最大誠信原則 保險(xiǎn)合同當(dāng)事人訂立合同及在合同有效期內(nèi)，應(yīng)向?qū)Ψ教峁┯绊憣Ψ阶龀鲇喖s與履約決定的全部實(shí)質(zhì)性重要事實(shí)；同時(shí)絕對信守合同訂立的約定與承諾。 投保方與保險(xiǎn)方的告知義務(wù) 棄權(quán)與禁止反言,基本原則,最大誠信原則 投保方的告知義務(wù) 合同訂立時(shí)，應(yīng)履行如實(shí)告知義務(wù)（被動(dòng)告知） 保險(xiǎn)合同訂立后，保險(xiǎn)標(biāo)的的危險(xiǎn)程度增加的應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人 保險(xiǎn)合同有關(guān)事項(xiàng)變動(dòng)時(shí)應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。 重復(fù)保險(xiǎn)情況。 保險(xiǎn)方的告知義務(wù) 合同訂立時(shí)保險(xiǎn)人應(yīng)主動(dòng)說明條款內(nèi)容，尤其是免責(zé)項(xiàng)。（主動(dòng)告知）,基本原則,最大誠信原則 棄權(quán)是合同一方當(dāng)事人放棄其在保險(xiǎn)合同中可以主張的某種權(quán)力。 禁止反言也稱禁止抗辯，是指保險(xiǎn)合同一方既然已放棄其在合同中的某種權(quán)力，將來不得再向他方主張?jiān)摍?quán)力 舉例,基本原則,近因原則 近因是指造成事故后果最直接、最有效并起主導(dǎo)性作用或支配性作用的原因。 近因原則指導(dǎo)致?lián)p失發(fā)生的近因，是否保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故原因，如是，保險(xiǎn)公司必須賠償；如不是，則無須賠償。 事故寄予度概念及“渡邊方式” 舉例,基本原則,補(bǔ)償原則 一般性定義 補(bǔ)償性的保險(xiǎn)合同中，當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生造成保險(xiǎn)標(biāo)的得毀損致使被保險(xiǎn)人遭受經(jīng)濟(jì)損失時(shí)，保險(xiǎn)人給予被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)賠償數(shù)額，恰好彌補(bǔ)其因保險(xiǎn)事故所造成的經(jīng)濟(jì)損失 意外健康險(xiǎn)兼具給付性與補(bǔ)償性 保險(xiǎn)法及相關(guān)判例,基本原則,補(bǔ)償原則 監(jiān)管部門的意見 關(guān)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是否適用補(bǔ)償原則的復(fù)函（保監(jiān)函2001156號）中對適用補(bǔ)償原則的問題作出了三方面的規(guī)定： “根據(jù)我會關(guān)于處理有關(guān)保險(xiǎn)合同糾紛問題的意見（保監(jiān)發(fā)200174號）的文件精神，對保險(xiǎn)公司指定的條款我會不進(jìn)行具體解釋和正式答復(fù)。” “根據(jù)中華人民共和國保險(xiǎn)法第十七條保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力，對于條款中沒有明確說明不賠的保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠償?！?“各保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)以此案件為鑒，切實(shí)加強(qiáng)條款質(zhì)量，完善合同條文，特別要注意做好地方性條款的清理和善后工作?！?課程大綱,構(gòu)成條款的基本框架,保險(xiǎn)合同的構(gòu)成說明 投保范圍（投保人、被保險(xiǎn)人資格） 保險(xiǎn)責(zé)任 責(zé)任免除 保險(xiǎn)期間 保險(xiǎn)金額 保險(xiǎn)費(fèi) 投保人、被保險(xiǎn)人義務(wù) 釋義 其他 包括：保險(xiǎn)金申請與給付、受益人的指定及變更、爭議處理等。,投保人的資格認(rèn)定 被保險(xiǎn)人的資格認(rèn)定 條款針對不同保險(xiǎn)標(biāo)的做出的不同約定 人身意外傷害保險(xiǎn)條款（2003年）規(guī)定“年滿16周歲至65周歲、身體健康、能正常工作或正常勞動(dòng)的自然人，可作為本保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人?！?學(xué)生幼兒意外傷害保險(xiǎn)條款（2007年新版）規(guī)定“在依法開辦的學(xué)?；蛘哂變簣@注冊，身體健康，能正常學(xué)習(xí)和生活的40歲以下的全日制大、中、小學(xué)學(xué)生和三周歲以上（含三周歲）的幼兒，可作為本保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人?！?投保人、被保險(xiǎn)人的資格認(rèn)定,第三十三條 投保人不得為無民事行為能力人投保以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人也不得承保。 父母為其未成年子女投保人身保險(xiǎn)，不受前款規(guī)定限制。但是，因被保險(xiǎn)人死亡的保險(xiǎn)金給付總和不得超過國務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的限額。 如何理解？,保險(xiǎn)法有關(guān)法條,第三十四條 以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，未經(jīng)被保險(xiǎn)人同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額的，合同無效。父母為其未成年子女投保的人身保險(xiǎn)，不受此限制。 合同無效的含義 僅指死亡給付部分的保險(xiǎn)責(zé)任無效，而如果同時(shí)投保傷殘、意外醫(yī)療、疾病醫(yī)療等，這些保險(xiǎn)責(zé)任部分仍然有效。 保險(xiǎn)合同當(dāng)事人如果對造成合同無效有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。,保險(xiǎn)法有關(guān)法條,意外險(xiǎn) 意外身故 意外殘疾燒傷 意外傷害醫(yī)療,短期健康險(xiǎn) 疾病身故 疾病住院醫(yī)療 津貼 疾病診斷,主要保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)容,風(fēng)險(xiǎn)的分類 不可保風(fēng)險(xiǎn)（例如：自殘、挑釁、犯罪等） 保險(xiǎn)人難以評估的風(fēng)險(xiǎn)（如：戰(zhàn)爭、核爆炸、高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)等） 可保風(fēng)險(xiǎn) 責(zé)任免除的分類 事故原因類的責(zé)任免除 事故期間類的責(zé)任免除 事故地域類的責(zé)任免除,責(zé)任免除,投保人、被保險(xiǎn)人、受益人的故意行為； 因被保險(xiǎn)人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺； 被保險(xiǎn)人妊娠、流產(chǎn)、分娩、藥物過敏、食物中毒； 被保險(xiǎn)接受整容手術(shù)及其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故； 被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物； 被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害以外的原因失蹤而被法院宣告死亡者； 原子能或核能裝置所造成的爆炸、污染或輻射 其他,事故原因類責(zé)任免除,見義勇為和職務(wù)行為雖然屬于主觀故意行為，但不能作為故意行為而免除責(zé)任； 故意行為：應(yīng)理解為自傷、自殘或在主觀上有謀取保險(xiǎn)金意圖的行為。 挑釁：若一個(gè)理智的人置身于被保險(xiǎn)人的立場上進(jìn)行判斷，該事故結(jié)果是否可以預(yù)料到。如果該結(jié)果可以預(yù)料到，而被保險(xiǎn)人具有民事行為能力，且本身并無精神疾病，則其行為為故意行為，保險(xiǎn)責(zé)任不成立，應(yīng)予以拒賠處理。,概念辨析,戰(zhàn)爭、軍事行動(dòng)、暴動(dòng)、恐怖活動(dòng)或其他類似的武裝叛亂期間； 被保險(xiǎn)人因從事非法、犯罪活動(dòng)期間或被依法拘留、服刑期間； 被保險(xiǎn)人因酗酒或受酒精、毒品、管制藥物的影響期間； 被保險(xiǎn)人酒后駕車、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具期間； 被保險(xiǎn)人患有艾滋?。ˋIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）期間； 被保險(xiǎn)人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)期間。 其他期間,事故期間類責(zé)任免除,一年期保險(xiǎn)/短期保險(xiǎn) 保單拆分問題 保額恢復(fù)問題 保證續(xù)保問題,保險(xiǎn)期間,保險(xiǎn)法第39條 人身保險(xiǎn)的受益人由被保險(xiǎn)人或者投保人指定。 投保人指定受益人時(shí)須經(jīng)被保險(xiǎn)人同意。投保人為與其有勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者投保人身保險(xiǎn)，不得指定被保險(xiǎn)人及其近親屬以外的人為受益人。 保險(xiǎn)法第42條 被保險(xiǎn)人死亡后，有下列情形之一的，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，由保險(xiǎn)人依照中華人民共和國繼承法的規(guī)定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)： （一）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的； （二）受益人先于被保險(xiǎn)人死亡，沒有其他受益人的； （三）受益人依法喪失受益權(quán)或者放棄受益權(quán)，沒有其他受益人的。 受益人與被保險(xiǎn)人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在先。,有關(guān)受益人的法規(guī),課程大綱,一般理賠流程,審核出險(xiǎn)時(shí)保險(xiǎn)合同是否有效 審核出險(xiǎn)事故的性質(zhì) 審核事故證明材料 確定是否需要理賠調(diào)查（或醫(yī)療跟蹤） 估損 簡易案件的初審和估損,初審和估損,“分人分險(xiǎn)、分別立案”的原則 一次事故，多人出險(xiǎn)；若分屬不同保單應(yīng)分別立案 一人投保，多保單出險(xiǎn)，應(yīng)分別立案 被保險(xiǎn)人與連帶被保險(xiǎn)人同時(shí)出險(xiǎn)，一次立案 團(tuán)體保險(xiǎn)，一起事故多人出險(xiǎn)應(yīng)一次立案,立案,廣義的理賠調(diào)查包括事故現(xiàn)場查勘、醫(yī)療跟蹤、事中及事后的調(diào)查,理賠調(diào)查,對于以下類型或性質(zhì)的案件，一般需要進(jìn)行理賠調(diào)查或醫(yī)療跟蹤： 死亡或者失蹤案件； 永久性殘疾案件； 群死群傷等重大案件； 重大疾病案件； 估損金額超過5000元人民幣的案件； 懷疑有既往病史或保單條款除外責(zé)任條款規(guī)定的其他情況的案件； 有欺詐嫌疑的疑難案件； 理賠糾紛案件，如涉及法律糾紛，涉及第三方責(zé)任，保險(xiǎn)責(zé)任不清等； 估損金額超權(quán)限案件； 查勘定損人員認(rèn)為需要進(jìn)行調(diào)查的其他案件。,理賠調(diào)查,死亡給付的核定 傷殘給付的核定 醫(yī)療費(fèi)用給付的核定,核定給付和醫(yī)療審核,死亡給付的核定 發(fā)生死亡事故，對每一被保險(xiǎn)人死亡的給付金額應(yīng)以保險(xiǎn)單中列明的該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額為限。此前如已有給付保險(xiǎn)金的，應(yīng)予扣除。 被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外傷害下落不明并經(jīng)法院宣告死亡者，也屬于人身意外傷害保險(xiǎn)項(xiàng)下的保險(xiǎn)責(zé)任。但索賠申請人在領(lǐng)取保險(xiǎn)金前須書面保證被保險(xiǎn)人生還后，于30日內(nèi)返還死亡保險(xiǎn)金給保險(xiǎn)人。 發(fā)生死亡事故，索賠申請人應(yīng)提供公安機(jī)關(guān)或醫(yī)院出具的死亡證明、戶口注銷證明；屬于法院宣告死亡的，須提供法院出具的法院宣告死亡證明書。,核定給付和醫(yī)療審核,傷殘給付的核定 發(fā)生殘疾或燒傷事故，索賠申請人申請給付時(shí)，應(yīng)提交我公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)或其他鑒定機(jī)構(gòu)出具的殘疾、燒傷程度證明。 殘疾、燒傷給付標(biāo)準(zhǔn)： 人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表（7級34項(xiàng)）、意外傷害事故燒傷保險(xiǎn)金給付比例表,核定給付和醫(yī)療審核,傷殘給付的核定 同肢不同殘按高給；不同事故殘疾合并，如能達(dá)到更高比例，則按更高者賠付； 不同意外事故燒傷發(fā)生在身體的同一部位的，保險(xiǎn)人按其中較高的一項(xiàng)核定給付燒傷保險(xiǎn)金；不同意外事故燒傷發(fā)生在身體的不同部位，保險(xiǎn)人按燒傷給付表所列名的燒傷部位給付各部位保險(xiǎn)金，但最高以保險(xiǎn)金額為限。 同一意外事故造成多處燒傷或燒傷并同時(shí)導(dǎo)致殘疾的，無論是否發(fā)生在身體的同一部位，保險(xiǎn)人僅按給付金額較高的一項(xiàng)給付保險(xiǎn)金。,核定給付和醫(yī)療審核,傷殘給付的一些案例 例一 某被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金額5000元，一次意外傷害造成左上肢的腕關(guān)節(jié)機(jī)能永久完全喪失（殘疾程度百分比為20%），右上肢喪失一拇指（殘疾程度百分比為10%），兩眼眼瞼顯著缺損（殘疾程度百分比為20%），則保險(xiǎn)人應(yīng)給付保險(xiǎn)金為2500元，即： 5000元（20%+10%+20%）=2500元 若本例中同時(shí)還導(dǎo)致被保險(xiǎn)人右上肢三大關(guān)節(jié)全部機(jī)能永久喪失（殘疾程度百分比為50%），則保險(xiǎn)人應(yīng)給付保險(xiǎn)金為4500元，即5000元（20%+50%+20%）。,核定給付和醫(yī)療審核,傷殘給付的一些案例 例二 某被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金額10000元，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，第一次意外傷害造成一手喪失一拇指（殘疾程度百分比為10%），給付殘疾保險(xiǎn)金1000元，第二次意外傷害在同一手喪失一食指（殘疾程度百分比為10%），合并第一次殘疾喪失一拇指，在給付表中可查到，在同一手喪失一拇指及一食指的殘疾程度百分比為15%，則該被保險(xiǎn)人第二次可獲得的保險(xiǎn)金為500元，即： 保險(xiǎn)金=10000元（15%-10%）=500元,核定給付和醫(yī)療審核,醫(yī)療費(fèi)用給付的核定 就診醫(yī)院是否符合條款約定？ 就診時(shí)間是否在保險(xiǎn)期間內(nèi)（或在延長期內(nèi)）？ 發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是否針對保險(xiǎn)事故，是否社保范圍內(nèi)？ 填寫醫(yī)療費(fèi)用審核表,核定給付和醫(yī)療審核,按照保險(xiǎn)合同的約定，準(zhǔn)確計(jì)算各項(xiàng)保險(xiǎn)金 重點(diǎn)注意學(xué)幼險(xiǎn)附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的分級累進(jìn)制計(jì)算方法,賠款理算,核賠,結(jié)案,暫略(見第四部分）,通知被保險(xiǎn)人領(lǐng)款，并通知財(cái)務(wù)支付賠款 保額沖減及其他保單維護(hù) 繕制賠案卷宗,課程大綱,審核保單承保情況 審核出險(xiǎn)情況 審核單證 （內(nèi)外部單證） 核定保險(xiǎn)責(zé)任 核定理算結(jié)果 審核理賠費(fèi)用,意外健康險(xiǎn)主要核賠流程,常見的欺詐標(biāo)識,保險(xiǎn)金額太高，與被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)狀況不符合； 分別向多家保險(xiǎn)公司購買為數(shù)眾多的保單，而總保額相對其收入狀況有過高之嫌； 被保險(xiǎn)人或受益人經(jīng)濟(jì)狀況差，或負(fù)債累累； 有關(guān)健康狀況及是否從事危險(xiǎn)職業(yè)均隱匿不告知或告知避重就輕； 投保時(shí)故意誤填被保險(xiǎn)人的年齡； 在同業(yè)的理賠記錄不良而遭婉拒續(xù)保； 被保險(xiǎn)人近期曾經(jīng)遭受一些內(nèi)在或外在的突發(fā)事件影響而意志消沉； 在核保中或保險(xiǎn)合同生效后不久即申請理賠； 受益人在理賠過程中采取不合作的態(tài)度或是理賠申請書的事故經(jīng)過內(nèi)容非常詳盡且“專業(yè)化”； 被保險(xiǎn)人的死因不單純或在國外旅行時(shí)不明原因死亡。,幾個(gè)常見概念辨析,觀察期 延長期 既往病史 先天性疾病/未治愈疾病,意外健康險(xiǎn)核賠常見問題,猝死問題 猝死的法醫(yī)學(xué)定義：因患有潛在的疾病或機(jī)能障礙、突發(fā)急速、意外的自然死亡。 明確不屬于意外傷害的范疇 猝死案件的理賠處理,意外健康險(xiǎn)核賠常見問題,建工團(tuán)意險(xiǎn)不同承保方式下的理賠問題 三種承保方式：實(shí)際人數(shù)、建筑施工面積、工程總造價(jià) 理賠重點(diǎn)： 事故是否發(fā)生在承保區(qū)域內(nèi)？ 出險(xiǎn)人是否為投保單位職工？ 出險(xiǎn)人是否從事保單約定的施工工作？ 按照承保方式，是否足額承