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臨床用藥與醫(yī)療糾紛,北京協(xié)和醫(yī)院 藥劑科 (100730) 李大魁 Email. 24 April 2004 Guizhou,2019/7/8,dklee,2,中國臨床用藥特點(diǎn),醫(yī)院用藥占85%，社會(huì)藥房15% 醫(yī)院藥費(fèi)：比重大 中40-50%，臺(tái)30%，日25%，美10%（占醫(yī)療費(fèi)） 藥品質(zhì)量差異大，市場較亂 臨床用藥規(guī)范化不夠，涉及藥物醫(yī)療糾紛較多 政策依賴嚴(yán)重，部門多，變化快，地區(qū)差異大(醫(yī)改，社保，定價(jià)等）,2019/7/8,dklee,3,藥品相關(guān)的醫(yī)療糾紛原因,用藥差錯(cuò) 不合理用藥 超出說明書規(guī)定用藥 藥物不良反應(yīng) 藥品質(zhì)量,2019/7/8,dklee,4,藥物責(zé)任涉及對(duì)象,生產(chǎn)企業(yè) 批發(fā)或銷售商 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 零售藥店 政府監(jiān)管部門,2019/7/8,dklee,5,美國醫(yī)院藥師學(xué)會(huì)調(diào)查(1999) 病人看病最關(guān)心的問題:,61 給錯(cuò)藥 58 發(fā)給兩種以上藥品產(chǎn)生不良相互 作用和治療費(fèi)用 56 醫(yī)療處置的并發(fā)癥 53 被提供的藥品有足夠的資料 50 住院期間患交叉感染 49% 接受太多的藥物引起副作用,張繼春. 用藥差錯(cuò)防范 2002,2019/7/8,dklee,6,新加坡GPP對(duì)差錯(cuò)規(guī)定,預(yù)防措施: 藥品貯存 藥品調(diào)配 發(fā)藥給病人 藥房管理 差錯(cuò)事故處理和報(bào)告制度,中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì).優(yōu)良藥房工作標(biāo)準(zhǔn)(編譯本) 2003 p32,藥物治療差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng) 美國藥典會(huì)藥品差錯(cuò)報(bào)告和預(yù)防國家協(xié)調(diào)委員會(huì),National coording Council for Medication Error Reporting and Prevention (NNC MERP TAXONOMY OF Medication Errors),,差錯(cuò)實(shí)例-后綴不同 同一藥物不同劑型易混藥名,常規(guī)名稱加后綴 Inderal LA Tegretol XR Procardia XL Sinemet CR 另起新名 K-Dur Theo-Dur 舒弗美,2019/7/8,dklee,9,給藥方法差錯(cuò),固體制劑:分片,研碎 吸入劑使用方法 注射劑: 濃度,速度 輸液管材選擇 配制后藥液穩(wěn)定性 外觀(膠塞碎片),2019/7/8,dklee,10,病人不順應(yīng)性影響 Ventolin 吸入后吞咽漱口水后血藥濃度表現(xiàn),2019/7/8,dklee,11,藥物差錯(cuò)事故高頻藥物,KCl 針 化療藥物劑量: 治療窗狹藥物：Digoxin,Theophylline,Warfarin 用法多樣藥物：激素類，MTX 交叉過敏藥物：半合成青霉素，磺胺母核藥物 復(fù)雜相互作用藥物：環(huán)孢A, 華法令，抗癲癇藥 兒童禁止使用藥物：四環(huán)素類，氟喹諾酮類 孕婦禁止使用藥物：維甲酸類，甲硝唑等,2019/7/8,dklee,12,用藥的5正確原則,正確的時(shí)間 正確的劑量 正確的藥物 正確的給藥途徑 正確的病人,李大魁等 常用處方藥使用指南 1999,2019/7/8,dklee,13,用藥合理性的判斷標(biāo)準(zhǔn)？ 以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ),藥品說明書法定標(biāo)準(zhǔn)，但國內(nèi)外差異很大，藥典已無適應(yīng)證和劑量規(guī)定 藥物治療指南(guideline)，臨床路徑(Clinical pathway)一般由學(xué)會(huì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政部門制定 公認(rèn)的參考書，數(shù)據(jù)庫或研究文獻(xiàn) 專家委員會(huì)討論 專家個(gè)人意見,2019/7/8,dklee,14,白蛋白報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)(1),休克病人擴(kuò)充有效循環(huán)血流量 晶體液不能維持穩(wěn)定血壓，血比容30%,或血色素10mg/dl,可用膠體液，如無上述使用藥液，可用白蛋白，限50g 2歲年齡70歲，幷有心衰地休克病人，無法耐受大量液體，一開始即用白蛋白，限50g,臺(tái)灣健保藥品使用規(guī)范 1996,2019/7/8,dklee,15,白蛋白報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)(2),病危、有腹水或水腫幷有白蛋白濃度偏低病人 血清白蛋白低于2.5g/dl 肝硬化（有腹水）每日限用25g 腎病綜合癥（嚴(yán)重蛋白尿致血清白蛋白下降）每日限用25g 嚴(yán)重?zé)齻?肝移植 血清白蛋白低于3.0g/dl 呼吸衰竭使用呼吸機(jī)超過3日，仍無法脫離 嚴(yán)重肺水腫 大量肝切除（40% 開心手術(shù)，用于維持體外循環(huán)，用量限37.5g,臺(tái)灣健保藥品使用規(guī)范 1996,2019/7/8,dklee,16,減少不合理用藥的技術(shù)手段,計(jì)算機(jī)處方監(jiān)測系統(tǒng)：利用多個(gè)數(shù)據(jù)庫資料連接，結(jié)合病人各項(xiàng)檢查和診斷信息，作時(shí)時(shí)的監(jiān)測 問題： 需要強(qiáng)有力的軟件支持， 數(shù)據(jù)庫和軟件的維護(hù)和更新 最后還需要人工判斷,2019/7/8,dklee,17,常用計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫,Micromedex(USA) First databank(USA)(華西醫(yī)大 賴琪教授正在漢化中) Martindale(UK) AHFS: Drug Information (USA) PDR (USA) 臨床用藥須知(電子版編寫中，藥典會(huì)),2019/7/8,dklee,18,藥品說明書之外的用法-定義 （unlabeled uses, off-label uses，out-of-label usage or outside of labeling）,指“藥品使用的適應(yīng)癥、給藥方法或劑量不在FDA批準(zhǔn)的說明書之內(nèi)的用法” 包括給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)癥或給藥途徑等與藥品說明書中的用法不同 “藥品說明書之外的用法”通常是經(jīng)過廣泛研究、已有大量文獻(xiàn)報(bào)道。,American Society of Hospital Pharmacists. ASHP statement on the use of medications for unlabeled uses. Am J Hospital Pharm 1992; 49:2006,2019/7/8,dklee,19,藥品說明書之外的用法-起因,近年來，醫(yī)生進(jìn)退兩難：一方面患者病情需要用某種藥物，但該藥品說明書無該適應(yīng)癥。涉及 “藥品說明書之外的用法”的問題。 我國對(duì) “藥品說明書之外的用法”尚無明確立法 如何處理：借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，探討我國處理辦法,2019/7/8,dklee,20,藥品說明書之外的用法-形成過程,FDA要求制藥公司為其藥品的適應(yīng)癥提供安全性和有效性數(shù)據(jù)，需時(shí)10年1 上市后更改說明書，制藥公司要向FDA提供安全性和有效性數(shù)據(jù)，經(jīng)FDA審查確定。因時(shí)間和成本因素，許多制藥公司不愿意主動(dòng)更改說明書，因此藥品說明書不一定代表該藥目前的治療信息 但是，醫(yī)生通過臨床實(shí)踐、專業(yè)討論或文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)了 “藥品說明書之外的用法”， 并在臨床中已被廣泛使用23。,2019/7/8,dklee,21,藥品說明書之外的用法-案例 PDR-環(huán)孢素A,2019/7/8,dklee,22,MTX的適應(yīng)癥比較-PDR,2019/7/8,dklee,23,Unlabeled (Off-Label) Use其他案例,Aspirin：解熱鎮(zhèn)痛/風(fēng)濕/抗血小板聚集 Furazolidone(痢特靈)：痢疾/消化道潰瘍 砒霜/亞砷酸鈉：毒藥/白血病/其他癌癥,2019/7/8,dklee,24,藥品說明書之外的用法- FDA態(tài)度,1982年4月，F(xiàn)DA對(duì)“藥品說明書之外的用法”稱：“食品、藥品和化妝品法沒有限制醫(yī)生如何使用藥物，對(duì)于上市后藥品，醫(yī)生的治療方案、適應(yīng)人群可以不在藥品說明書之內(nèi)，在某些情況下，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道的說明書之外的用法是合理的”8。 FDA明確表示“不強(qiáng)迫醫(yī)生必須完全遵守官方批準(zhǔn)的藥品說明書用法”。藥品說明書用法往往滯后于科學(xué)知識(shí)和文獻(xiàn)，若“藥品說明書之外的用法” 是根據(jù)合理的科學(xué)理論、專家意見或臨床對(duì)照試驗(yàn)獲得的，是為了患者的利益，沒有欺騙行為，“藥品說明書之外的用法”是合理的3。,Use of approved drugs for unlabeled indications. FDA Drug Bull. 1982; 12: 4,2019/7/8,dklee,25,藥品說明書之外的用法- ASHP 態(tài)度,1992年，美國醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)（American Society of Hospital Pharmacists，ASHP）對(duì) “藥品說明書之外的用法” 表態(tài)： 很多情況下，藥品“說明書之外的用法”代表患者最需要的治療信息，如果認(rèn)為藥品“說明書之外的用法”是“試驗(yàn)性的用法(experimental uses)”，這將限制患者獲得治療的權(quán)利4。“醫(yī)生采取的治療決定應(yīng)與患者需要一致”是ASHP的基本原則4。,ASHP Statement 1996/1997:21,2019/7/8,dklee,26,藥品說明書之外的用法-其他組織態(tài)度,與ASHP的態(tài)度基本一致。 Health Care Financing Administration9 Blue Cross and Blue Shield Association of America10 Health Insurance Association of America11,2019/7/8,dklee,27,藥品說明書之外的用法-文獻(xiàn)來源（1）,American Medical Association ：Drug Evaluations 每年更新一次，覆蓋藥品在目前醫(yī)療專家中的各種用法，包括“說明書之外的用法”，其序言中寫道“FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)征往往滯后于文獻(xiàn)、醫(yī)療實(shí)踐”。 Drug Facts and Comparisons,2019/7/8,dklee,28,藥品說明書之外的用法-文獻(xiàn)來源（2）,US Pharmacopoeia: Drug Information 已接受的用法 (Accepted uses)”包括： “說明書用法 (Labeled uses)” ”說明書之外的用法” “已接受的用法” “不可接受的用法 (Unaccepted uses)” “不合適的用法 (Inappropriate uses)” “未被驗(yàn)證的用法 (Unproved uses)” “過時(shí)的用法 (Obsolete uses)”等12。,2019/7/8,dklee,29,“藥品說明書之外的用法”-倫理學(xué)問題,“醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者負(fù)責(zé)”是醫(yī)療實(shí)踐的行為規(guī)范。這句話包括兩層含義：醫(yī)生有權(quán)使用新的治療方法；患者具有知情權(quán)。醫(yī)生和患者的權(quán)利可通過知情同意書統(tǒng)一起來12。 赫爾辛基宣言“若醫(yī)生認(rèn)為新的治療方法能夠治愈疾病、恢復(fù)健康或緩解痛苦，那么醫(yī)生有權(quán)使用新的治療方法”13,2019/7/8,dklee,30,藥品說明書之外的用法”-報(bào)銷問題,保險(xiǎn)公司通常對(duì)“已接受的標(biāo)準(zhǔn)治療”和說明書用法給予報(bào)銷，對(duì)“說明書之外的用法”的報(bào)銷，各保險(xiǎn)公司的政策差別很大12 某些保險(xiǎn)公司，對(duì)“說明書之外的用法”不予報(bào)銷，這會(huì)限制“說明書之外的用法”14。 而另外一些保險(xiǎn)公司遵循“Health Insurance Association of America”的指南，該指南推薦醫(yī)療決定應(yīng)根據(jù)專家討論、參考文獻(xiàn)或官方權(quán)威資料，如AMA ：Drug Evaluations及US P：Drug Information，具體問題具體分析,2019/7/8,dklee,31,藥品說明書之外的用法-結(jié)論（1）,“藥品說明書之外的用法”在當(dāng)前藥物治療中發(fā)揮重要的作用，它的存在是合理的。只按標(biāo)簽批準(zhǔn)的用途用藥并不意味醫(yī)術(shù)精良 用藥目的。當(dāng)用藥目的僅僅是為了患者的利益，而不是試驗(yàn)研究,2019/7/8,dklee,32,“藥品說明書之外的用法”- 結(jié)論（2）,實(shí)施條件： 合理的科學(xué)理論基礎(chǔ) 對(duì)照的臨床研究資料 對(duì)注意事項(xiàng)，禁忌證，警告信息，利弊平衡 醫(yī)藥學(xué)專家意見，上級(jí)醫(yī)生/醫(yī)療機(jī)構(gòu)或認(rèn)可 患者知情權(quán)。是否簽署知情同意書取決于 “說明書之外的用法”的危險(xiǎn)程度、偏離標(biāo)準(zhǔn)操作的程度及用藥目的等,2019/7/8,dklee,33,藥物不良反應(yīng)(ADR)與醫(yī)療責(zé)任,首先確定因果關(guān)系 說明書已有的醫(yī)生應(yīng)掌握(尤其重要ADR),必要時(shí)應(yīng)告知病人 說明書未記載，但有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)引起注意 政府公告的重要ADR,必須及時(shí)關(guān)注 未見過的ADR,有肯定因果關(guān)系,系不可預(yù)測 禁忌證(Contraindication)不可逾越 注意事項(xiàng)下應(yīng)權(quán)衡利弊,必要時(shí)應(yīng)告知病人 是否有醫(yī)療差錯(cuò)？,2019/