糖尿病神經(jīng)病變.ppt

糖尿病神經(jīng)病變,發(fā)病機理不十分清楚 主要可能是糖尿病狀態(tài)下神經(jīng)滋養(yǎng)血管病變繼發(fā)而來,糖尿病神經(jīng)病變的分類,進行性不可逆性神經(jīng)損傷 - 彌散性對稱性糖尿病多神經(jīng)病變(感覺運動神經(jīng)病變) - 選擇性小神經(jīng)纖維病變 - 自主神經(jīng)病變 急性可逆性神經(jīng)病變 - 股神經(jīng)病變(糖尿病肌肉萎縮) - 顱神經(jīng)癱瘓(第III及VI 對顱神經(jīng)) - 軀體及胸部神經(jīng)病變 壓力性癱瘓 - 正中神經(jīng)病變(碗管綜合征) - 尺神經(jīng)病變 - 背側(cè)國神經(jīng)病變(少見) 治療相關的神經(jīng)病變 - 胰島素性神經(jīng)病變,彌漫性對稱性感覺運動神經(jīng)病變流行病學,糖尿病神經(jīng)病變的患病率約為20-30%。許多研究還顯示，隨著糖尿病病程的延長以及血糖控制情況的不良進展，糖尿病神經(jīng)病變的患病率呈逐漸上升的趨勢。 在糖尿病確診時，10%的新診斷的2型糖尿病患者已經(jīng)有糖尿病神經(jīng)病變；而1-2%的新診斷1型糖尿病患者已發(fā)生糖尿病神經(jīng)病變。,糖尿病彌散性對稱性感覺運動神經(jīng)病變的病理改變,軸突消失，特別是神經(jīng)末梢處，并且伴隨有軸突背側(cè)死亡。 外周神經(jīng)纖維丟失，主要為大的有髓鞘的神經(jīng)，以及一部分無髓鞘的小神經(jīng)纖維。并且存在有局灶性的脫髓鞘。 神經(jīng)再生，形成一連串小的軸突。,糖尿病神經(jīng)病變所引起的結(jié)構(gòu)、代謝及功能異常，以及神經(jīng)血液供應的改變,糖尿病彌散性多神經(jīng)病變的致病機理,糖尿病神經(jīng)病變的病因(1),生化異常對糖尿病病變的影響 高血糖：高血糖可以引起糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展，強化胰島素治療后使患者血糖水平達到接近正常的范圍后，糖尿病神經(jīng)病變的進展得到減緩 多元醇途徑 非酶性糖化 自由基及氧化應激 其它生化異常：在糖尿病狀態(tài)下，神經(jīng)細胞氨基酸攝入以及蛋白質(zhì)合成下降。神經(jīng)細胞中-亞麻脂酸(GLA) 水平同樣也有所下降導致前列環(huán)素合成減少，使得神經(jīng)血流降低。,糖尿病神經(jīng)病變的病因(2),神經(jīng)滋養(yǎng)血管異常： 血管內(nèi)皮細胞增生、腫脹 降解的外皮細胞碎片以及基底膜物質(zhì)增多，導致血管壁增厚 纖維蛋白或血小板聚集，引起毛細血管管腔阻塞 神經(jīng)細胞中NADPH 水平顯著下降，使內(nèi)皮細胞一氧化氮合成減少，并且一氧化氮滅活增加，這將導致神經(jīng)滋養(yǎng)血管擴張能力下降 在糖尿病狀態(tài)下，前列環(huán)素的不足以及內(nèi)皮素合成的增加，均引起血管收縮，最終使得神經(jīng)滋養(yǎng)血管血流量降低。,糖尿病神經(jīng)病變的病因(3),血液流變學異常： 循環(huán)纖維蛋白原水平升高(導致血液粘滯度升高、纖維蛋白沉降) 血小板活性升高、聚集性升高 紅細胞細胞膜變形能力下降，導致紅細胞硬化并且趨于易發(fā)生聚集,糖尿病神經(jīng)病變的病因(4),神經(jīng)再生能力的下降：患有糖尿病神經(jīng)病變的患者中，循環(huán)血液中神經(jīng)生長因子(NGF)水平顯著下降，并且NGF水平下降的幅度與神經(jīng)病變的嚴重程度相平行,糖尿病神經(jīng)病變的病因(5),其它引起糖尿病神經(jīng)病變的因素 某些遺傳因素 吸煙 酗酒,多元醇途徑與神經(jīng)損傷,糖尿病神經(jīng)病變的分型,末梢對稱性神經(jīng)病變的臨床特點(1),末梢對稱性神經(jīng)病變的臨床特點(2),0期：無神經(jīng)病變。無臨床癥狀，正式神經(jīng)檢查(包括自主神經(jīng)功能檢查)中發(fā)現(xiàn)有兩個以下異常 1期：無癥狀性神經(jīng)病變。無臨床癥狀，兩個或以上神經(jīng)功能檢查異常 2期：癥狀性神經(jīng)病變。臨床癥狀較輕， 兩個或以上神經(jīng)功能檢查異常 3期：致傷殘性神經(jīng)病變，臨床癥狀嚴重， 兩個或以上神經(jīng)功能檢查異常,彌散性小神經(jīng)纖維神經(jīng)病變臨床特點,選擇性損傷小神經(jīng)纖維，引起嚴重的感覺及神經(jīng)自律性的喪失。大部分患者年齡較小，年齡多為20-40之間，并且1型糖尿病患者多見，在患者群中，女性更易受累。此病可發(fā)展為有癥狀性自主神經(jīng)病變，通常為體位性低血壓、異常的出汗、足部血流量增加、胃輕癱、神經(jīng)性腹瀉、Charcot 關節(jié)病變、足部潰瘍。,自主神經(jīng)病變(1),循環(huán)系統(tǒng)的改變 體位性低血壓：當患者改變體位為站立位時，收縮壓下降大于30mmHg。臨床癥狀有，站立后，患者出現(xiàn)頭暈、一過性視力喪失，有時甚至有意識喪失出現(xiàn)。 出汗異常：常見的臨床癥狀有足部出汗能力下降或者缺失。進餐時出汗是一種典型的糖尿病自主神經(jīng)病變。,自主神經(jīng)病變(2),糖尿病神經(jīng)性腹瀉 糖尿病胃輕癱 神經(jīng)膀胱 勃起功能異常(陽痿) 呼吸暫停,末梢對稱性神經(jīng)病變的臨床特點(3),鑒別診斷 進行性末梢神經(jīng)病變性肌萎縮(Charcot-Marie-Tooth) 麻風病 神經(jīng)淀粉樣變性病變 酗酒引起的神經(jīng)病變 動脈炎及結(jié)締組織病變，嚴重的周圍血管病變 惡性疾病、腎功能衰竭、其它自身免疫性疾病、藥物不良反應引起的神經(jīng)病變 脊髓損傷,糖尿病單神經(jīng)病變,單一的神經(jīng)或者其神經(jīng)根受累，病變起病較急,但是，大多數(shù)病例可自愈。此類神經(jīng)病變有： 近側(cè)運動神經(jīng)元神經(jīng)病變(股神經(jīng)病變，肌肉萎縮)。老年發(fā)病，大腿持續(xù)疼痛?？沙掷m(xù)3-12個月。 軀體神經(jīng)根病變。受累軀體區(qū)域疼痛，與神經(jīng)根分布區(qū)域一致 顱神經(jīng)癱瘓。糖尿病患者第III及VI對顱神經(jīng)較易受累，導致眼肌癱瘓。,壓力性癱瘓,糖尿病患者外周神經(jīng)機易受壓力的損傷，在糖尿病狀態(tài)下，軟組織的改變以及關節(jié)活動的受限，使得正中神經(jīng)發(fā)生損傷的危險性顯著升高,痛性神經(jīng)病變綜合癥,癥狀為神經(jīng)性疼痛，表現(xiàn)為電擊樣、針刺樣或燒灼樣疼痛。疼痛性神經(jīng)病變多可以自愈，有些患者需要6-8個月，但是最長需要1-2年。,引起患者感覺疼痛的因素,神經(jīng)功能的檢查- 感覺功能檢查,振動感閾值(VPT) 測定：檢查部位為大腳趾頂端，或者腳踝側(cè)面。檢查至少重復3次。 輕觸覺：測定較大的有髓鞘Aa及A神經(jīng)纖維功能。用一定厚度的纖維直壓在患者的皮膚上，用一些力量，直到纖維彎曲，可以間接反映患者輕觸覺閾值。,神經(jīng)功能的檢查 心血管自主神經(jīng)功能檢查,糖尿病神經(jīng)病變的治療,已確定的治療 血糖控制 臨床研究中發(fā)現(xiàn)有用的治療 醛糖還原酶抑制劑 基礎脂肪酸 血管擴張藥物 研究開發(fā)中的藥物 糖化抑制劑 促進神經(jīng)修復藥物，如胰島素樣 生長因子(IGF) ,神經(jīng)生長因子(NGF),神經(jīng)病變疼痛的藥物治療,糖尿病自主神經(jīng)病變的對癥處理(1),胃輕癱 總的治療方法：改善血糖控制 胃腸道動力藥 靜脈或胃腸外給藥 通