標(biāo)準(zhǔn)解讀

《WS 445.16-2014 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第16部分：轉(zhuǎn)診(院)記錄》是衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)之一，旨在規(guī)范醫(yī)療信息系統(tǒng)中關(guān)于患者轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院過(guò)程的信息記錄。該標(biāo)準(zhǔn)定義了在進(jìn)行患者從一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向另一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移時(shí)所需記錄的數(shù)據(jù)項(xiàng)及其屬性。

根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)診（院）記錄應(yīng)當(dāng)包含但不限于以下幾個(gè)關(guān)鍵信息：

  • 患者基本信息：如姓名、性別、年齡等個(gè)人識(shí)別資料。
  • 轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)信息：包括原就診醫(yī)院名稱、科室及醫(yī)生姓名等。
  • 轉(zhuǎn)入機(jī)構(gòu)信息：目標(biāo)接收患者的醫(yī)院名稱、聯(lián)系方式以及可能的接診科室等。
  • 病情摘要：簡(jiǎn)要描述患者當(dāng)前健康狀況、診斷結(jié)果及治療經(jīng)過(guò)。
  • 轉(zhuǎn)診原因：說(shuō)明為什么需要將患者轉(zhuǎn)移到另一家醫(yī)院接受進(jìn)一步診治的理由。
  • 特殊要求或注意事項(xiàng)：比如對(duì)特定藥物過(guò)敏情況、特殊飲食需求等。
  • 相關(guān)檢查報(bào)告與影像資料：提供給轉(zhuǎn)入方參考的重要醫(yī)療文件。
  • 預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間：便于接收方做好相應(yīng)準(zhǔn)備。
  • 雙方聯(lián)系人信息：確保雙方能夠及時(shí)溝通協(xié)調(diào)相關(guān)事宜。


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  • 正在執(zhí)行有效
  • 2014-05-30 頒布
  • 2014-10-01 實(shí)施
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ICS11020 C07 . 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) WS445162014 . 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第16部分 轉(zhuǎn)診 院 記錄 : ( ) Basicdatasetofelectronicmedicalrecord Part16 Transferrecord :2014-05-30發(fā)布 2014-10-01實(shí)施 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 發(fā) 布 WS445162014 . 前 言 本標(biāo)準(zhǔn)按照 給出的規(guī)則起草 GB/T1.12009 。 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 分為 個(gè)部分 WS445 17 : 第 部分 病歷概要 1 : ; 第 部分 門(mén) 急 診病歷 2 : ( ) ; 第 部分 門(mén) 急 診處方 3 : ( ) ; 第 部分 檢查檢驗(yàn)記錄 4 : ; 第 部分 一般治療處置記錄 5 : ; 第 部分 助產(chǎn)記錄 6 : ; 第 部分 護(hù)理操作記錄 7 : ; 第 部分 護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃 8 : ; 第 部分 知情告知信息 9 : ; 第 部分 住院病案首頁(yè) 10 : ; 第 部分 中醫(yī)住院病案首頁(yè) 11 : ; 第 部分 入院記錄 12 : ; 第 部分 住院病程記錄 13 : ; 第 部分 住院醫(yī)囑 14 : ; 第 部分 出院小結(jié) 15 : ; 第 部分 轉(zhuǎn)診 院 記錄 16 : ( ) ; 第 部分 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息 17 : 。 本部分為 的第 部分 WS445 16 。 本部分主要起草單位 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 中國(guó)人民解放軍第四軍醫(yī)大 : 、 、學(xué)衛(wèi)生信息研究所 。 本部分主要起草人 胡建平 劉麗華 馮丹 姚遠(yuǎn) 趙悠悠 王霞 郭宗濤 : 、 、 、 、 、 、 。 WS445162014 . 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第16部分 轉(zhuǎn)診 院 記錄 : ( )1 范圍 的本部分規(guī)定了轉(zhuǎn)診 院 記錄基本數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性和數(shù)據(jù)元屬性 WS445 ( ) 。 本部分適用于指導(dǎo)轉(zhuǎn)診 院 記錄基本信息的采集 存儲(chǔ) 共享以及信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā) ( ) 、 、 。2 規(guī)范性引用文件 下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的 凡是注日期的引用文件 僅注日期的版本適用于本文 。 , 件 凡是不注日期的引用文件 其最新版本 包括所有的修改單 適用于本文件 。 , ( ) 。 個(gè)人基本信息分類(lèi)與代碼 第 部分 人的性別代碼 GB/T2261.12003 1 : 衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 組織 分類(lèi)與代碼 WS2182002 ( ) 衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范 WS3702012 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第 部分 病歷概要 WS445.12013 1 : 國(guó)際疾病分類(lèi) 第 版 臨床修訂 第 卷 ICD-9-CM-3 9 3 國(guó)際疾病分類(lèi) 第 版 ICD-10 103 術(shù)語(yǔ)和定義 和 中界定的術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件 WS3702012 WS445.12013 。4 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性 依據(jù) 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性見(jiàn)表 WS3702012 , 1。 表 1 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性 元數(shù)據(jù)子集 元數(shù)據(jù)項(xiàng) 元數(shù)據(jù)值 數(shù)據(jù)集名稱 轉(zhuǎn)診 院 記錄基本數(shù)據(jù)集 ( ) 數(shù)據(jù)集標(biāo)識(shí)符 HDSD00.17_V1.0 數(shù)據(jù)集發(fā)布方 單位名稱 國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)信息標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 標(biāo)識(shí)信息 子集 關(guān)鍵詞 轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)院 、 數(shù)據(jù)集語(yǔ)種 中文 數(shù)據(jù)集分類(lèi) 類(lèi)目名稱 衛(wèi)生綜合 數(shù)據(jù)集摘要 患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí) 轉(zhuǎn)診 院 時(shí)產(chǎn)生的主要信息 內(nèi)容信息 , ( ) 轉(zhuǎn)診 院 日期 轉(zhuǎn)診原因

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