2015子宮內(nèi)膜異位癥診治指南.ppt

,2015子宮內(nèi)膜異位癥診治指南,中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組,郞景和教授牽頭 全國多位專家共同制定,子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥，EMT),特點 生育年齡婦女 病變廣泛 形態(tài)多樣 極具侵襲性和復發(fā)性 性激素依賴,定義 子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤，反復出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等,發(fā)病機制,Sampson 經(jīng)血逆流,基因表達、 調(diào)控異常、 免疫炎癥等,家族聚集性,體腔上皮化生,在位內(nèi)膜 決定論,血管及淋巴 轉(zhuǎn)移學說,干細胞理論,臨床病理類型,腹膜型內(nèi)異癥,1,卵巢型內(nèi)異癥或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫,2,深部浸潤型內(nèi)異癥,3,其他部位的內(nèi)異癥,4,腹膜型內(nèi)異癥,早期：紅色病變 典型：棕色病變 陳舊：白色病變,卵巢型內(nèi)異癥,I型：囊腫直徑2cm，囊壁粘連，層次不清，不易剝離 II型：IIA 小的病灶合并生理性囊腫，易剝離； IIB 囊壁輕度浸潤，較易剝離； IIC 囊壁明顯浸潤&多房，體積較大，不易剝離。,深部浸潤型內(nèi)異癥,病灶浸潤深度5mm； 包括位于骶韌帶、直腸子宮陷凹、陰道穹窿、陰道直腸膈、腸管、膀胱和輸尿管等,其他部位內(nèi)異癥 瘢痕內(nèi)異癥：腹壁、會陰切口 少見部位：肺、胸膜等,盆腔疼痛,不孕,盆腔結(jié)節(jié) 及包塊,特殊部位 的癥狀,70%-80%患者有不同程度的疼痛 痛經(jīng)、CCP、性交痛、肛門墜痛 婦檢：宮骶韌帶痛性結(jié)節(jié)、附件粘連包塊,40%-50%患者合并不孕,17%-44%患者合并包塊（子宮內(nèi)膜異位囊腫）,腸道：便秘、便血、排便痛、腸痙攣、腸梗阻等 膀胱：尿頻、尿急、尿痛、血尿 輸尿管及腎：輸尿管擴張、腎積水、腎功能損害 高血壓 肺及胸膜：經(jīng)期咯血、氣胸 切口：與經(jīng)期密切相關(guān)的疼痛,臨床表現(xiàn),診斷,臨床癥狀和體征,1,影像學檢查：B超、CT或MRI,2,腹腔鏡檢查 、組織病理學,3,CA125,4,膀胱鏡、腸鏡,5,臨床分期,2014ESHRE推薦（GPP）： 雖然尚無證據(jù)支持沒有組織學診斷的腹腔鏡陽性可以證實內(nèi)異癥的存在 ，但還是推薦臨床醫(yī)師實施診斷性腹腔鏡手術(shù)。 即使腹腔鏡檢查術(shù)的陽性發(fā)現(xiàn)可以診斷子宮內(nèi)膜異位癥，陰性發(fā)現(xiàn)也不 能排除內(nèi)異癥的存在，需通過組織學診斷確診腹腔鏡的陽性發(fā)現(xiàn)。 推薦臨床醫(yī)師在進行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫或深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位 癥手術(shù)時應取行組織病理學診斷排除罕見的惡變可能。 返回,臨床分期,I期（微小病變）：15分； II期（輕度）： 615分； III期（中度）：1640分； IV期（重度）：40分。,雖普遍使用，但對妊娠結(jié)局、疼痛癥狀、復發(fā)無很好的預測。,r-AFS,內(nèi)異癥生育指數(shù) EFI （Adamson和Pasia設計提出）,預測妊娠結(jié)局的前提是男方精液正常，女方卵巢儲備功能良好且不合并子宮腺肌病。 缺點：僅能用于手術(shù)分期的患者，且無法預測內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的情況，子宮畸形的問題沒有包含在該系統(tǒng)內(nèi)。,治療總則,目的 減滅和消除病灶 減輕和消除疼痛 改善和促進生育 減少和避免復發(fā) 治療的基本考慮 年齡、生育要求、癥狀的嚴重性、既往治療史、病變范圍、患者的意愿 治療方法 手術(shù)、藥物、介入、中藥、輔助治療等,1,保守性手術(shù)：病灶切除術(shù) 適于年輕、需要保留生育功能者，以腹腔鏡首選,2,子宮及雙側(cè)附件切除術(shù) 適于年齡較大、無生育要求、癥狀重、復發(fā)后經(jīng)保守性手術(shù)或藥物治療無效者,3,子宮切除術(shù) 適于無生育要求、癥狀重或復發(fā)后經(jīng)保守性手術(shù)或藥物治療無效，但年齡較輕希望保留卵巢內(nèi)分泌功能者,4,神經(jīng)阻斷手術(shù) LUNA、PSN，不再是治療內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的主要術(shù)式,手術(shù)治療,治療目的：切除病灶、恢復解剖,術(shù)前準備,充分的術(shù)前準備、評估 充分的理解、 認知和知情同意手術(shù)的風險、手術(shù)損傷（泌尿系統(tǒng)、腸道損傷） 充分的腸道準備（DIE） 充分的影像學檢查，必要時腸鏡、膀胱鏡、CTU檢查等 必要時泌尿外科、普外科的協(xié)助,手術(shù)實施要點,1.充分暴露手術(shù)視野 首先分離粘連，恢復解剖 2.腹膜型內(nèi)異癥 盡量切除或破壞，燒灼、汽化； 3.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫 分離粘連，吸盡巧克力液體，囊 內(nèi)壁沖洗干凈，剝除囊壁，創(chuàng)面 低功率電凝或縫合止血。,4.DIE的處理 處理比較困難，盡量切除病灶 5.不孕 HSG+輸卵管通液 6.反復沖洗盆腹腔，創(chuàng)面應用防粘連制劑（ESHRE-氧化再生纖維素）,藥物治療,治療目的 抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥進展，減少病灶活性，減少粘連形成 選擇原則 確診的病例，不主張長期“試驗性治療” 尚無標準化方案 各種方案療效基本相同，副作用不同 常用藥物 NSAID 口服避孕藥 高效孕激素 雄激素衍生物 GnRH-a,五大類,NSAID,用法：按需使用，間隔時間6h 機制：抑制前列腺素的合成； 抑制淋巴細胞活性和活化的T淋巴細胞的分化，減少對傳入神經(jīng)末稍 的刺激； 直接作用于傷害性感受器， 阻止致痛物質(zhì)的形成和釋放。 副作用：胃腸道反應，偶有肝腎功能損害； 長期應用警惕胃潰瘍。,口服避孕藥,用法：連續(xù)或周期6個月及以上 機制：抑制排卵 副作用：較少，偶有消化道癥狀或肝功能異常； 40歲以上或有高危因素，警惕血栓,高效孕激素,用法：連用6個月 機制：引起內(nèi)膜蛻膜樣改變，導致內(nèi)膜萎縮； 負反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。 副作用：突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀、 肝功能異常,孕三烯酮,用法：2.5mg，23次/周，6個月 機制：雄激素衍生物，抗孕激素的甾體激素 減少ER、PR水平，降低雌激素、性激素結(jié)合球蛋白水平 副作用：毛發(fā)增多、情緒改變、聲音變粗等雄激素樣作用 影響脂蛋白代謝，肝損，體重增加,GnRH-a,用法：ih or im，每28天1次，36個月或更長 機制：下調(diào)垂體功能，致暫時性藥物去勢及體內(nèi)低雌激素狀態(tài) 與GnRH-a受體結(jié)合抑制在位和異位內(nèi)膜細胞的活性 副作用：潮熱、 陰道干燥、 性欲下降、 失眠及抑郁等 長期應用則有骨質(zhì)丟失的可能 GnRH-a+反向添加方案 聯(lián)合調(diào)節(jié)：3個月內(nèi)的GnRH-a短期應用可采用植物藥如黑升麻異丙醇萃取、 升麻乙醇萃取物,GnRH-a+反向添加方案,理論基礎(chǔ) “雌激素窗口劑量理論”學說 不刺激異位內(nèi)膜生長又不引起圍絕經(jīng)期癥狀及骨質(zhì)丟失 E2 146183 pmol/L（4050 pg/ml） 注意事項 （1） 何時開始反向添加尚無定論。 （2） 應用反向添加可以延長GnRH-a使用時間。 （3） 治療劑量應個體化，有條件者應監(jiān)測雌激素水平。 反向添加（add-back）方案,反向添加（add-back）方案,雌孕激素方案：雌孕激素連續(xù)聯(lián)合用藥。 雌激素 戊酸雌二醇 0.51.5 mg/d 結(jié)合雌激素 0.30.45 mg/d 雌二醇貼片 每日釋放2550g 雌二醇凝膠 1.25 g/d經(jīng)皮涂抹 孕激素 地屈孕酮 5 mg/d 醋酸甲羥孕酮 24 mg/d 復方制劑 雌二醇屈螺酮 1片/天 單用孕激素方案：醋酸炔諾酮 1.252.5 mg/d 連續(xù)應用替勃龍：1.252.5 mg/d,幾種不同情況的治療,痛經(jīng) 不孕 DIE 內(nèi)異癥復發(fā)和未控 內(nèi)異癥惡變 絕經(jīng)后內(nèi)異癥 青少年內(nèi)異癥 盆腔外內(nèi)異癥 子宮腺肌病 內(nèi)異癥患者的激素補充問題,痛經(jīng)的治療,一線藥物,首選,手術(shù)注意事項 仔細的術(shù)前評估和準備 良好的手術(shù)設備 合理的手術(shù)方式 熟練的手術(shù)技術(shù) 合適的術(shù)后處理方案 術(shù)前藥物治療：不建議。但對病變較重、估計手術(shù)困難者， 術(shù)前可暫應用GnRH-a 3個月，減少盆腔充血、減小病灶大小 ，減少手術(shù)難度，提高手術(shù)的安全性。,不孕的治療,治療方法對妊娠的影響以及考慮的因素,1.對于ASRM分期期,手術(shù)能增加術(shù)后妊娠率； 尚無循證醫(yī)學證據(jù)表明， 手術(shù)對期內(nèi)異癥患者術(shù)后生育的影響。 2.術(shù)前應全面評估，考慮手術(shù)對卵巢儲備功能的影響； 對于復發(fā)性囊腫， 不建議反復手術(shù)，再次手術(shù)后妊娠率僅為初治的1/2， 故建議首選囊腫穿刺術(shù)及輔助生殖技術(shù)治療； 3.DIE手術(shù)對妊娠率無明顯影響，對疼痛癥狀不明顯的 DIE 合并不孕患者， 首選IVF-ET，手術(shù)作為IVF-ET失敗的二線治療方法。,治療方法對妊娠的影響以及考慮的因素,4.術(shù)中可同時進行輸卵管通液術(shù)，了解輸卵管的通暢情況；也可同時行 宮腔鏡檢查，了解宮腔情況。 5.子宮腺肌病是影響術(shù)后妊娠的獨立因素。對于彌漫性子宮腺肌病，首 選藥物治療，以縮小子宮體積后自然妊娠或行輔助生殖技術(shù)治療； 藥物治療無效者，可行子宮楔形切除術(shù)； 對局限性的子宮腺肌瘤，可行手術(shù)切除。 6.臨床醫(yī)師可為內(nèi)異癥不孕患者行ART前應用GnRH-a3-6個月以提高臨床 妊娠率（2014年ESHRE B級推薦）,DIE的治療,手術(shù)指征： （1） 疼痛癥狀，藥物治療無效； （2） 合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和（或）不孕； （3） 侵犯腸道、 輸尿管等器官致梗阻或功能障礙。 對年輕需要保留生育功能的患者，以保守性病灶切除術(shù)為主； 對年齡大、無生育要求，或者病情重特別是復發(fā)的患者，可采取子宮切除或子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。,手術(shù)要點,對可疑腸道DIE，術(shù)前可進行腸鏡檢查，排除腸道腫瘤 對提示盆腔粘連的患者，應進行雙腎超聲檢查除外腎盂輸尿管積水，必要時進行靜脈腎盂造影（IVP） 充分暴露手術(shù)視野 手術(shù)應盡量切凈病灶 未侵犯腸壁者，盡量切除病灶； 有腸壁浸潤無狹窄，以病灶減滅為宜 腸壁病灶大，酌情行腸壁切除+腸壁 縫合、腸段切除+吻合；,特殊類型的DIE,輸尿管DIE 較為少見 發(fā)病隱匿，早期診斷困難，癥狀與病變程度不平行 診斷根據(jù)內(nèi)異癥病史及影像學檢查（首選超聲），并除外其他原因造成的輸尿管梗阻 治療以手術(shù)切除為主，術(shù)前、術(shù)后可輔助藥物治療；手術(shù)以切除病灶、恢復解剖、盡量保留和改善腎功能為主要目的，盡量切除盆腔其他部位內(nèi)異癥病灶以減少復發(fā)。,特殊類型的DIE,膀胱DIE 較少見,多位于膀胱后壁和頂部 典型癥狀為膀胱刺激癥狀,血尿罕見,可合并疼痛 診斷依賴超聲、MRI及膀胱鏡檢查，除外膀胱腫瘤，確定病灶與輸尿管開口的關(guān)系 以手術(shù)切除為主，注意病灶與輸尿管開口的關(guān)系 術(shù)后尿管通暢是關(guān)鍵，較粗的尿管，持續(xù)開放，留置1014 d,內(nèi)異癥復發(fā)和未控,指內(nèi)異癥經(jīng)手術(shù)和（或）藥物治療癥狀緩解后，臨床癥狀 再次出現(xiàn)，且恢復至治療前水平或加重或者再次出現(xiàn)子宮內(nèi) 膜異位囊腫。 治療原則： 基本遵循初治的原則， 但應個體化,子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療,年輕需要保留生育功能者，手術(shù)或超聲引導下穿刺術(shù)，術(shù)后藥物或輔助生殖技術(shù)治療。 年齡較大或者影像學檢查提示囊內(nèi)有實性部分或有明顯血流者，以手術(shù)為宜。,痛經(jīng)的治療,手術(shù)后復發(fā)，先用藥物治療，仍無效，應考慮手術(shù)。 如年齡較大、無生育要求且癥狀重者，可考慮行子宮切除或子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。,合并不孕的治療,合并子宮內(nèi)膜異位囊腫，首選超聲引導下穿刺術(shù)，予GnRH-a 36個月后進行IVF-ET； 復發(fā)者IVF-ET的妊娠率是再次手術(shù)后妊娠率的2倍（分別為40%、20%） 。 未合并子宮內(nèi)膜異位囊腫者，予GnRH-a 36個月后進行IVF-ET,內(nèi)異癥惡變,惡變率約為1% 主要惡變部位：卵巢-內(nèi)異癥相關(guān)的卵巢惡性腫瘤 （EAOC） 較少見部位：陰道直腸隔、 腹壁或會陰切口內(nèi)異癥 內(nèi)異癥增加卵巢癌如卵巢子宮內(nèi)膜樣癌和透明細胞癌的風險 不增加卵巢高級別漿液性癌及黏液性癌的風險,2,3,4,1,排除其他原發(fā)性腫瘤的存在，或癌組織發(fā)生于內(nèi)異 癥病灶而不是從其他部位浸潤轉(zhuǎn)移而來；,診斷標準,癌組織與內(nèi)異癥組織并存于同一病變中；,兩者有組織學的相關(guān)性，有類似于子宮內(nèi)膜間質(zhì)的組織圍繞于特征性的內(nèi)膜腺體，或有陳舊性出血；,有內(nèi)異癥向惡性移行的形態(tài)學證據(jù)，或良性內(nèi)異癥組織與惡性腫瘤組織相連接。,Sampson 1925年,Scott 1953年,絕經(jīng)后內(nèi)異癥患者，疼痛節(jié)律改變；,1,卵巢囊腫過大，直徑10 cm；,2,影像學檢查發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫內(nèi)部實性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，彩超檢查病灶血流豐富，阻力低；,3,血清CA125水平過高200kU/L（除外感染或子宮腺肌?。?。,4,以下情況應警惕內(nèi)異癥惡變,治療 遵循卵巢癌的治療原則 發(fā)病年齡較輕，期別較早，預后較非EAOC好 預防 重視內(nèi)異癥的早期診斷和治療是防止惡變的最好策略,絕經(jīng)后內(nèi)異癥,較為少見 多無癥狀，多以盆腔包塊就診 常有內(nèi)異癥病史或痛經(jīng)病史 常需行子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)治療,青少年內(nèi)異癥,一種進展性疾病 要警惕合并生殖器官梗阻性畸形如陰道閉鎖或陰道斜隔綜合征 臨床特點 痛經(jīng)或周期性腹痛 可伴有胃腸道或膀胱癥狀 可出現(xiàn)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫 DIE少見,治療 控制疼痛， 保留其生育功能， 延緩復發(fā) 疼痛：以藥物為主 同生育年齡內(nèi)異癥患者 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫：腹腔鏡手術(shù)+藥物治療 對有梗阻性生殖道畸形的患者， 應及時解除梗阻,單一孕激素或GnRH-a雖有效，可致骨質(zhì)丟失 16歲青少年內(nèi)異癥 連續(xù)性或周期性口服避孕藥治療（一線方案） 16歲青少年內(nèi)異癥 口服避孕藥 GnRH-a+反向添加治療,內(nèi)異癥患者的激素補充問題,內(nèi)異癥患者絕經(jīng)后或子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)后，個體化補充 激素治療 子宮已經(jīng)切除 有殘存病灶 雌激素+孕激素 無殘存病灶 雌激素 檢測血雌二醇水平，“兩高一低”，即“高到不出現(xiàn)癥狀， 高于不引起骨質(zhì)丟失，低到內(nèi)異癥不復發(fā)” E2 146183 pmol/L（4050 pg/ml）,瘢痕處內(nèi)異癥：腹部切口、會陰切口 臨床表現(xiàn)：瘢痕處痛性結(jié)節(jié)、周期性的包塊增大及疼痛加重 會陰部瘢痕內(nèi)異癥伴有肛門墜痛、排便時肛周不適或性交 痛等 診斷：手術(shù)等病史：剖宮產(chǎn)，會陰側(cè)切或撕裂病史； 瘢痕部位結(jié)節(jié)、疼痛癥狀與月經(jīng)周期相關(guān)； 輔助診斷方法包括超聲、