黃曉春呼吸系統(tǒng)疾病常見體征.pptVIP

,呼吸系統(tǒng)疾病- 癥狀體征與檢查,山東大學(xué)第二醫(yī)院黃曉春,呼吸系統(tǒng)疾病之,呼吸系統(tǒng)疾病常見的癥狀包括咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難和胸痛。在不同的疾病中有不同的特點(diǎn)。,“癥狀“,咳嗽是一種呈突然、暴發(fā)性的呼氣運(yùn)動(dòng)，有助于清除氣道分泌物，其本質(zhì)是一種保護(hù)性反射?？人允荏w分布于大支氣管、氣管及咽部，引起咳嗽的3種常見刺激包括物理性、炎癥性、心因性?？人园橛刑狄号懦龇Q為咳痰。,咳嗽（cough)和咳痰(expectoration),咳嗽,干咳,有痰的咳嗽,干咳：常是急性上下呼吸道感染最開始的表現(xiàn)，常見原因有咽炎、CVA、支氣管內(nèi)腫物或肺淤血等，其他還有鼻竇炎引起的后鼻道滴涕，服用ACEI、胃食管反流，少見原因包括氣管、支氣管外壓迫，慢性肺間質(zhì)病變、胸膜病變。,濕性咳嗽：膿性痰常常是氣管、支氣管和肺部感染的可靠標(biāo)志。,咯血（hemoptysis),喉及其以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)喉排出，多為呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病所致，咯血量視病因和病變性質(zhì)不同，與病變嚴(yán)重程度不完全一致，分為 少量、中量、大量。 一般認(rèn)為，24h咯血量100ml為少量，100500ml為中量，500ml或一次咯血量100ml為大量。 病情輕重程度的判定，除出血量外，還應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)如脈搏、呼吸、血壓等綜合判斷。,咯血,呼吸系統(tǒng)：常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺炎、慢性支氣管炎，另外還可見于肺栓塞、肺霉菌病、寄生蟲病、支氣管結(jié)石等。 循環(huán)系統(tǒng)：可見于風(fēng)心病二尖瓣狹窄、高血壓病、先天性心臟病并肺動(dòng)脈高壓等。 其他：如血液系統(tǒng)（ITP、白血病、血友病、再生障礙性貧血）、傳染?。餍行猿鲅獰帷^端螺旋體?。?、風(fēng)濕性疾?。ńY(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、白塞氏?。?、尿毒癥、肺出血-腎炎綜合征、呼吸道內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥等。 鑒別：需與口、鼻、咽及消化道出血相鑒別。,呼吸困難,呼吸困難（dyspnea)是一種患者感到空氣不夠、呼吸不暢的感覺。 常限制患者活動(dòng)，伴有輔助呼吸肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重者鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、張口呼吸。,病因分類,中樞性呼吸困難,血液病性呼吸困難,中毒性呼吸困難,精神性呼吸困難,肺源性呼吸困難,心源性呼吸困難,肺源性呼吸困難,包括限制性和阻塞性呼吸困難。 限制性呼吸困難：休息時(shí)一般無不適，活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)明顯的呼吸困難。 阻塞性呼吸困難： 大氣道阻塞：吸氣性呼吸困難，表現(xiàn)為喘鳴、三凹征。常見于喉、氣管狹窄，如炎癥、水腫、異物和腫瘤等。 小氣道阻塞：呼氣性呼吸困難，呼氣相延長，伴有哮鳴音，見于支氣管哮喘和阻塞性肺病。 混合性呼吸困難：見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸等。,心源性呼吸困難,常見于左心功能不全所致心源性肺水腫，其臨床特點(diǎn)： 1） 患者有嚴(yán)重的心臟病史。 2） 呈混合性呼吸困難，臥位及夜間明顯。 3） 肺底部可出現(xiàn)中、小濕鑼音，并隨體位而變化。 4） X線檢查：心影有異常改變；肺門及其附近充血或兼有肺水腫征。,中樞性呼吸困難：潮式呼吸或間停呼吸，見于大腦呼吸中樞功能減退，如各種原因引起的顱內(nèi)壓升高或藥物引起的 中樞抑制，腦部受損、外傷、出血均可引起快速呼吸。 血液病性呼吸困難：因血液不能攜帶足夠的氧氣至組織，見于嚴(yán)重出血或貧血，高鐵血紅蛋白血癥或硫化血紅蛋白血癥。 中毒性呼吸困難：Kussmaul呼吸，見于糖尿病酸中毒或尿毒癥酸中毒。 精神性呼吸困難：常為精神焦慮所致。表現(xiàn)為呼吸淺表而頻數(shù)，可由于過度通氣而出現(xiàn)呼吸性堿中毒。,胸痛（chest pain),肺和臟層胸膜對(duì)痛覺不敏感，肺炎、肺結(jié)核、肺梗塞、肺膿腫等病變累及壁層胸膜時(shí)，方發(fā)生胸痛。 胸痛伴咳嗽、高熱，常提示肺炎； 肺癌侵及壁層胸膜或骨，出現(xiàn)隱痛，持續(xù)加劇，乃至刀割樣痛； 胸膜炎常引起胸廓活動(dòng)較大的兩側(cè)下胸痛，與咳嗽、深呼吸有關(guān)； 自發(fā)性氣胸在劇咳或屏氣時(shí)突然發(fā)生劇痛。 鑒別：心絞痛、縱膈性胸痛、膈和腹腔疾病。,呼吸系統(tǒng)疾病之,由于病變性質(zhì)、定位和范圍不同，呼吸系統(tǒng)疾病的體征出現(xiàn)與否、以及異常程度可以有很大差異。體格檢查視、觸、叩、聽不可偏廢，不要只重聽診而忽略其它。還應(yīng)重視肺部疾病的肺外征象如皮膚發(fā)紺、蒼白、杵狀指以及肺部病變可能作為全身疾病肺部表現(xiàn)所具有的系統(tǒng)性改變。,“體征“,視 診,呼吸運(yùn)動(dòng)：注意呼吸運(yùn)動(dòng)類型、有無呼吸困難 呼吸頻率和深度 呼吸節(jié)律：潮式呼吸、間停呼吸、抑制性呼吸、嘆氣樣呼吸,觸 診,胸廓擴(kuò)張度； 語音震顫：強(qiáng)弱取決于氣管、支氣管的通暢性和胸壁的傳導(dǎo)狀況。 減弱或消失常見于 肺泡內(nèi)含氣量過多，如肺氣腫； 支氣管阻塞，如阻塞性肺不張； 大量胸腔積液或氣胸； 胸膜高度增厚粘連 胸壁皮下氣腫。 增強(qiáng)常見于： 肺泡內(nèi)炎癥浸潤，如大葉性肺炎實(shí)變期、大片肺梗塞 接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，如肺結(jié)核空洞、肺膿腫。 胸膜摩擦感,叩 診,胸部叩診音可分為清音、過清音、鼓音、濁音和實(shí)音； 肺下界及肺下界的移動(dòng)范圍； 正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)過清音、鼓音、濁音和實(shí)音時(shí)為異常叩診音，其類型取決于病變的性質(zhì)、范圍大小及位置的深淺。,聽 診,正常呼吸音：氣管呼吸音、支氣管呼吸音、肺泡呼吸音、支氣管肺泡呼吸音； 異常呼吸音：異常肺泡呼吸音、異常支氣管呼吸音、異常支氣管肺泡呼吸音； 啰音：呼吸音以外的附加音。 濕啰音：吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液、痰液、粘液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音。 干啰音：由于氣管、支氣管狹窄或部分阻塞，氣體通過時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。 語言共振： 胸膜摩擦音,呼吸系統(tǒng)疾病之,檢查,胸部X線檢查： 有透視、常規(guī)攝影（后前位、側(cè)位和各種特殊位置）、造影（支氣管、血管、淋巴管）等。閱讀胸片應(yīng)就病變定位、范圍或數(shù)量、形態(tài)特征如形狀、密度、邊緣、以及伴隨改變?cè)敿?xì)察看，推測(cè)影像改變的病理基礎(chǔ)，從而作出疾病診斷或提出診斷印象。 常規(guī)胸片雖受影像重疊和分辨率不高等限制，不能發(fā)現(xiàn)某些細(xì)微病變或隱蔽病變，但依然能滿足臨床大多數(shù)呼吸系病的診斷要求，而且是選擇其他檢查技術(shù)的基礎(chǔ)，結(jié)合透視還可彌補(bǔ)攝片的某些不足。,影像學(xué)檢查,胸部CT檢查 對(duì)發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)細(xì)微病變，縱膈、胸膜、以及隱蔽區(qū)域病變優(yōu)于常規(guī)X線，對(duì)隱匿性肺癌和肺癌分期CT檢查優(yōu)具價(jià)值。高分辨CT有助于肺間質(zhì)病變的早期發(fā)現(xiàn)和診斷。 在胸部疾病的診斷中CT不能取代常規(guī)X線檢查，亦非必備檢查，只是常規(guī)X線檢查的補(bǔ)充，應(yīng)合理選擇指征。,影像學(xué)檢查,胸部磁共振成像（MRI） MRI具有良好的組織特性，如脂肪、肺組織及其病變、血液、肌肉、纖維等均顯示不同信號(hào)強(qiáng)度，并能多方位成像，對(duì)縱膈、心臟、胸壁病變的診斷有其獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)。在呼吸系統(tǒng)疾病中MRI主要應(yīng)用于血管、鎖骨上窩區(qū)、縱膈、胸膜及胸壁病變。 胸部超聲檢查 用于胸腔積液及肺外周腫物的定位，指導(dǎo)穿刺抽液和穿刺活檢。,影像學(xué)檢查,放射性核素掃描 除血管顯像和淋巴管顯像外，用于肺本身的核素檢查技術(shù)有肺灌注顯像、通氣顯像以及肺部病變陽性顯像和斷層顯像。核素掃描對(duì)肺栓塞和血管病變有很高的診斷價(jià)值。,影像學(xué)檢查,肺功能檢查 通過肺功能檢查可以了解呼吸疾病對(duì)肺功能損害的性質(zhì)和程度，對(duì)某些肺部疾病的早期診斷具有重要意義。如慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，而肺間質(zhì)纖維化、胸廓畸形、胸腔積液、胸膜增厚或肺切除術(shù)后均表現(xiàn)為限制性通氣損害。這些變化常在臨床癥狀出現(xiàn)前已經(jīng)存在。,肺功能檢查,肺彌散功能：是O2和CO2氣體分子通過肺泡毛細(xì)血管膜的能力。許多因素可影響氣體分子彌散。臨床上以CO肺彌散量（DLco)來反映肺彌散功能。 彌散能力與彌散面積、氣體分子的溶解度及膜兩側(cè)的壓力差成正相關(guān)，與彌散距離和氣體分子的分子量負(fù)相關(guān)。 CO2的彌散量是O2的20.7倍。,血?dú)夥治?是判斷呼吸衰竭最客觀的指標(biāo)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治隹蓪⒑粑ソ叻譃樾秃托?，包括pH、PaO2、PaCO2、HCO3等。 PaO2是判斷動(dòng)脈血氧合狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)，受吸入氣氧濃度、通氣功能、彌散功能及肺內(nèi)分流量的影響，并隨年齡增長而略有降低。 預(yù)計(jì)PaO2值(mmHg)=102-0.33年齡（歲）10 PaCO2反應(yīng)通氣狀態(tài)，是診斷型呼吸衰竭的指標(biāo),細(xì)胞學(xué)檢查,痰和胸水癌細(xì)胞檢查是肺癌和惡性胸腔積液患者臨床常規(guī)檢查，陽性率與標(biāo)本質(zhì)量有關(guān)，應(yīng)令病人留取深部咳痰或帶血絲的標(biāo)本，及時(shí)制備涂片。,微生物學(xué)檢查 痰標(biāo)本易受口咽部定植菌污染，在多數(shù)細(xì)菌和真菌性肺部感染的病原學(xué)診斷首先需要解決標(biāo)本污染，如經(jīng)細(xì)胞學(xué)篩選挑選合格標(biāo)本（涂片鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞10個(gè)/低倍視野或白細(xì)胞25個(gè)/低倍視野）接種，或經(jīng)洗滌、定量培養(yǎng)等技術(shù)處理，以減少污染或避免結(jié)果解釋上得困擾。 經(jīng)氣管吸引（transtracheal aspiration ，TTA）或經(jīng)纖支鏡應(yīng)用防污染樣本毛刷（protected specimens brush,PSB）、支氣管肺泡灌洗直接采集下呼吸道標(biāo)本，特別是后二者，近年來在有指征患者被積極提倡。 應(yīng)當(dāng)指出，血和胸水是容易獲得的無污染標(biāo)本，應(yīng)注意采集。此外，需要強(qiáng)調(diào)應(yīng)在抗生素使用前先留取標(biāo)本，并要求盡快送達(dá)實(shí)驗(yàn)室和及時(shí)處理。,纖維光束支氣管鏡（纖支鏡）： 已基本取代硬質(zhì)支氣管鏡。纖支鏡檢查早已不再限于肺癌 的診斷，在肺部感染、肺不張、彌漫性肺疾病、呼吸急診等均已廣泛應(yīng)用。纖支鏡的治療性應(yīng)用目前也愈益增加。 胸腔鏡： 對(duì)原因不明的胸膜疾?。ㄌ貏e是胸腔積液）、膈肌、縱隔、心包和肺淺表病變?cè)\斷很有幫助。亦可輔以胸膜粘連術(shù)和粘連帶灼斷術(shù)治療惡性胸腔積液和頑固性氣胸。近年來尚有治療手術(shù)用胸腔鏡，可行肺葉切除等手術(shù)，減少了剖胸創(chuàng)傷。,內(nèi)鏡檢查,活組織檢查 經(jīng)內(nèi)鏡活檢:最常用，也是內(nèi)鏡檢查的必備操作項(xiàng)目。 經(jīng)皮穿刺肺活檢和胸膜活檢：經(jīng)皮肺活檢須在X線、CT或B超引導(dǎo)下進(jìn)行。 剖胸活檢：在指征較強(qiáng)、經(jīng)其