血尿、水腫、意識障礙.ppt

血尿 （Hematuria）,常見癥狀,一、概念,正常人尿液中無紅細胞或偶見個別紅細胞 血尿：尿液中含有較多的紅細胞。 鏡下血尿：尿色正常，新鮮尿離心沉淀后尿RBC3/HP，或尿沉渣計數(shù)1小時RBC10萬或12小時尿RBC50 萬。 肉眼血尿：每1000ml尿液中含血量超過1ml稱肉眼血尿，肉眼看到尿呈紅色或洗肉水樣。,泌尿道基本構(gòu)成,腎 上尿路 輸尿管 膀胱 前尿道(海綿體部) 下尿路 后尿道(前列腺部、膜部),尿道,二、病 因,1.泌尿系統(tǒng)疾病(最多見) 泌尿系結(jié)石； 泌尿系感染（結(jié)核或細菌）； 腎炎，腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎； 泌尿系腫瘤； 泌尿系畸形：多囊腎、血管異?；蚧?泌尿系損傷（外傷、手術、器械檢查）； 腎血管病變（腎動脈硬化）。,病 因,2.全身性疾病 血液病 血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、白血病等 感染性疾病 敗血癥、鉤端螺旋體病、流行性出血熱 循環(huán)系統(tǒng)疾病 高血壓腎病、腎動脈硬化、慢性心衰等 內(nèi)分泌代謝疾病 糖尿病、痛風等 其他 系統(tǒng)性紅斑狼瘡,結(jié)節(jié)性多動脈炎,病 因,3.尿路鄰近器官疾病： 急性闌尾炎、盆腔炎、輸卵管炎、大腸癌等侵及或刺激尿路時可產(chǎn)生血尿。 4.其他 藥物與化學因素毒副作用：磺胺藥、環(huán)磷酰胺、抗凝劑、汞劑等 功能性血尿：健康人劇烈運動后血尿,病 因,引起血尿的泌尿系疾病中，以泌尿系結(jié)石、結(jié)核、一般細菌感染及腎炎等較為多見。,三、臨床表現(xiàn),血尿的顏色可呈紅色、棕色或暗黑色，其差異取決于尿中含血量和尿酸堿度。含血量大、尿呈酸性時，呈棕色或暗黑色；尿堿性，則呈紅色。,臨床表現(xiàn),（一）確定真假血尿 * 假性血尿：月經(jīng)、子宮、陰道或直 腸、肛門出血污染 * 某些藥物或食物所致紅色尿： 顯微鏡檢查無紅細胞。 * 血紅蛋白尿：尿呈均勻紅色或醬油色、無沉淀，鏡檢無紅細胞或偶有紅細胞。,臨床表現(xiàn),（二） 定位診斷 1. 尿三杯試驗： 方法：取三個清潔玻璃杯，囑病人一次排尿?qū)?前中后三段分別排入三個玻璃杯中。 第一杯（前段）含血：初血尿，病變位于尿道 第三杯(終末段)含血：終末血尿，膀胱頸和三 角區(qū)或后尿道病變。 全程血尿：膀胱或膀胱以上部位病變,臨床表現(xiàn),2、不同部位出血特點 （1）腎臟病變引起的血尿特點 全程血尿，暗棕色、均勻 伴腎區(qū)鈍痛、腎絞痛 血塊呈條狀（輸尿管管型）,還可發(fā)現(xiàn)紅細 胞管型或其他管型 伴有膀胱病變時，可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，有 血塊堵塞時可發(fā)生排尿困難。 * 膀胱刺激癥：尿頻、尿急、尿痛,（2）膀胱或膀胱頸病變引起血尿的特點 伴排尿不適，腫瘤出血可無排尿不適 血尿鮮紅，血塊不規(guī)則 （3）前列腺、尿道病變引起血尿的特點 色鮮紅，前列腺及后尿道出血為終末血 尿，前尿道出血可呈尿道滴血或初血尿。 多伴尿頻、尿急、尿痛及排尿困難等表現(xiàn),臨床表現(xiàn),導尿管沖洗膀胱判斷血尿來源：,經(jīng)連續(xù)沖洗膀胱，仍可見血性液體回 流，為膀胱出血。膀胱內(nèi)血尿沖洗凈后注 入生理鹽水隨即抽出，液體澄清，如生理 鹽水停留片刻后抽出，可因血尿間歇自 輸尿管排入膀胱，混入生理鹽水而呈血 色，為腎臟出血。,3.相差顯微鏡觀察紅細胞形態(tài) 腎小球源性血尿： 畸形紅細胞 非腎小球源性血尿： 正常形態(tài)紅細胞,臨床表現(xiàn),四、伴隨癥狀,伴膀胱刺激癥狀：提示尿路感染 伴腎臟腫塊者：提示腫瘤、先天性多囊腎等 伴蛋白尿、高血壓、水腫：提示腎小球疾病 伴乳糜尿：見于絲蟲病,伴腎絞痛：是腎輸尿管結(jié)石的特征，排尿時疼痛，尿流中斷或排尿困難，提示膀胱、尿路結(jié)石 伴皮膚粘膜出血：見于血液病、感染性疾病 無痛性血尿：青少年考慮急性腎炎，中老年應考慮泌尿系腫瘤 伴排尿困難：前列腺疾病,伴隨癥狀,五、問診要點,確定是否為真性血尿： 發(fā)病的誘因及病因，有無器械檢查及外傷 血尿的特點，是全程血尿、初血尿、還是終末血尿，血尿的顏色，有無血塊等 有無腎絞痛、膀胱刺激癥、有無高血壓、浮腫、蛋白尿等伴隨癥狀 既往病史 發(fā)病后的一般狀況 診療經(jīng)過,水 腫 Edema,常見癥狀,教學內(nèi)容,水腫的概念和分類 水腫發(fā)生機制 水腫病因與臨床表現(xiàn) 水腫問診要點 小結(jié),水腫的概念和分類,水腫的概念,人體組織間隙有過多的液體積聚從而使組織腫脹。 腦水腫、肺水腫為內(nèi)臟器官局部的水腫,1.按范圍分類： 全身性水腫(anasarca)：液體在組織間隙呈彌漫分布，如心源性水腫(cardiac edema) 局部性水腫(local edema)：液體積聚在局部組織間隙，如血栓性靜脈炎 積水(hydrops)：液體積聚在體腔內(nèi)，如胸腔積水、腹腔積水,水腫的分類,水腫的分類,2.按有無凹陷分類 凹陷性水腫：體液積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷 病因：心、肝、腎源性水腫；營養(yǎng)不良性水腫 非凹陷性水腫：體液積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或沒有凹痕 病因：粘液性水腫：組織液蛋白含量較高 絲蟲?。郝粤馨鸵夯亓魇茏?凹陷性水腫,水腫的分類,3.按水腫的皮膚特點分類 隱性水腫（recessive edema）： 全身組織間隙水潴留5kg，皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷,臨床檢查分度,輕度 僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織水腫，指壓后組織輕度下陷，平復較快 中度 全身組織均見明顯水腫，指壓后凹陷明顯，平復緩慢 重度 全身組織嚴重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，或有液體滲出，漿膜腔可見積液，外陰亦可嚴重水腫,水腫發(fā)生機制 pathophysiology,水腫發(fā)生機制,維持體液平衡的因素 毛細血管內(nèi)靜水壓 血漿膠體滲透壓 組織間隙機械壓力(組織壓) 組織液膠體滲透壓 平衡發(fā)生障礙 組織液生成大于重吸收 水腫,水腫發(fā)生機制,產(chǎn)生水腫的因素 鈉水潴留 毛細血管濾過壓 毛細血管通透性 血漿膠體滲透壓 淋巴回流受阻,腎小球濾過率 腎小管重吸收,水腫發(fā)生機制,鈉水潴留,水腫發(fā)生機制,毛細血管濾過壓,心力衰竭 靜脈管腔變窄 靜脈受壓,水腫發(fā)生機制,血漿膠體滲透壓,蛋白攝入 蛋白合成 蛋白丟失 蛋白分解代謝 血液稀釋,毛細血管通透性,水腫發(fā)生機制,急性腎炎 燒傷 炎癥,水腫發(fā)生機制,淋巴回流受阻,淋巴管受壓、 阻塞、破壞等,水腫病因與臨床表現(xiàn),病因： 心源性水腫 腎源性水腫 肝源性水腫 營養(yǎng)不良性水腫 其他原因所致：如粘液性水腫、藥物性水腫、經(jīng)前期緊張綜合征 、特發(fā)性水腫等,全身性水腫,病因：主要是右心衰 機制： 有效循環(huán)血量 腎血流量 繼發(fā)性醛固酮 鈉水潴留（決定水腫程度） 靜脈瘀血毛細血管濾過壓 組織液生成回吸收 （決定水腫部位） 體循環(huán)瘀血肝臟瘀血肝功損傷心源性肝硬化白蛋白血漿膠體滲透壓,心源性水腫,心源性水腫（cardiac edema),特點： 首先出現(xiàn)于身體下垂部位；活動后明顯，休息后減輕或消失（上行性水腫） 對稱性、凹陷性水腫,心源性水腫（cardiac edema),伴隨癥狀 頸靜脈怒張 肝腫大 消化道癥狀 胸水、腹水,腎源性水腫（renal edema),病因：見于各型腎炎和腎病 機制：腎排泄水鈉 鈉、水潴留（基本機制）,腎小球超濾系數(shù)及濾過率 腎小管回吸收鈉 大量蛋白尿低蛋白血癥血漿膠體滲透壓 腎實質(zhì)缺血腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活 性 醛固酮 PGI2、PGE2 腎排鈉,球管失衡,腎源性水腫（renal edema),特點： 疾病早期晨起眼瞼和顏面水腫；以后可發(fā)展為全身水腫（下行性水腫） 常有尿改變；高血壓、腎功能損害表現(xiàn),急性腎小球腎炎,心源性和腎源性水腫的鑒別診斷,鑒別點 腎源性水腫 心源性水腫 開始部位 臉部開始 足部開始 下行性 上行性 發(fā)展快慢 常迅速 較緩慢 水腫性質(zhì) 軟而移動性大 比較堅實 移動性較小 伴隨癥狀 其他腎臟病體征 心功能不全體征 如蛋白尿、血尿 如心臟增大,肝源性水腫,病因 見于失代償期肝硬化 機制 肝門靜脈回流受阻門脈高壓 肝淋巴液回流障礙 繼發(fā)性醛固酮 鈉、水潴留 低蛋白血癥血漿膠體滲透壓,肝源性水腫（hepatic edema),假小葉形成 肝血管重建 門靜脈高壓 門靜脈回流受阻,肝源性水腫（hepatic edema),靜脈回流受阻 肝血竇血量 竇旁間隙淋巴液生成 肝包膜滲出 腹水,肝源性水腫（hepatic edema),特點 腹水 踝部水腫，漸向 上發(fā)展 ，一般上 肢及頭、面部無 水腫 伴隨癥狀 肝掌、蜘 蛛痣、黃疸、肝功 異常、門脈高壓,病因 慢性消耗性疾病 蛋白丟失性胃腸病 低蛋白血癥 重度燒傷 維生素B1缺乏 機制 低蛋白血癥血漿膠體滲透壓 水腫 皮下脂肪組織疏松組織壓 維生素B1 缺乏周圍小動脈擴張 V壓力心功能不全水腫 特點 常從足部開始逐漸蔓延全身 水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等,營養(yǎng)不良性水腫（nutritional edema),其他原因所致的全身性水腫,粘液性水腫 （myxedema) 甲狀腺功能 低下產(chǎn)生的非凹陷性水腫，顏面和下肢較明顯,治療后,治療前,其他原因所致的全身性水腫,經(jīng)前期緊張綜合征 特點為月經(jīng)前714天出現(xiàn) 眼瞼、踝部及手部輕度水腫，月經(jīng)后漸消退 藥物性水腫 可見于糖皮質(zhì)激素、性激素、甘 草、胰島素、CCBS等治療中，與水鈉潴留有 關。以雙下肢水腫多見，一般為輕度水腫， 停藥可消失。 其他 如硬皮病、皮肌炎、妊娠中毒癥等,病 因 原因不明，僅發(fā)生于女性 機 制 體內(nèi)雌、孕激素水平變化和直立體 位反應異常 特 點 僅發(fā)生于女性 單純性下肢、顏面水腫，活動后明 顯，休息可消失。 立臥位水實驗有助于診斷,特發(fā)性水腫（idiopathic edema）,局部性水腫,病因： 毛細血管通透性增加：局部創(chuàng)傷、炎癥 過敏 靜脈阻塞：血栓性靜脈炎 上、下腔靜脈阻塞 淋巴回流受阻：絲蟲病 橡皮腿 淋巴結(jié)切除后,局部性水腫（local edema）,前臂淺燒傷 高溫 毛細血管內(nèi)皮細胞損傷 毛細血管通透性 大量蛋白隨組織液滲出 以水皰的形式積聚,局部性水腫（local edema）,血栓性靜脈炎,患肢呈凹陷性腫脹 皮膚呈暗紅色 色素沉著 周徑較健肢明顯增粗,局部性水腫（local edema）,右側(cè)乳癌改良根治術后 患肢呈非凹陷性水腫 明顯粗于健側(cè),局部性水腫（local edema）,廣泛淋巴結(jié)清掃 大量淋巴管破壞 淋巴液積聚于組織間隙,其他少見病因局部性水腫,血管神經(jīng)性水腫 機制 屬于變態(tài)反應所致 特點 突然發(fā)生、無痛、硬而富有彈性 神經(jīng)營養(yǎng)障礙： 機制 局部毛細血管通透性增加所致,問診要點,1.水腫出現(xiàn)時間、急緩、開始部位、蔓延情況、全身性或局部性、是否對稱、有無凹陷、是否隨體位、活動變化等 2.有無心、肝、腎、內(nèi)分泌及過敏性疾病史，如心悸、氣促、咳嗽、咳痰、咯血、頭暈、頭痛、失眠、腹脹、腹痛、納差、體重減輕、尿量減少等 3.水腫與藥物、食物、月經(jīng)及妊娠的關系,小 結(jié),水腫的概念和分類 水腫發(fā)生機制 水腫病因與臨床表現(xiàn) 腎源性水腫與心源性水腫的鑒別 水腫問診要點,意識障礙,常見癥狀,意識定義 意識是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn) 意識是人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力。 意識障礙定義 意識障礙是指人體對內(nèi)外環(huán)境不能夠認識，是高級神經(jīng)系統(tǒng)功能活動處于抑制狀態(tài)。 是指人對周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的識別、覺察能力出現(xiàn)障礙。,一、概念,二、病 因,1.全身性疾病 * 重度急性感染 * 心血管疾病 * 外源性中毒 * 物理性損害 * 內(nèi)分泌及代謝障礙 2.顱腦疾病 * 顱內(nèi)感染 * 顱內(nèi)占位性病變 * 顱腦外傷 * 腦血管性疾病 * 癲癇大發(fā)作或持續(xù)狀態(tài),任何原因引起腦缺血、缺氧、葡 萄糖供給不足或酶及輔酶代謝障礙， 導致腦細胞代謝紊亂、大腦高級神經(jīng) 活動功能受損時，則發(fā)生意識障礙。,病 因,嗜 睡 意 識 模 糊 昏 睡 昏 迷（輕、中、重） 譫 妄,三、臨床表現(xiàn),* 嗜 睡 （somnolence) 最輕意識障礙 病理性倦睡，持續(xù)睡眠 可被喚醒，并能正確回答問題，做出各種反應 刺激除去后又再入睡,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),* 意識模糊（confusion) 比嗜睡深 能保持簡單精神活動 定向力發(fā)生障礙（時間、地點、人物）,* 昏 睡 （stupor) 接近不省人事 強刺激可被喚醒，但很快入睡， 醒時回答問題模糊或答非所問,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),* 昏 迷 （stupor) 嚴重的意識障礙 任何刺激不能使意識障礙程度減輕 或轉(zhuǎn)為清醒 分為三階段：輕度、中度和重度,臨床表現(xiàn),昏迷三