我國醫(yī)藥供應(yīng)鏈管理創(chuàng)新模式PBMS模式、藥房托管.ppt

,我國醫(yī)藥供應(yīng)鏈管理創(chuàng)新模式： PBMS模式、藥房托管,顧海 教授、 博士生導(dǎo)師 手機南京大學(xué)公共管理學(xué)院 2007.9.7,我國藥品供應(yīng)鏈中分銷業(yè)的現(xiàn)狀,我國藥品流通企業(yè)規(guī)模普遍較小，年銷售額超過億元的不到100家，超過2000萬元的只有800余家，,藥品研發(fā),目前我國藥品生產(chǎn)流通一般模式 （產(chǎn)業(yè)鏈）,醫(yī)院的雙向壟斷地位導(dǎo)致： 1、醫(yī)生與患者的合謀 2、醫(yī)院、 醫(yī)生與藥企的合謀 對象和利益損害部門是：醫(yī)保部門。,在三個生產(chǎn)廠商(m)，三個消費者(n)，沒有中間商的情況下的聯(lián)系路線數(shù)量為m*n=9 每個廠商的中間成本：b,在三個生產(chǎn)廠商(m)都通過一個中間商銷售給三個消費者(n)的總的聯(lián)系路線數(shù)量為m + n=6 每個廠商的中間成本為：b (m+n)/m,當(dāng)時， 廠商優(yōu)先考慮中間商 當(dāng)m 2同時n_2，或者m_2同時n2的時候上式成立。 。,藥品中間商市場價值存在的理論依據(jù),目前我國醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)鏈?zhǔn)疽鈭D,藥 用 化 學(xué) 原 料 及 成 品 生 產(chǎn) 商,生 產(chǎn) 企 業(yè) 進 口 產(chǎn) 品 以 及 代 理 商,地 區(qū) 總 配 送 商,省 轄 市 配 送 商,縣 市 批 發(fā) 商,醫(yī) 療 機 構(gòu) 零 售 企 業(yè),患 者,辦 事 處,生產(chǎn)領(lǐng)域（）,調(diào)撥批發(fā)（）,醫(yī)院（）,流通領(lǐng)域（）,消費者 （）,處方藥的四種模式：,圖4-1 Rx藥品獨家代理制模式,圖4-2 Rx藥品多家代理制模式,圖4-3 Rx藥品直銷模式,圖4-4 Rx藥品混合制模式,非處方藥的長渠道模式,我國醫(yī)藥市場的主要問題 1,1、生產(chǎn)企業(yè)低水平重復(fù)建設(shè)嚴(yán)重， 產(chǎn)品總量供大于求 2、以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療體制造成藥品市場的扭曲 3、藥品市場受國家政策影響大 國家對藥品價格調(diào)控力度加大： 藥品集中招標(biāo)采購范圍擴大 通過強制GMP,GSP認(rèn)證使藥品生產(chǎn) 4、藥品的流通環(huán)節(jié)過長，營銷中間環(huán)節(jié)多,國外醫(yī)藥分銷業(yè)的介紹以美國為例,Amefisource Bergert、 Cardinal Health和 Mckesson占全美 批發(fā)市場95,小型地區(qū)性專業(yè)批發(fā) 企業(yè)、特別處理的 藥品品種，如注射劑等,表 大型藥品批發(fā)企業(yè)的客戶所占的銷售份額,美國目前有兩種類型的連鎖藥房， 一種是以CVS為代表的經(jīng)營 多元化的連鎖藥房；另一種是以Medicine Shoppe為首的專注于藥品經(jīng)營的連鎖藥房,., Medicine Shoppe的專業(yè)承諾 .,.,Medicine Shoppe的質(zhì)量承諾,.,Medicine Shoppe的服務(wù)承諾,.,Medicine Shoppe的價值承諾,國外醫(yī)藥流通市場特點,1、藥品市場的集中度相當(dāng)高。 歐盟排在前三位的藥品分銷企業(yè)市場占有率為65%，日本排名前五位的企業(yè)占有率為80%，美國前三位企業(yè)市場占有率更是高達96%。美國藥品銷售額占世界藥品市場的份額超過40%，但藥品批發(fā)商總共只有70家。日本藥品銷售額占世界藥品市場的份額為12%，也只有147家藥品分銷企業(yè)。法國8家藥品批發(fā)企業(yè)中，有3家的市場份額高達95%。德國過去藥品批發(fā)企業(yè)很多，現(xiàn)在只剩10個大的藥品批發(fā)商，其中3家最大的占市場份額達60%70%。國外大型醫(yī)藥公司年銷售額一般都在20億美元以上。,2、零售藥店是患者購藥的主渠道。 法國84.7%的藥品通過藥店銷售，15.3%由廠家直接銷售給醫(yī)院使用；在藥店銷售的藥品中，88%由藥品批發(fā)商分銷給藥店零售，12%由廠家直接銷售給藥店進行零售。德國84%的藥品通過藥店銷售，其中70%為處方藥和可報銷的非處方藥，14%為不能報銷的非處方藥。另外16%的藥品由超市銷售，醫(yī)院銷售微乎其微。在日本，通過藥品批發(fā)企業(yè)銷售的藥品約占89%，直銷醫(yī)院和藥房的分別為3%和7%，直銷患者僅為1%。美國藥品零售藥店的銷售比重為74.9%。零售藥店成為患者購藥的主渠道，使消費者有了更多的知情權(quán)和選擇權(quán)。,3、形成了藥品流通的現(xiàn)代物流體系。 美國、日本等國都建立了信息化、自動化和標(biāo)準(zhǔn)化程度很高的藥品現(xiàn)代物流配送系統(tǒng)，美國以大型制藥和批發(fā)企業(yè)為軸心，日本以社會共用物流配送中心為平臺，使生產(chǎn)、流通和醫(yī)院等環(huán)節(jié)的藥品庫存量大為減少，有的企業(yè)甚至達到“零庫存”，大大降低了藥品的流通費用，加快了資金流通速度。最為重要的是，藥品如果不進入物流配送體系，就不能進入市場，而藥品如果不實行標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)和包裝，就不能進入這個體系，這就使藥品流通的安全性大大提高。,4、高度重視藥品流通全過程的安全性。 美國、德國、法國、日本等國都規(guī)定，在藥品流通的所有環(huán)節(jié)必須設(shè)職業(yè)藥師，以保證藥品流通全過程的安全。美國FDA要求所有批發(fā)和零售商必須保存完整的交易記錄，當(dāng)某一個藥品質(zhì)量有問題時，可以即時地“追根尋源”。歐盟的藥品管理由歐洲醫(yī)藥評價署(EMEA)負(fù)責(zé)，由EMEA根據(jù)質(zhì)量、安全和療效三條標(biāo)準(zhǔn)頒發(fā)在歐洲的藥品銷售許可證。處方藥的評價由EMEA負(fù)責(zé)，非處方藥的評價和批準(zhǔn)主要由所在國家進行。,5、專業(yè)化的市場中介體系日趨完善。 美、日兩國形成了比較成熟的藥品流通中介服務(wù)市場。藥品的集中招標(biāo)采購、醫(yī)生處方審核、加盟藥店聯(lián)合采購、藥品分類編碼、組織機構(gòu)代碼、數(shù)據(jù)通訊服務(wù)、市場信息服務(wù)、企業(yè)信用服務(wù)等，都有專業(yè)化的中介服務(wù)機構(gòu)提供服務(wù)。近年來，美國出現(xiàn)了大約800多家藥品集中采購組織（GroupPurchasingOrganization簡稱GPOs）、藥品購買福利組織PharmacyBenefitManagement簡稱PBMs）和美信醫(yī)藥國際連鎖（MedicineShoppe）等營利性、專業(yè)化的藥品市場中介服務(wù)機構(gòu)。,6、積極推廣和應(yīng)用醫(yī)藥電子商務(wù)。 從發(fā)達國家的情況看，醫(yī)藥電子商務(wù)發(fā)展很快，網(wǎng)上醫(yī)藥交易十分普遍。日本制藥協(xié)會發(fā)起建立了日本藥品電子網(wǎng)（JapanDrugNet），為所有醫(yī)藥企業(yè)提供互聯(lián)網(wǎng)藥品數(shù)據(jù)交換服務(wù)，會員企業(yè)在繳納會員費后，就可以與所有批發(fā)商進行數(shù)據(jù)交換。目前8個亞洲國家的醫(yī)藥公司開展了醫(yī)藥電子商務(wù)。歐盟的電子商務(wù)發(fā)展也很快，如瑞士已有16%的藥品通過網(wǎng)上或郵購售出36。,從以上分析可以看到，流通模式中的兩大基本的問題，可以歸結(jié)為： 一、流通效率問題。 。 二、供應(yīng)鏈管理創(chuàng)新問題。 我們應(yīng)當(dāng)加快醫(yī)藥供應(yīng)鏈管理上的創(chuàng)新，引進新的服務(wù)理念藥學(xué)服務(wù)理念，解決當(dāng)前存在的對于流通的舊觀念、舊思想。,供應(yīng)鏈中下游的管理創(chuàng)新具體模式 PBMS、HOM、藥房托管,醫(yī)藥商業(yè)流通公司的業(yè)務(wù)拓展方向之一 藥品補貼管理公司 PBMS PBMS的在美國的現(xiàn)狀與發(fā)展介紹。 Pha-rmaceutical Benefit Managers,PBMs應(yīng)運而生，藥品補貼管理公司（pharmacy-benefit managers，PBMs）最早的PBMs成立于20世紀(jì)60年代末 美國的PBMs正在日益壯大。據(jù)估計，1995年有40多家公司提供PBMs的服務(wù)，其中有1/3是盈利的。到1998年，美國有76家PBMs運營，PBMs的市場由1980年底的25%擴大到1996年的50%。2000年，PBMs的服務(wù)覆蓋了美國2億人。隨著PBMs核心業(yè)務(wù)逐漸向健康管理轉(zhuǎn)移，PBMs已經(jīng)成為美國醫(yī)療保健市場上的重要成員。 目前，PBMs已走出美國，將業(yè)務(wù)擴展到了其他一些具有國民醫(yī)療服務(wù)保險制度的國家。幾家美國PBMs已經(jīng)在加拿大提供類似PBMs的服務(wù)，如郵購藥品服務(wù)和藥品使用核查、“處方集”管理等服務(wù)。 美國PBMs的管理思路，對我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革具有一定借鑒意義。,PBMs的服務(wù)對象：包括自我保險的大雇主（為其雇員、退休人員和會員提供處方藥賠付）、保險公司、藍十字/藍盾計劃、醫(yī)療管理組織（如健康維護組織，HMO）以及政府健康保健計劃（如管理保健組織）。PBMs的市場范圍根據(jù)其服務(wù)對象所覆蓋的患者數(shù)量來計算。,PBMS業(yè)務(wù)發(fā)展,.,20世紀(jì)80年代處理藥品賠付申請收取管理費和提供藥品郵購服務(wù),.,20世紀(jì)90年代.網(wǎng)上零售和郵購服務(wù)相結(jié)合,.,20世紀(jì)90年代中期協(xié)助制定藥品福利計劃、處理藥品賠付申請、審查處方藥以發(fā)現(xiàn)并防止藥物的相互干擾作用、制定鼓勵使用低成本的通用名藥和品牌藥的計劃,.,.,PBMs的作用 、降低藥品費用 支出PBMs通過電子網(wǎng)絡(luò)處理藥品賠付申請。 當(dāng)藥劑師為PBMs藥品網(wǎng)絡(luò)覆蓋的患者配藥時，通常只收取患者少量的付款，然后以電子的形式向PBMs遞交一個賠付申請，索要其余的應(yīng)付款。然后PBMs根據(jù)協(xié)議的藥品分發(fā)費和折扣價格賠付藥店。隨后，PBMs將自己償付的費用及少量管理費的發(fā)票遞交給服務(wù)對象（雇主、保險公司或MCO等）。 PBMs通過談判降低了對藥店的賠付率，交換條件是將其納入PBMs。,PBMs協(xié)助老年醫(yī)療保險等組織量身定做適合他們的“處方集”?！疤幏郊?是各種疾病治療藥品中首選藥的目錄?；镜脑瓌t是藥品取得上市資格、具有臨床優(yōu)點與臨床功效、安全并且經(jīng)濟。 如果藥效相同，通?！疤幏郊睍x擇更廉價的產(chǎn)品。PBMs通過各種手段鼓勵醫(yī)生和藥劑師使用“處方集”中的產(chǎn)品來降低藥品費用支出。例如，PBMs只限于賠付“處方集”內(nèi)的藥品，除非醫(yī)生確定非“處方集”藥品對患者在醫(yī)療上是必需的；或者PBMs也負(fù)責(zé)賠付不在“處方集”內(nèi)的藥品，但需要參與者為非處方集藥品支付更高的費用。 PBMs將對一再違反“處方集”的醫(yī)生發(fā)出提示，違規(guī)者將不斷接到PBMs的提醒電話或者信件。美國會計總署在1997年的一份報告中指出，與PBMs簽約的三個聯(lián)邦衛(wèi)生項目1995年的藥品支出減少了20%27%，初步數(shù)據(jù)顯示，這一成果得益于PBMs的“處方集”。 由于PBMs與多家醫(yī)院、老年醫(yī)療保險以及企業(yè)簽訂服務(wù)合同，同時PBMs管理著處方集，藥品制造商都希望藥品能納入“處方集”，所以PBMs與藥品制造商有很大的談判力。PBMs影響的市場份額能力越大，談判能力越強。 大部分PBMs開展有藥品郵購服務(wù)。通常是為慢性疾病的患者提供這項服務(wù)。此外，PBMs還協(xié)助福利組織制定鼓勵患者使用低成本藥品計劃，以進一步降低藥品費用支出。,2.進行用藥評價，促進合理用藥 由于處理賠付申請和開展藥品郵遞服務(wù)配送，PBMs擁有大量的患者藥品開出、使用和付費的縱向數(shù)據(jù)，這些豐富的信息源為PBMs提供了改進處方，安全、有效、經(jīng)濟使用藥品的機會。PBMs利用藥品使用核查來進行用藥評價，促進藥品合理使用。 3.實行健康管理 健康管理（也稱疾病管理）是PBMs一個相對較新的功能。在健康管理計劃中，PBMs試圖控制全面的醫(yī)療保健開支，并通過開發(fā)特殊計劃改善對慢性病（如哮喘和糖尿?。┑闹委?。在治療這些慢性病時，患者經(jīng)常負(fù)擔(dān)了不必要的開支。PBMs從現(xiàn)有的醫(yī)療研究中評價治療方案，并確定一個能夠更好地進行管理和成本更低的治療計劃。 糖尿病的治療是PBMs疾病管理計劃的重點。例如，研究顯示，合理的血糖控制和管理能夠減少60%的糖尿病相關(guān)并發(fā)癥。并且，只要通過改善患者的自我管理，可以達到最佳的血糖控制。PBMs通過搜索其藥品賠付數(shù)據(jù)庫，根據(jù)開出的和已執(zhí)行的處方，發(fā)現(xiàn)滿足最佳治療方案標(biāo)準(zhǔn)。然后，PBMs設(shè)計一個同時針對患者和醫(yī)生的培訓(xùn)活動，共同更好地控制疾病。,4指導(dǎo)藥品研發(fā) PBMs根據(jù)藥品的處方開出、使用、支出，可以獲得很多信息：哪個醫(yī)生開的藥、某種藥品開出的頻率，數(shù)據(jù)可以顯示某個藥品或治療手段是否對某個人群有利，由此幫助制藥公司判斷對某種研究或某個特定產(chǎn)品的開發(fā)，從而減少藥品的研發(fā)風(fēng)險。默克公司正是看到了PBMs所擁有的價值，于1993年11月以66億美元收購了默得科藥品福利管理公司。隨后，史克必成和禮來分別出資23億美元、40億美元收購了DPS、PCS兩個藥品福利管理公司。 5.引導(dǎo)患者開展疾病預(yù)防 PBMs常常在網(wǎng)上為患者提供大量的教育信息，如關(guān)于疾病、健康危險因素、健康的生活模式、用藥情況等內(nèi)容，幫助患者進行疾病預(yù)防，減少住院治療和急診室觀察。使其更加符合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宗旨，即促進人民的健康，預(yù)防和減少疾病對人類的危害，而不應(yīng)該僅僅只注重疾病的治療，或者將預(yù)防和治療相分離。,有關(guān)PBMs的爭議 控制醫(yī)保費用增長的爭議 產(chǎn)生爭議的原因主要有兩個， 一是認(rèn)為PBMs造成了保險環(huán)節(jié)的增多，成本加大，進而造成保險費用上升； 二是認(rèn)為PBMs制定的“處方集”中的藥品在臨床應(yīng)用中確實能節(jié)省藥品費用。然而，由于隨著處方藥用量增長，PBMs的收益也會增長，所以他們沒有減少藥品費用的實際動機。費用控制政策僅僅減少了每張?zhí)幏降乃庂M，并沒有縮減整體的用藥量。,造成獨立藥店的生存危機 美國獨立藥店的數(shù)量從20世紀(jì)80年代中期的3.3萬家減少到90年代中期的2.5萬家，獨立藥店幾乎無法做到收支平衡，因為他們的許多生意被PBMs挖走了。PBMs主要與連鎖藥店做生意。獨立藥店的處方藥份額從1990年的60%下降到1995年的40%左右，到2000年下降到20%以下。 制藥業(yè)對PBMs并購的負(fù)效應(yīng) 一些制藥業(yè)通過收購或兼并PBMs，干擾“處方集”的制定，通過將自己的產(chǎn)品納入“處方集”，擴大市場份額，干擾了正常的市場競爭秩序。為了使“處方集”的發(fā)展過程獨立并且公正，美國食品與藥品管理局和聯(lián)邦貿(mào)易委員會加強了對他們的審查。他們調(diào)查那些屬于藥品制造業(yè)的PBMs，進行反托拉斯及控制反不正當(dāng)競爭行為。,干擾醫(yī)生處方的自主權(quán) 美國健康保險組織的官員認(rèn)為，PBMs的確保證患者用到了最經(jīng)濟的藥品，但是PBMs制定的“處方集”也犧牲了醫(yī)生診斷治療的自主權(quán)、臨床標(biāo)準(zhǔn)和患者需求，并且加重了醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。醫(yī)生若違反了規(guī)定會遭到制裁，甚至可能被清出衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。 關(guān)于隱私的爭議 雖然PBMs利用醫(yī)生、患者的信息在合理用藥及疾病管理等方面做出了很大的貢獻，但當(dāng)隸屬于制藥公司的PBMs所掌握的這些信息被制藥公司利用時，就產(chǎn)生了涉及法律和倫理的隱私問題。目前美國相關(guān)人士就何種程度上可以將信息透露給制藥公司以及信息可用于何種目的正在展開討論。,醫(yī)藥商業(yè)流通公司的業(yè)務(wù)拓展方向之二： 健康維護組織 Health Maintenance Organizations，是美國常見的醫(yī)療保險形式之一，屬于管理型醫(yī)療保?。╝naged Care)的一種。 目前在美國大約有億人使用H或類似的醫(yī)療保險計劃。,特別是針對中低收入人群 相對于其他保險計劃的好處是費用便宜，參加者在繳納保險費后，看病時只需支付少量掛號費，基本不用承擔(dān)其他費用。保險計劃通過與保險公司專門簽約的特定醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，并制訂一系列的規(guī)則來控制開支。醫(yī)療機構(gòu)為了保證獲得更多患者，也愿意以折扣價與保險公司簽約。這種模式使得可以將醫(yī)療保險費用控制在較低的水平，。 還主動參與醫(yī)療過程，通過管理患者的醫(yī)療來降低不必要的費用。為此，大多數(shù)的計劃要求參加者選擇一名初診醫(yī)生，來為患者的就醫(yī)進行把關(guān)。這些初診醫(yī)生通常是內(nèi)科、兒科或全科醫(yī)生，他們在患者需要專科醫(yī)療服務(wù)時為患者出具轉(zhuǎn)診證明，但急診的情況可以例外。,病例管理也是計劃為降低開支而參與醫(yī)療過程的常用做法。對于對被診斷患有絕癥的患者，計劃有專門的經(jīng)理負(fù)責(zé)就患者的治療與醫(yī)療機構(gòu)進行協(xié)調(diào)，對于糖尿病、哮喘以及癌癥等需要長期就醫(yī)的慢性病患者，計劃也有專人負(fù)責(zé)管理，以避免重復(fù)提供醫(yī)療服務(wù)的情形以及確保患者得到合理治療。 計劃通常按患者人數(shù)向醫(yī)療機構(gòu)支付固定費用，例如每人每月到美元，換取醫(yī)療機構(gòu)的某些免費服務(wù)以及相對低廉的收費服務(wù)，從而與醫(yī)療機構(gòu)分擔(dān)財務(wù)風(fēng)險，這種包干式的安排也能防止醫(yī)療機構(gòu)為患者提供不必要的服務(wù)，患者每次就診通常只需承擔(dān)幾美元到幾十美元的費用。一些計劃還利用發(fā)放紅利的方式鼓勵醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量達到預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)。,HMO缺陷與不足 出現(xiàn)的初衷是為了解決醫(yī)療保險收費過高的問題，實際上是針對中低收入人群的一種醫(yī)療保險。然而廉價的優(yōu)點也正是導(dǎo)致它存在局限性的弊源，因為它得以收取低廉保費的條件是給投保者的醫(yī)療設(shè)下條條框框。為了控制成本，計劃規(guī)定投保者就診的醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)必須由保險公司指定，并嚴(yán)格限制醫(yī)療服務(wù)范圍，因此經(jīng)常發(fā)生醫(yī)療延誤而引起的爭議，并引起法律訴訟。 年，加州婦女澤瓦特耶達連死于乳腺癌，她的兒子認(rèn)為其母之死完全是由于她投保的組織“凱澤永久”（Kaiser Permanente）不適當(dāng)?shù)鼐芙^為她進行骨髓移植手術(shù)所致，隨后開始了對凱澤的法律訴訟。而凱澤的律師稱，凱澤按照當(dāng)初的保險合同條款，對于耶達連女士已經(jīng)做到了仁至義盡。但兒子卻不依不饒，為了打贏官司，專門上了法學(xué)院，畢業(yè)后發(fā)誓要利用自己的專業(yè)知識與保險公司斗爭到底。 對于耶達連一案，凱澤自然不敢怠慢，已經(jīng)聘請了三家知名律師事務(wù)所應(yīng)訴此案，擔(dān)心一旦此案判決對自己不利，將引來無數(shù)效尤者。此案最終于年月庭外和解，凱澤向原告支付了數(shù)額不詳?shù)馁r償。,醫(yī)藥商業(yè)流通公司的業(yè)務(wù)拓展方向之三 藥房托管,中國醫(yī)院藥房托管歷史回顧,南京藥房托管操作思路“四三二一”原則,“四個不變”： 醫(yī)院的藥品經(jīng)營性收益占比不變、 醫(yī)院藥房人員人均收益不變、 藥品物流監(jiān)管主體不變、 藥房人員勞動關(guān)系、身份不變； 三個集中”：集中采購、集中配送、集中結(jié)算； “二個提高”：提高藥房內(nèi)部 物流管理、臨床藥事管理水平，提高政府監(jiān)管力； 一個公字”：惠民價格信息公開，招標(biāo)過程公正，利益主體公平。,表2 一些常用藥品的出廠價和零售價,藥房托管前：表1 藥品流通體制中的利益分配,藥房托管后 表3 “藥房托管”南京模式藥品流通體系藥價組成模擬,某藥品零售價為100元，則根據(jù)批發(fā)價=零售價/1.15=87元，而藥品招標(biāo)