肺血栓栓塞癥及其預防.ppt

肺血栓栓塞癥及其預防,Pulmonary thromboembolism, PTE,什么是肺血栓栓塞癥(PTE)？ 什么是肺栓塞(PE)？ 什么是肺梗死(PI)？ 肺血栓栓塞癥與肺栓塞及肺梗死的關(guān)系？,肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原 因的一組疾病或臨床綜合癥的總稱。 包括：肺血栓栓塞癥 脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等,肺血栓栓塞癥 是來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或及其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。 是肺栓塞中最常見的類型 占肺栓塞的絕大多數(shù) 通常所稱的肺栓塞即指肺血栓栓塞癥 肺栓塞發(fā)生后如肺組織產(chǎn)生嚴重的血供障礙，發(fā)生壞死，即稱為肺梗死。,引起肺血栓栓塞癥的血栓主要來源于深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT), 深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥實質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism ,VTE)。,VTE是涉及多學科領(lǐng)域的一組疾病癥候群，包括血管外科；心內(nèi)、外科；呼吸科；普外科；骨科；甚至婦產(chǎn)科、兒科等科室，由此看來，VTE是交叉學科疾病，應該引起臨床各科室的重視與關(guān)注。對于它的預防需要多學科的參與與密切協(xié)作。 發(fā)病情況：三高 高發(fā)病率、高誤診率、高病死率,本病發(fā)病率很高，美國估計每年有6070萬新發(fā)肺栓塞患者，是第三位常見的心血管疾病，其發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓病；未經(jīng)治療的肺血栓栓塞癥病死率高達2530%，在臨床死因中僅次于腫瘤、心肌梗死而居于第三位。 國內(nèi)尚無確切的流行病學資料，臨床檢出率和漏診病例較多，影響該病的預后。 近年來病例數(shù)有增多的趨勢，反映了國內(nèi)臨床醫(yī)生對該病的認識水平及診斷水平的提高。,流行病學,肺血栓栓塞的危險因素,血栓形成機制尚未闡明。Virchow提出:血流停滯、血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷是影響血栓形成的三個主要因素。 其病因臨床上常分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。 原發(fā)性指的是與家族遺傳因素有關(guān)的病因，如：先天性抗凝血因子的缺乏。如抗凝血因子蛋白S、蛋白C、抗凝血酶(AT)缺乏。 繼發(fā)性指后天獲得的易發(fā)生靜脈血栓形成的病理生理異常，如骨折、創(chuàng)傷、外科手術(shù)；慢性心肺疾病、腦卒中；惡性腫瘤、腫瘤靜脈內(nèi)化療；長期臥床病人；,此外，妊娠、產(chǎn)褥期婦女；吸煙、肥胖、長途航空或乘車旅行；各種原因的制動等也可成為肺栓塞的危險因素。栓子脫落的原因尚不清楚，可能與靜脈內(nèi)壓急劇升高或靜脈血流突然增加有關(guān)。,原發(fā)的危險因素 抗凝血酶缺乏 凝血酶原20210A基因變異 先天性異常纖維蛋白原血癥 因子缺乏 血栓調(diào)節(jié)因子異常 活性蛋白C抵抗 高同型半胱氨酸血癥 纖溶酶原不良血癥 抗心脂抗體綜合征 蛋白S缺乏 纖溶酶原激活物抑制因子過量 蛋白C缺乏,肺血栓栓塞的危險因素,繼發(fā)的危險因素 創(chuàng)傷/骨折（髖部骨折和脊髓損傷) 急性心梗 外科手術(shù)后 惡性腫瘤 腦卒中 腫瘤靜脈內(nèi)化療 腎病綜合征 肥胖 中心靜脈插管 因各種原因的制動/長期臥床 慢性靜脈疾病 長途航空和乘車旅行 吸煙 口服避孕藥 妊娠/產(chǎn)褥期 真性紅細胞增多癥 血液粘滯度增高 巨球蛋白血癥 血小板異常 植入人工假體 充血性心衰 高齡,肺血栓栓塞的危險因素,臨床表現(xiàn),肺血栓栓塞癥均不具備特異性，病情表現(xiàn)輕重相差很大，輕的可以無明顯臨床表現(xiàn)，重的可以休克，甚至發(fā)生猝死。典型表現(xiàn)如下：,1. 呼吸困難：原因不明的呼吸困難及氣短， 尤其在活動后加重，為最常見癥狀； 2. 胸痛可是胸膜性胸痛或心絞痛樣胸痛； 3. 咯血常見小量咯血，大咯血少見 4. 煩躁不安、恐懼甚至瀕死感 5. 咳嗽 6. 暈厥 可為唯一或首發(fā)癥狀 。,癥狀,臨床上所謂“肺梗死三聯(lián)征”， 即同時或先后出現(xiàn)呼吸困難、胸膜性胸痛及咯血，不足30%，但具有診斷意義。,1、呼吸系統(tǒng)： 呼吸急促、發(fā)紺 2、循環(huán)系統(tǒng)： 急性肺動脈高壓和右心 衰竭的體征 3、其他： 發(fā)熱，多為低熱。,體征,深靜脈血栓形成的表現(xiàn),1.患肢腫脹、周徑變粗、疼痛，行走后易疲勞 2.測量雙下肢周徑,肺血栓栓塞的輔助檢查,對疑診病人應進行如下三方面檢查： 即疑診檢查、確診檢查及病因檢查。,(一)疑診檢查,1.動脈血氣分析： 常表現(xiàn)為低碳酸血癥、低氧血癥，肺泡動脈血氧分壓差P(A-a)O2增大 2.心電圖： 約70%PTE出現(xiàn)心電圖改變。但缺乏特異性。心肌缺血的改變，易誤診為冠心病。 3.X線胸片： 胸片異常的發(fā)生率約84%。 4.超聲心動圖： 有提示診斷和除外其他心血管疾患有重要價值。 5.血漿D-二聚體：（1）對診斷的敏感性高達92100%；但特異性低4043%。（2）如500ug，則可排除急性PTE。,(二)確診檢查,確診檢查有如下4項，其中有1項陽性即可確診。 1.肺通氣、灌注掃描（ECT）：對PTE的診斷可能性分為正常、低度可能性、中度可能性及高度可能性。高度可能性具有診斷意義；低、中度可能性應結(jié)合臨床及其他檢查確定。 2.胸部CT肺動脈造影（CT pulmonary angiography, CTPA）:螺旋CT和電子束CT肺動脈造影對診斷PTE的敏感性為72%，特異性為95%。位于中心動脈栓塞診斷價值更高，敏感性與特異性均為94%。但對亞段肺動脈栓塞診斷敏感性僅為13%。 3.肺動脈造影：傳統(tǒng)的肺動脈造影仍為診斷PTE的金標準。 4.胸部核磁共振成像:對段以上的肺動脈內(nèi)血栓的敏感性和特異性均較高。適用于碘造影過敏的患者,（三）病因檢查,即尋找PTE的成因和危險因素。對癥治療。,肺血栓栓塞的診斷,（一）重視有意義的先兆表現(xiàn) 如突然呼吸困難，包括胸悶、氣憋； 突然下肢腫脹； 出現(xiàn)胸膜性胸痛； 臥床數(shù)日后，下地時呼吸困難； 暈厥。,（二）利用癥狀組合表現(xiàn) 由于本癥主要累及呼吸系統(tǒng)、循環(huán)性虛脫（心悸、暈厥、低血壓或休克、意識障礙）、DVT及肺梗死過程。典型的“三聯(lián)征”盡管僅占20%左右，但是前人依靠臨床診斷的一種方法。有人認為DVT的幾率僅次于呼吸困難和胸痛，因此有如下癥狀組出現(xiàn)可有助診斷：呼吸困難、胸痛及DVT；胸膜性胸痛、咯血、發(fā)熱，反映肺梗死過程，而癥狀依次出現(xiàn)。出現(xiàn)循環(huán)虛脫癥狀，說明巨大PTE（無基礎(chǔ)心肺疾患）或次巨大PTE（有心肺基礎(chǔ)疾病）。,（三）利用疑診的5項檢查 血氣分析異常率約80%，血氣正常不能排除本癥，它不是主要診斷參數(shù)；心電圖異常率約70%左右，在24小時內(nèi)出現(xiàn)。主要表現(xiàn)有右心室擴張、肺動脈高壓及冠狀動脈收縮所致的心肌缺血。心電圖正常不能排除本癥，但可與心肌梗死鑒別。動態(tài)觀察更有意義；超聲心動圖是檢查右心室負荷增加的快速、敏感、實用的方法。有右心室負荷增加的表現(xiàn)，如右心室擴張、運動減弱、室間隔運動異常、三尖瓣返流和肺動脈高壓。胸片異常率為近80%，正常不能排除本癥，但可排除其他疾??；D-二聚體對診斷本癥的敏感性高，特異性僅40%。但如正常，本癥可能性極少。綜合分析各項檢查的檢查結(jié)果，可有助診斷。,（四）分型診斷,1.大面積肺栓塞：即肺栓塞栓堵累計2個或2個以上肺葉動脈或肺栓塞所致有休克和（或）低血壓的患者。表現(xiàn)為體循環(huán)收縮壓=40mmHg,持續(xù)15分鐘以上.并除外新發(fā)的心率失常、低血容量或感染中毒癥所致的血壓下降.表現(xiàn)有突發(fā)呼吸困難（包括胸悶、氣憋）、胸痛、暈厥等。 2.非大面積肺栓塞 次大面積肺栓塞即血液動力學大致正常,但超聲心動圖顯示右心室運動功能減弱或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)病例, 表現(xiàn)有呼吸困難、胸膜樣疼痛等。 小面積肺栓塞血液動力學正常，無明顯癥狀，可能只有胸悶或勞力后加重的呼吸困難。,肺血栓栓塞的鑒別診斷,1.冠心病:心肌梗塞 2.肺炎: 3.原發(fā)性肺動脈高壓: 4.主動脈夾層 5.其他原因所致的暈厥 6.其他原因所致的休克,肺血栓栓塞的治療,（一）一般處理 1.嚴密監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心率、血壓。靜脈壓、心電圖及 動脈血氣變化；絕對臥床休息，保持大便通暢，避免用力。 2.氧療、必要時無創(chuàng)或氣管插管正壓通氣。 3.適當使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳藥物。 4.抗休克治療,（二）抗凝治療 抗凝治療是本癥的基礎(chǔ)治療。首選藥物是肝素或低分子肝素（：生物利用度高，半衰期長，出血副作用輕。皮下注射易吸收，使用簡便，無需檢測），后華法令續(xù)慣治療。需監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（aPTT）、凝血酶元時間（PT）指標。 （三）溶栓治療 溶栓療法適應于確診的、病程2周無溶栓禁忌證的大面積肺血栓栓塞者。,（四）肺動脈血栓摘除術(shù) 需要較高技術(shù)條件風險大，死亡率高。適用于經(jīng)積極治療無效的緊急情況，如致命性肺動脈主干或主要分支堵塞的大面積PTE，或某些不能接受溶栓治療病情嚴重患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療患者。 （五）肺動脈碎解和抽吸血栓 對于某些不能接受溶栓治療病情嚴重患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療患者，可考慮用導管碎解和抽吸肺動脈內(nèi)巨大血栓，同時可進行局部小劑量溶栓。,（六）放置腔靜脈濾器 為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動脈，可考慮放置下腔靜脈濾器。適用于存在抗凝治療禁忌癥或并發(fā)癥的患者以及盡管充分抗凝治療血栓仍然再發(fā)的患者。,肺血栓栓塞的預防,1一般性預防 注意飲食結(jié)構(gòu)及生活習慣、防止過度肥胖；積極治療原發(fā)病如高脂血癥、糖尿??；避免長期臥床，提倡對高危人群（如外科大手術(shù)、圍產(chǎn)期婦女、癌癥患者等）進行監(jiān)測，建議檢查血小板計數(shù)、心電圖、X線胸片、甚至下肢靜脈血栓、超聲心動圖等。 2. 可對有靜脈血栓栓塞病史及有血栓形成傾向的人進行預防性治療。,雖然肺栓塞的栓子可來源于全身任何體靜脈系統(tǒng)和右心房、室，但最多還是來自下肢深靜脈，因此，肺栓塞的最重要預防是針對下肢血栓性靜脈炎和血栓形成。積極醫(yī)治腳部感染（包括腳癬）和防治靜脈曲張等。一旦發(fā)生急性血栓性靜脈炎，應臥床休息，下肢減少活動，同時應用抗生素和抗凝劑。手術(shù)和創(chuàng)傷后應減少臥床時間，鼓勵早日下床活動，如需長期臥床者應定期做下肢主動和被動活動，以減輕血液停滯 對于飛行或乘車旅行6小時的人，衣服鞋襪寬松，主動進行下肢運動，多飲水；因為長時間在狹窄的空間內(nèi)靜坐、制動，很容易導致血流瘀滯，血栓形成。,慢性心肺疾病患者除積極治療心肺基礎(chǔ)疾病外，亦應減少臥床，有血栓形成或栓塞證據(jù)時可行預防性抗凝治療。疑有靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎者可做下肢阻抗容積圖、血