職能部門工作質(zhì)量與績效考核實施方案

名稱職能部門工作質(zhì)量與績效考核考核實施方案部門大質(zhì)量管理科生效日期年 月 日文件編號修訂次數(shù)1修訂日期年 月 日批準人院長：適用對象醫(yī)院職能部門行政副院長：業(yè)務(wù)副院長：修訂：大部分內(nèi)容更改 少部分內(nèi)容更改 句/段更改 新文件職能部門工作質(zhì)量與績效考核實施方案根據(jù)醫(yī)院職能部門監(jiān)管質(zhì)量考核實施方案（試行）（XXXX【2015】3號）運行近一年情況，結(jié)合各職能部門職責及等級醫(yī)院相關(guān)條款要求，為完善我院質(zhì)量考核體系建設(shè)，加強醫(yī)院職能部門管理，增強執(zhí)行力，切實提高工作效率，確保各項工作落實到位，促進醫(yī)院快速、健康、可持續(xù)發(fā)展，結(jié)合我院實際，特對原考核標準進行細化考核修訂?，F(xiàn)將職能部門工作質(zhì)量與績效考核實施方案修訂如下：一、考核對象：黨辦、院辦、人事科、財務(wù)科、審計科、醫(yī)?？啤⒃O(shè)備科、信息科、總務(wù)科、保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科、院感科、病案科、醫(yī)患協(xié)調(diào)辦、科教科、護理部、門診部、質(zhì)管科。二：考核領(lǐng)導(dǎo)小組組長：XXX成員：XXX XXX XXX XXX XXX職責：負責考核部門考核結(jié)果的裁定及審核。三、考核標準及考核部門1.考核標準：由醫(yī)院質(zhì)管科組織修訂考核標準，考核標準詳見附件。2.考核部門：除質(zhì)管科考核由考核領(lǐng)導(dǎo)小組實施考核外，其余職能部門考核由XXX副院長組織質(zhì)管科實施考核。四、考核實施辦法1、考核方法：采取季度考核與不定期考核相結(jié)合。2、考核級別評定：績效考核根據(jù)得分情況分為五個等級，具體標準見下表：級 別一級二級三級四級五級基準分100分100分100分100分100分考核得分100分85-99分75-84分60-74分60分以下3、考核獎懲：3.1 考核每季根據(jù)職能部門工作質(zhì)量與績效考核標準評出部門考核分數(shù)，以百分制計算，對照等級標準，得分為一級、二級發(fā)全額績效工資，三級以下按實際考核分值計算扣發(fā)績效工資金額。五級由分管院長進行針對性強化培訓(xùn)，幫助部門改善績效，由考核領(lǐng)導(dǎo)小組決定處罰措施。季考核扣罰金額與綜合評定考核當月績效工資掛鉤。3.2績效考核扣發(fā)金額列入年度考核獎勵/罰沒基金帳戶，對先進、優(yōu)秀人員實施獎勵。3.3被考核部門年度內(nèi)連續(xù)二個季度或累計三個季度考核分為三級以下者，不得參與年度評先評優(yōu)評選。3.4處罰金額計算公式：處罰金額月績效工資季考核系數(shù)考核系數(shù)（季考核得分基準分）/100例如：某部門本季度考核得分84分，當月績效工資5000元，處罰金額5000元（84分100分）/100分-800元五、生效日期：2016年 月 日XXX人民醫(yī)院二0 年 月 日醫(yī)務(wù)部工作質(zhì)量與績效考評標準（標準分100分）檢查人員： 檢查日期： 年 月 日考核項目考核標準與要求分值考評辦法考核頻次扣分情況及理由督導(dǎo)工作1. 依據(jù)等級醫(yī)院評審服務(wù)能力，指導(dǎo)臨床、醫(yī)技科室開展診療技術(shù)，有具體的建設(shè)實施方案并組織實施。5無建設(shè)實施方案不得分；方案不切合實際扣0.5分/科。（6月考核）年度2. 負責指導(dǎo)和考核臨床、醫(yī)技科室主任的工作（季/年），有具體的績效考核與評價標準，有考核方案并組織實施。5無考核方案或標準不得分。考核標準未量化或考核不到位扣1分/次。季度3. 每年組織應(yīng)急培訓(xùn)與演練至少1次有記錄。定期（季）進行醫(yī)療管理核心制度、患者安全目標相關(guān)制度、法律法規(guī)等方面的教育與培訓(xùn)。5一項不符合要求扣1分季/年科室管理1.負責全院的醫(yī)療管理行政工作。部室組織架構(gòu)明晰，人員分工與職責明確，責任到人，工作標準化、規(guī)范化，有較為完善的內(nèi)部管理制度與流程。4組織架構(gòu)不明晰、科內(nèi)人員分工不明或職責不明扣1分/人。無內(nèi)部管理制度與流程不得分。未履行職責或無故出錯扣1分/次。季度2.及時更新和不斷完善醫(yī)療管理各項規(guī)章制度及流程、應(yīng)急預(yù)案、疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程并符合國家新的管理要求。部室人員熟悉重要管理制度、流程、本部室規(guī)章制度、流程。4未及時對各項制度、方案、常規(guī)、標準、辦法等進行動態(tài)修訂扣1分/項。訪談科室員工未掌握重要醫(yī)療管理制度、流程以及本科室規(guī)章制度、流程扣1分/人/次。季度3. 作為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的常設(shè)機構(gòu)，組織制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃和方案并落實，有半年、年度總結(jié)。定期（半年）組織召開委員會會議，確定年度重點管理目標和質(zhì)量指標提交委員會審議后組織實施與考核。4缺方案、計劃、總結(jié)，每份扣2分 。不按計劃實施或計劃目標完成率未達90%者，扣2分。不按時上交計劃、方案、總結(jié)超過1周扣2分。（6、12月考核）半年4.科室臺帳資料分類歸檔有序、保存規(guī)范，各類監(jiān)管資料、文件資料健全、完整，符合等級醫(yī)院管理標準要求。4不符合等級醫(yī)院評審標準管理要求每項扣1分。（12月考核）年度5.運用質(zhì)量管理工具解決醫(yī)療管理中突出或重點的問題，年初對擬解決問題應(yīng)進行PDCA立項（年度至少1-2個重點監(jiān)控項目），落實項目負責人與監(jiān)控頻率，每季度有統(tǒng)計分析，年底有成效分析，支撐材料真實。4未進行PDCA立項不得分，過程資料不完善扣1分/項，項目未完成或無成效總結(jié)分析扣3分，支撐材料不真實不得分。季度工作質(zhì)量（續(xù)）1. 依法執(zhí)業(yè)，健全全院醫(yī)、技人員檔案。檔案管理符合要求并及時更新，對醫(yī)、技人員資格實施準入與授權(quán)制，并實施動態(tài)管理。4未及時更新或處理準入與授權(quán)相關(guān)事項扣1分/人次，未進行監(jiān)管不得分，抽查科室發(fā)現(xiàn)1例不符合要求扣1分/人次。（6、12月考核）半年2.對醫(yī)療技術(shù)實行分級分類動態(tài)管理；建立全院全面完善的醫(yī)療技術(shù)分類目錄清單、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)操作資質(zhì)檔案，對醫(yī)、技人員技術(shù)資格相關(guān)數(shù)據(jù)庫進行動態(tài)管理和維護。4缺一項或資料不全扣1分/人次，未及時更新維護扣1分/人次。（6、12月考核）半年3.嚴格執(zhí)行新技術(shù)、新項目準入管理制度。對已實施的新技術(shù)、新項目履行準入、登記、評價手續(xù)，并為新開展的醫(yī)療技術(shù)建立檔案（履行全程追蹤監(jiān)管），及時收集已開展例數(shù)及效果相關(guān)資料，有完整的督查記錄（督查各科室是否嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準入、臨床應(yīng)用等相關(guān)制度，人員工資質(zhì)是否符合要求）。6未履行評價、準入、登記程序扣1分/項；未建立檔案不得分，檔案資料不完整扣1分/項；未及時追蹤已開展例數(shù)及效果評價扣1分/項；無相關(guān)監(jiān)管記錄不得分；抽查科室發(fā)現(xiàn)開展新技術(shù)項目未經(jīng)審批或未作完善處理不得分。（6、12月考核）半年4.制定并組織實施醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制及醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。組織對重大醫(yī)療差錯、糾紛等進行分析討論或責任認定，相關(guān)記錄或資料完整。4缺一項或資料不全扣1分/項/次。未及時組織分析討論或責任認定扣2分/次。（12月考核）年度5.加強急診綠色通道管理，及時改進門急診服務(wù)流程與規(guī)范。監(jiān)督急診、急救的質(zhì)量與安全指標的落實，每季有檢查、有分析與評價。4一項不符合要求扣1分。季度6.負責各類突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救治管理，每次有分析、總結(jié)、改進措施（季度檢查），及時修訂應(yīng)急預(yù)案3一項不符合要求扣1分。季度7.負責組織并參加重大的院內(nèi)外聯(lián)合搶救、會診并登記。負責醫(yī)師外出會診管理并有記錄，年度有總結(jié)。2組織大型急診、搶救工作不及時扣1分/次。登記不全，每少登記1例扣1分。（6、12月考核）半年8.及時修訂完善醫(yī)患溝通與知情同意制度，規(guī)范各類知情同意書，使其符合最新管理要求并適應(yīng)臨床醫(yī)療管理流程和實際操作，定期（季）監(jiān)管執(zhí)行與落實。2一項不符合要求扣1分。季度9.每年完成對口支援任務(wù)，有年度計劃、實施方案、總結(jié)及監(jiān)管工作記錄（每半年檢查）。3一項不符合要求不得分。（6、12月考核）半年工作質(zhì)量（續(xù)）10.落實醫(yī)師定期考核管理辦法各項要求，開展定期考核與再授權(quán)管理。2未完善醫(yī)師考核辦法和評估標準不得分，醫(yī)師考核檔案不完善扣1分/人次。（12月考核）年度11.每季度對落實患者入院、出院、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)診的制度與服務(wù)流程進行督查，持續(xù)質(zhì)量改進服務(wù)與流程。年度有分析總結(jié)。3一項不符合要求扣1分。季度12.作為臨床路徑管理委員會的常設(shè)機構(gòu)，定期（半年）組織召開委員會會議，議題明確，記錄完整。4未執(zhí)行不得分，資料不全扣1分/項。（6、12月考核）半年13.每季對“臨床路徑”的病例指標進行檢測，每半年總結(jié)分析，持續(xù)改進。4一項不符合要求扣1分。季度服務(wù)質(zhì)量1.臨床、醫(yī)技科室對本科室工作滿意度80%。5滿意度每降5%扣2分。季度2.部室團結(jié)協(xié)作好，服務(wù)好，無投訴。5有一例投訴經(jīng)查實不得分。季度執(zhí)行力1. 完成上級各項檢查和領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項臨時性任務(wù)，團結(jié)協(xié)作好。5不配合其他科室完成需協(xié)作的工作扣2分；未在限定時間內(nèi)完成，每延遲1天扣0.5分；不能保質(zhì)保量完成每項相關(guān)工作扣1分/項。季度2.針對上級各種專項檢查存在問題及時整改，提出有效措施并追蹤整改成效。5未及時整改或未督導(dǎo)相關(guān)科室整改并追蹤不得分。季度合計100得分科室負責人簽字： 年 月 日 院領(lǐng)導(dǎo)審核意見: 領(lǐng)導(dǎo)簽名: 20 年 月 日質(zhì)控科工作質(zhì)量與績效考評標準（標準分100分）檢查人員： 檢查日期： 年 月 日考核項目考核標準與要求分值考評辦法考核頻次扣分情況及理由督導(dǎo)工作1. 依據(jù)等級醫(yī)院評審要求，負責臨床醫(yī)技質(zhì)控標準體系的建立和完善，每年及時修訂考核標準、考核辦法與方案并組織落實，質(zhì)控標準體系能適應(yīng)管理需要并可實際運行良好。5體系不完善扣1分/項；每年未及時更新和修訂不得分；未落實考核辦法與方案（按時提交考核成績）不得分。季度2.成立院科兩級醫(yī)療質(zhì)控小組?？剖邑撠熑藶榻M長，質(zhì)控小組結(jié)構(gòu)示意圖分工、職責明確。組長每月對成員的質(zhì)控工作有督導(dǎo)、檢查記錄，質(zhì)控小組每月開展科室質(zhì)量管理評價活動，針對上級檢查及科室自查存在問題進行分析、整改，有記錄。5未成立科室質(zhì)控小組或結(jié)構(gòu)示意不清晰或分工、職責不明扣1分/項，無對成員質(zhì)控工作的督導(dǎo)、檢查記錄扣2分?？剖屹|(zhì)控活動資料不完善或缺扣2分/項，未按時上交整改資料扣2分。季度3.每年組織全院性質(zhì)控員質(zhì)控管理培訓(xùn)不少于2次（掌握質(zhì)量指標與標準體系的應(yīng)用、統(tǒng)計與分析，掌握科室質(zhì)控活動方法）。51項不符合要求扣1分。（6、12月考核）半年科室管理1. 負責具體實施全院的醫(yī)療質(zhì)控工作。定期組織實施全院醫(yī)療質(zhì)量考核與評價工作（月有檢查反饋，季有分析與評價、年度有總結(jié)成效）?？苾?nèi)組織架構(gòu)明晰，人員分工與職責明確，責任到人。 5科內(nèi)人員分工不明或職責不明扣1分/次人。未組織醫(yī)療質(zhì)量考核與評價、反饋不得分（月、季）。季度2.擬定年度醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進方案和計劃，經(jīng)委員會審議后組織實施。定期總結(jié)（半年、年度）并向醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會匯報醫(yī)療質(zhì)量控制情況和存在的突出問題及下一階段改進措施。5缺方案、計劃、總結(jié)扣2分/項 。不按方案、計劃實施或目標完成率未達90%者扣2分/項/次。不按時上交計劃、方案、總結(jié)超過1周扣2分。（6、12月考核）半年3.運用質(zhì)量管理工具解決質(zhì)量控制中突出或重點的問題，年初對擬解決問題應(yīng)進行PDCA立項（要求年度至少2個重點監(jiān)控項目），落實項目負責人與監(jiān)控頻率（月檢查、季檢查、半年檢查、年度檢查、夜間抽查），每季度有統(tǒng)計分析，年底有成效分析，支撐材料真實。5未進行PDCA立項不得分，過程資料不完善扣1分/項，項目未完成或無成效總結(jié)分析扣3分，支撐材料不真實不得分。季度4.科室臺帳資料分類歸檔有序、保存規(guī)范，各類監(jiān)管資料、文件資料健全、完整，符合等級醫(yī)院管理標準要求。5不符合等級醫(yī)院評審標準管理要求每項扣1分。（12月考核）年度工作質(zhì)量1.負責指導(dǎo)和考核臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)控管理工作（月/季/年）。2考核不到位扣0.5分/項/次。季度2.制定并落實縮短患者平均住院日的具體措施，明確年度各臨床科室出院患者平均住院日指標并進行有效監(jiān)控。每季度有分析、評價，年度有成效總結(jié)。31項不符合要求扣0.5分。季度3.每月對住院時間超過30天的患者進行監(jiān)控、反饋，每季度有分析、評價，年度有成效總結(jié)。31項不符合要求扣0.5分。季度4.制訂醫(yī)療核心制度、臨床診療指南、操作規(guī)范的考核標準。每月對臨床科室執(zhí)行情況進行檢查及反饋，有記錄。每季度有分析、評價，年度有成效總結(jié)。31項不符合要求扣0.5分。季度5.制定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門的考核標準，每月針對關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門進行檢查及反饋，有記錄。每季度有分析、評價，年度有成效總結(jié)。31項不符合要求扣0.5分。季度6.明確手術(shù)科室的質(zhì)量與安全指標，有效監(jiān)控手術(shù)科室的質(zhì)量與安全管理（包括對圍手術(shù)期、手術(shù)安全、急診手術(shù)等相關(guān)制度執(zhí)行情況的檢查），每月有檢查記錄及反饋。每季度有分析、評價，年度有成效總結(jié)。31項不符合要求扣0.5分。季度7.落實患者安全目標管理措施，定期（月）檢查和反饋手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度、危急值管理制度、不良事件管理制度的執(zhí)行情況，每季度有分析與評價，年度有成效總結(jié)。41項不符合要求扣0.5分。季度8.對“非再次計劃手術(shù)”進行監(jiān)督管理，每月有檢查，每半年進行分析與評價。31項不符合要求扣0.5分。季度9.每月檢查麻醉科醫(yī)療質(zhì)量指標、麻醉評估及知情告知等相關(guān)制度的執(zhí)行情況并反饋，每季度進行分析評價。31項不符合要求扣0.5分。季度工作質(zhì)量(續(xù))10.建立和完善病歷質(zhì)量控制制度并落實，每月對運行病歷質(zhì)量實施監(jiān)控（覆蓋率達20-30%）并及時反饋(有記錄)；每月組織開展終末病歷質(zhì)量追蹤（覆蓋率達20-30%）并及時反饋。要求病歷質(zhì)控做到每季度有分析與評價、年度有成效總結(jié)。41項不符合要求扣0.5分。季度11.對單病種質(zhì)量進行監(jiān)控管理，每月有檢查、反饋，每半年進行總結(jié)分析，年度有成效分析。31項不符合要求扣0.5分。季度12.組織對醫(yī)技科室質(zhì)量與安全管理進行考核與評價，做到每月有檢查、反饋，每季度有分析與評價。51項不符合要求扣1分。季度13.組織對各臨床科室合理用藥、處方點評、輸血管理等進行考核與評價，每月有檢查、反饋，每季度有分析與評價，年度有成效分析 。31項不符合要求扣1分。季度13.每季對“臨床路徑”的病例指標進行檢測，每半年總結(jié)分析，持續(xù)改進。3一項不符合要求扣1分。季度服務(wù)質(zhì)量1.臨床、醫(yī)技科室對本科室工作滿意度80%。5滿意度每降5%扣2分。季度2.部室團結(jié)協(xié)作好，服務(wù)好，無投訴。5有一例投訴經(jīng)查實不得分。季度執(zhí)行力1. 完成上級各項檢查和領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項臨時性任務(wù)，團結(jié)協(xié)作好。5不配合其他科室完成需協(xié)作的工作扣2分；未在限定時間內(nèi)完成，每延遲1天扣0.5分；不能保質(zhì)保量完成每項相關(guān)工作扣1分/項。季度2.針對上級各種專項檢查存在問題及時整改，提出有效措施并追蹤整改成效。5未及時整改或未督導(dǎo)相關(guān)科室整改并追蹤不得分。季度合計100得分科室負責人簽字： 年 月 日 院領(lǐng)導(dǎo)審核意見: 領(lǐng)導(dǎo)簽名: 20 年 月 日病案科工作質(zhì)量與績效考評標準（標準分100分）檢查人員： 檢查日期： 年 月 日考核項目考核標準與要求分值考評辦法考核頻次扣分情況及理由督導(dǎo)工作1.建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯。按規(guī)定負責醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標數(shù)據(jù)上報，每月及時編報上級規(guī)定的報表和提供院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、教學(xué)、科研需要的統(tǒng)計資料。統(tǒng)計資料核對準確，按期上報。51項不符合要求扣1分。未按時上報超過1周扣2分。季度2. 有病歷首頁書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計劃并落實。51項不符合要求扣1分。（6、12月考核）半年3. 每年至少2次對臨床醫(yī)師進行疾病分類與手術(shù)操作分類知識的培訓(xùn)、有記錄、總結(jié)、反饋及改進。51項不符合要求扣1分。（6、12月考核）半年科室管理1. 負責具體實施醫(yī)院的病案管理工作。病案管理規(guī)范，符合國家政策法規(guī)?？苾?nèi)組織架構(gòu)明晰，人員分工與職責明確，責任到人。病案科相關(guān)人員知曉相關(guān)工作制度、工作流程、本部門、本崗位職責并履行，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。有科內(nèi)人員培訓(xùn)規(guī)劃，有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄3科內(nèi)人員分工不明或職責不明扣1分/次人。每次現(xiàn)場抽考一人，不了解或基本不掌握扣2分，掌握不全或由明顯缺陷扣1分季度2.作為醫(yī)院病案管理委員會常設(shè)辦事機構(gòu)，有組織機構(gòu)示意圖，分工明確、有崗位職責、有醫(yī)院病案管理方案、年度工作計劃及總結(jié)。每年至少組織召開2次醫(yī)院病案管理委員會工作會議并有記錄3缺方案、計劃、總結(jié)扣2分/項 。不按方案、計劃實施或目標完成率未達90%者扣2分/項/次。不按時上交計劃、方案、總結(jié)超過1周扣2分。（6、12月考核）半年3.病案管理各項規(guī)章制度、工作流程、崗位職責、預(yù)案完善并落實，并根據(jù)衛(wèi)計委新的文件精神在2個月內(nèi)及時制定或修改相關(guān)制度2缺一項資料或資料不全扣1分/項，超過2個月未制定或修訂制度扣3分。（6、12月考核）半年4.科室臺帳資料分類歸檔保存，各類監(jiān)管、文件資料歸檔有序，完整、規(guī)范、真實，符合等級管理標準要求。2不符合等級標準管理要求每項扣1分。（12月考核）年度5. 成立科室質(zhì)控小組，科室負責人為組長，質(zhì)控小組分工、職責明確。組長每月對成員的質(zhì)控工作有督導(dǎo)、檢查記錄，質(zhì)控小組每月開展科室質(zhì)量管理評價活動，針對上級檢查及科室自查存在問題進行分析、整改，有記錄。5未成立科室質(zhì)控小組或結(jié)構(gòu)示意不清晰或分工、職責不明扣1分/項，無對成員質(zhì)控工作的督導(dǎo)、檢查記錄扣2分?？剖屹|(zhì)控活動資料不完善或缺扣2分/項，未按時上交整改資料扣2分。季度6.運用質(zhì)量管理工具解決質(zhì)量控制中突出或重點的問題，年初對擬解決問題應(yīng)進行PDCA立項（年度至少1-2個重點監(jiān)控項目），落實項目負責人與監(jiān)控頻率，每季度有統(tǒng)計分析，年底有成效分析，支撐材料真實。5未進行PDCA立項不得分，過程資料不完善扣1分/項，項目未完成或無成效總結(jié)分析扣3分，支撐材料不真實不得分。季度工作質(zhì)量1.病案管理有序，保存規(guī)范，調(diào)取方便，去向明確，保持病案的可獲得性及完整性、連續(xù)性。對病案借閱期限和使用范圍有明確的規(guī)定并落實。對未歸還的病案有催還的實際記錄5隨機抽查，發(fā)現(xiàn)不能明確去向的病案每例扣2分。缺一項資料扣2分，資料不全扣1分。缺催還記錄扣2分，記錄不全扣1分。季度2.有為患者及時調(diào)取病案的具體時間規(guī)定并落實。嚴格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止病案丟失、損毀、篡改、非法借閱使用和泄露患者隱私。51項不符合要求扣1分。有患者投訴，經(jīng)核實每例扣2分。有違反規(guī)定，經(jīng)核實一例扣5分季度3.有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。4查記錄，資料不全每例扣1分季度4.有專人負責病案安全管理。病案庫房有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施，有檢查記錄，配置消防器材，消防安全符合規(guī)定。有保護病案及信息安全的相關(guān)制度和應(yīng)急預(yù)案，工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處理流程。41項不符合要求扣1分。季度5.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求?？苾?nèi)有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃并落實。有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。資料完整，功能完善。41項不符合要求扣1分。季度6.負責醫(yī)院終末病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標準的建立并及時修訂。每月對住院患者終末病歷的病歷質(zhì)量進行監(jiān)督督導(dǎo)檢查，并作為科室考核內(nèi)容。及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責任醫(yī)師，有記錄。每季度對住院患者終末病歷質(zhì)量進行總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質(zhì)量。61項不符合要求扣1分。季度7.年度住院病案總檢查數(shù)占住院病案數(shù)10%。5檢查數(shù)10%，扣1分，每減少2%扣2分。（12月考核）年度8.每月15日前對上月遲交病歷的科室和病案首頁質(zhì)控情況進行統(tǒng)計并及時上報質(zhì)控科。 4未及時上報超過1天扣1分.季度工作質(zhì)量(續(xù))9.每季度對患者出院后病歷未能及時回歸病案科的科室進行追蹤、分析、改進管理，保障回歸率。41項不符合要求扣1分。季度10.定期（季）做好疾病分類統(tǒng)計工作，有記錄、分析、總結(jié)，按時在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理信息簡報上通報。41項不符合要求扣1分。季度服務(wù)質(zhì)量1.臨床、醫(yī)技科室對本科室工作滿意度80%。5滿意度每降5%扣2分。季度2.部室團結(jié)協(xié)作好，服務(wù)好，無投訴。5有一例投訴經(jīng)查實不得分。季度執(zhí)行力1. 完成上級各項檢查和領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項臨時性任務(wù)，團結(jié)協(xié)作好。5不配合其他科室完成需協(xié)作的工作扣2分；未在限定時間內(nèi)完成，每延遲1天扣0.5分；不能保質(zhì)保量完成每項相關(guān)工作扣1分/項。季度2.針對上級各種專項檢查存在問題及時整改，提出有效措施并追蹤整改成效。5未及時整改或未督導(dǎo)相關(guān)科室整改并追蹤不得分。季度合計100得分科室負責人簽字： 年 月 日 院領(lǐng)導(dǎo)審核意見: 領(lǐng)導(dǎo)簽名: 20 年 月 日院感科工作質(zhì)量與績效考評標準（標準分100分）檢查人員： 檢查日期： 年 月 日考核項目考核標準與要求分值考評辦法考核頻次扣分情況及理由督導(dǎo)工作1、開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育，針對各級各類人員進行醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，培訓(xùn)教材及培訓(xùn)資料完善，相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容。5一項不符合要求扣1分。季度2、有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。5一項不符合要求扣1分。（6、12月考核）半年3、定期開展臨床醫(yī)技等科室手衛(wèi)生知識與技能培訓(xùn)并有記錄5未開展培訓(xùn)不得分，效果不好扣2分。（6、12月考核）半年科室管理1、負責全院的感染監(jiān)控工作，院感管理科各項規(guī)章制度、操作規(guī)范、工作流程、及崗位職責完善并落實,并及時修訂。4未及時對各項制度、流程、標準等進行動態(tài)修訂扣1分/項，修訂不符合要求扣1分。（12月考核）年度2、科室制定有年度、半年、季度計劃和并按時完成，科長督促檢查，認真組織實施，計劃中有具體的工作目標和完成指標。4缺方案、計劃、總結(jié)，每份扣2分 ，計劃不具體扣1分，不按計劃實施或計劃目標完成率未達90%，扣2分。不按時上交計劃、方案、總結(jié)超過1周扣2分。（6、12月考核）半年3、成立科室質(zhì)控小組，主任為第一責任人，有成員名單及組織結(jié)構(gòu)示意圖，分工、職責明確，科主任每月對成員的質(zhì)控工作有督導(dǎo)、檢查記錄。（月檢查）4未成立科室質(zhì)控小組，無組織結(jié)構(gòu)示意圖扣1分，科室工作分工、職責不明確扣1分，科主任每月對成員的質(zhì)控工作無督導(dǎo)、檢查記錄扣2分。季度4、科室臺帳資料分類歸檔專盒保存，各類監(jiān)管資料、文件資料健全，歸檔有序，完整、規(guī)范、真實，符合管理標準要求。4缺一份臺帳或資料扣1分，記錄不及時或不全扣0.5分/處。（12月考核）年度5、運用質(zhì)量管理工具解決科室管理中突出或重點的問題，年初對擬解決問題應(yīng)進行PDCA立項（要求每年至少有1-2個重點監(jiān)控項目），落實項目負責人與監(jiān)控頻率，每季度有統(tǒng)計分析，年底有成效分析，支撐材料真實。5未進行PDCA立項不得分，過程資料不完善扣1分/項，項目未完成或無成效總結(jié)分析扣3分，支撐材料不真實不得分。季度工作質(zhì)量1、利用醫(yī)院各種信息資源，收集、整理分析醫(yī)院感染資料，明確感染的重點區(qū)域、易感因素、主要病原菌及感染發(fā)病率，掌握其發(fā)病規(guī)律并及時采取控制措施。3未進行分析扣1分，資料不完善扣1分。季度2、有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進措施。對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對存在的問題進行督促整改。4缺一項資料扣2分，資料不全扣0.5分/項。季度3、負責醫(yī)院感染的流行病學(xué)監(jiān)測，對監(jiān)測或臨床報告的疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，及時組織開展流行病學(xué)調(diào)查，已被確定發(fā)生醫(yī)院感染流行、暴發(fā)時，按醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定要求上報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及上級有關(guān)部門并配合進行調(diào)查分析；針對感染源、感染途徑和感染人群提出專業(yè)控制建議，寫出調(diào)查控制報告。4未采取相應(yīng)措施扣2分，未上報扣2分.季度4、定期召開感控工作會議，研究、分析現(xiàn)狀，解決有關(guān)醫(yī)院感染方面的重大事項，感控工作會議體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進，遇有緊急問題應(yīng)隨時召開會議，并制訂改進措施。4未定期召開會議扣4分，感控工作會議未體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進扣1分。季度5、按計劃開展多重耐藥菌感染、手術(shù)部位感染、高危新生兒及ICU病人等醫(yī)院感染目標性監(jiān)測,監(jiān)測結(jié)果有分析總結(jié)，持續(xù)改進措施并有反饋，每月或季度有記錄4未開展工作扣3分，資料不全扣0.5分。季度6、每月有對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測記錄，對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。4未開展工作扣3分，資料不全扣0.5分。季度7、每月對ICU、新生兒科、產(chǎn)房、血透室、介入室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、口腔科等重點科室、部門進行醫(yī)院感染防控措施進行抽查，對存在問題及時反饋，有持續(xù)改進評估記錄。4未進行抽查扣1分/科，資料不全扣1分.季度工作質(zhì)量（續(xù)）8、每季督查普通病房醫(yī)院感染防控措施落實情況,對督查和監(jiān)測結(jié)果有分析總結(jié)，持續(xù)改進措施并有反饋。（季度檢查）4缺一項資料扣1分，資料不全扣0.5分季度9、每月對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進行督導(dǎo)、檢查，有總結(jié)、反饋記錄，每季度對全院手衛(wèi)生情況有總結(jié)分析、反饋及改進措施。4缺一項資料扣1分，資料不全扣0.5分/項。季度10、不定期（半年查）督查消毒設(shè)備、設(shè)施及消毒劑，醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品相關(guān)證件。3查看記錄，缺一項扣1分。（6、12月考核）半年11、加強對院感質(zhì)量的管理，每季對全院各部門的院感工作質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)反饋，各種指標達到目標要求。對院感發(fā)生的不良事件及進行原因分析。4一項不符合要求扣2分。季度12、做好員工職業(yè)安全管理，對職業(yè)損害的案例有原因分析及改進防范措施。職工發(fā)生職業(yè)暴露后給予協(xié)調(diào)處理并進行跟蹤。3未進行分析扣1分，未予處理并進行跟蹤扣1分。季度服務(wù)質(zhì)量1.臨床、醫(yī)技科室對本科室工作滿意度80%。5滿意度每降5%扣2分。季度2.部室團結(jié)協(xié)作好，服務(wù)好，無投訴。5有一例投訴經(jīng)查實不得分。季度執(zhí)行力1. 完成上級各項檢查和領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項臨時性任務(wù)，團結(jié)協(xié)作好。5不配合其他科室完成需協(xié)作的工作扣2分；未在限定時間內(nèi)完成，每延遲1天扣0.5分；不能保質(zhì)保量完成每項相關(guān)工作扣1分/項。季度2.針對上級各種專項檢查存在問題及時整改，提出有效措施并追蹤整改成效。5未及時整改或未督導(dǎo)相關(guān)科室整改并追蹤不得分。季度合計100得分科室負責人簽字： 年 月 日 院領(lǐng)導(dǎo)審核意見: 領(lǐng)導(dǎo)簽名: 20 年 月 日科教科工作質(zhì)量與績效考評標準（標準分100分）檢查人員： 檢查日期： 年 月 日考核項目考核標準與要求分值考評辦法考核頻次扣分情況及理由督導(dǎo)工作1.有醫(yī)務(wù)人員年度三基培訓(xùn)、考試考核計劃并組織實施。把病歷書寫納入三基和崗前培訓(xùn)內(nèi)容與計劃之中并有實施記錄（培訓(xùn)、考核資料完整）。5無計劃不得分，未按計劃實施或無培訓(xùn)記錄扣1分/項次，無課件或無考核相關(guān)資料扣1分/項次（含病歷書寫、技能考核）。季度2.制定繼續(xù)教育培訓(xùn)實施方案并組織實施，有監(jiān)管記錄（督查科室培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)/月）。定期（季度）組織對急危重癥救治科室（如急診、ICU）進行專科能力與技能的考核與評估。年度有繼續(xù)教育成效分析。5無方案不得分，無督查記錄（每月一次）扣1分/次。未定期組織考核扣1分/次。不按計劃實施或計劃目標完成率未達90%者扣2分/項。無成效分析扣2分。季度3.有醫(yī)院年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施方案并實施，承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)臺帳資料健全。臺帳資料分類歸檔專盒保存，檔案資料管理符合等級醫(yī)院管理標準要求。5資料缺失扣2分/項，資料不全扣1分/項。（6、12月考核）半年4.有住院醫(yī)師、進修生培訓(xùn)計劃和實習(xí)生實習(xí)計劃及措施，定期檢查落實，每季度匯同醫(yī)務(wù)部對住院醫(yī)師進行業(yè)務(wù)考核（理論和技能操作的抽查考核）并有記錄。5無計劃、措施扣1分/項；無檢查、記錄扣2分/項。無培訓(xùn)效果考核記錄與考核成績扣1分/項。季度5.定期（季）組織學(xué)術(shù)活動1次以上，及時做好記錄及攝像工作，積極引導(dǎo)職工學(xué)習(xí)本專業(yè)技術(shù)知識，并將結(jié)果按醫(yī)院學(xué)分折算方法記入個人技術(shù)檔案。5未定期組織學(xué)術(shù)活動扣5分/次，開展學(xué)術(shù)活動無記錄或無攝像資料扣2分/次，未將學(xué)分記錄個人檔案扣0.5分/人次。季度6.各級各類醫(yī)、技、護（護理部分管護理的培訓(xùn)考核）培訓(xùn)計劃落實，達到培訓(xùn)目標。院內(nèi)培訓(xùn)率達到90%，院外培訓(xùn)率10%。三基及專科理論、技能合格率100%（理論考試合格分為80分，技能考核合格分為90分）。51、考試合格率不達標，每項扣0.5分/次2、查看資料，院內(nèi)培訓(xùn)率低1個百分點扣0.5分。（12月考核）年度科室管理1.負責醫(yī)院科研、教學(xué)及全院職工的繼續(xù)教育與培訓(xùn)工作。負責住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。負責指導(dǎo)和考核（半年一次）臨床醫(yī)技科室的科教、學(xué)科與人才隊伍建設(shè)、繼續(xù)教育與培訓(xùn)工作。科內(nèi)組織架構(gòu)明晰，人員分工與職責明確，責任到人。有較為完善的內(nèi)部管理制度與流程。 5科內(nèi)人員分工不明或職責不明扣1分/人。未履行職責或無故出錯扣1分/次。未制訂考核標準或考核標準未量化不得分。考核不到位扣1分/次。未按時將考核結(jié)果報質(zhì)管科扣1分。未考核不得分。（6、12月考核）半年2.及時更新和完善科研、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育與培訓(xùn)、人才隊伍建設(shè)、學(xué)科建設(shè)等相關(guān)管理制度并適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展需要和符合國家新的管理要求?？剖胰藛T熟悉相關(guān)領(lǐng)域重要管理制度、流程、本科室規(guī)章制度、流程。5未及時修訂不適應(yīng)的相關(guān)規(guī)章制度和方案扣1分/項。訪談科室員工未掌握本領(lǐng)域重要管理制度、流程以及本科室規(guī)章制度、流程扣1分/人/次。季度3. 作為倫理委員會的常設(shè)機構(gòu)，有年度工作計劃和方案并落實，有半年、年度總結(jié)。定期（半年）組織召開委員會會議，年初確定年度重點管理項目或內(nèi)容提交委員會審議后組織實施與考核。5缺方案、計劃、總結(jié)，每份扣2分 。不按計劃實施或計劃目標完成率未達90%者，扣2分。不按時上交計劃、方案、總結(jié)超過1周扣2分。（6、12月考核）半年4.科室臺帳資料分類歸檔保存，各類監(jiān)管、文件資料歸檔有序，完整、規(guī)范、真實，符合等級醫(yī)院管理標準要求。5不符合等級醫(yī)院標準管理要求每項扣1分。（12月考核）年度工作質(zhì)量1.建立健全并組織落實有關(guān)科研項目管理制度、科研成果獎勵制度、科研經(jīng)費管理制度、學(xué)術(shù)活動管理制度、科研檔案管理制度等。5未及時完善相關(guān)制度（以適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展）扣1分/項，未按制度執(zhí)行或落實扣1分/人次。季度2.有科研規(guī)劃、年度計劃且內(nèi)容齊全，目標明確，重點突出，組織實施工作有記錄、立項課題有檔案。年度有科研工作的成效分析與評價。5無規(guī)劃或計劃不得分，課題未建立檔案扣2分/項。不按計劃實施或計劃目標完成率未達90%者，扣2分/項。無分析扣2分。（12月考核）年度3.每年承擔?。ú浚┘壱陨峡蒲姓n題1項。每年承擔市（廳）級及校級科研課題3項。5每年度科研少1項扣1分，多1項，每項加2分。（12月考核）年度4.有臨床重點?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、年度計劃且內(nèi)容齊全，目標明確，重點突出，組織實施工作有記錄，年度有成效分析與評價。5無規(guī)劃或計劃不得分，未落實措施扣2分/項。不按計劃實施或計劃目標完成率未達90%者，扣2分/項。無成效分析扣2分。（6、12月考核）半年5.有人才培養(yǎng)與人才梯隊建設(shè)計劃，落實學(xué)科帶頭人選撥與激勵機制，組織實施工作有記錄，年度有成效分析與評價。（年度檢查）。5無年度計劃不得分，未落實措施扣2分/項。不按計劃實施或計劃目標完成率未達90%者，扣2分/項。無成效分析扣2分。（6、12月考核）年度6.承擔臨床教學(xué)任務(wù)；有健全的教學(xué)工作規(guī)章制度并落實，做到有檢查、有評價。教學(xué)組織健全，有教學(xué)工作計劃。有比較穩(wěn)定的教師隊伍，教學(xué)查房和理論教學(xué)均由主治以上醫(yī)師（或主管護師）承擔；臨床帶教任務(wù)由三年以上住院醫(yī)師（護師）承擔。5未組織檢查評價扣2分，無教學(xué)工作計劃扣2分，缺教學(xué)工作記錄扣1分/次。師資資質(zhì)不符合扣2分/人次。 教學(xué)查房和臨床帶教人員資歷不符合扣2分/人/次。無科教科督查記錄扣2分/次。季度服務(wù)質(zhì)量1.臨床、醫(yī)技科室對本科室工作滿意度80%。5滿意度每降5%扣2分。季度2.部室團結(jié)協(xié)作好，服務(wù)好，無投訴。5有一例投訴經(jīng)查實不得分。季度執(zhí)行力1. 完成上級各項檢查和領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項臨時性任務(wù)，團結(jié)協(xié)作好。5不配合其他科室完成需協(xié)作的工作扣2分；未在限定時間內(nèi)完成，每延遲1天扣0.5分；不能保質(zhì)保量完成每項相關(guān)工作扣1分/項。季度2.針對上級各種專項檢查存在問題及時整改，提出有效措施并追蹤整改成效。5未及時整改或未督導(dǎo)相關(guān)科室整改并追蹤不得分。季度合計100得分科室負責人簽字： 年 月 日 院領(lǐng)導(dǎo)審核意見: 領(lǐng)導(dǎo)簽名: 20 年 月 日門診部工作質(zhì)量與績效考評標準（標準分100分）檢查人員： 檢查日期： 年 月 日考核項目考核標準與要求分值考評辦法考核頻次扣分情況及理由督導(dǎo)工作1、根據(jù)門診?？圃O(shè)置及工作量督促各科合理安排出診醫(yī)師人數(shù)及時間（含普通、?？茖＜议T診）；負責監(jiān)督、檢查門診醫(yī)師出勤情況并有記錄。4不按時出診扣1分/人次?？諐徔?分/人次。不按時巡查門診，一次扣0.5分，資料不完善扣0.2分。無督查記錄不得分。季度2、科室定期（月）召開門診質(zhì)量與安全管理聯(lián)系會議，進行相關(guān)知識的培訓(xùn)，記錄完善。3一項不符合要求扣1分。季度3、對新出診醫(yī)師有門診相關(guān)管理制度的培訓(xùn)，記錄完善。3未培訓(xùn)1人次扣1分，資料不完善扣1分。季度科室管理1、科室各項規(guī)章制度、服務(wù)規(guī)范、服務(wù)流程、工作流程、及崗位職責完善并落實,及時修訂并符合實際工作開展。2未及時對各項制度、流程、標準等進行動態(tài)修訂扣1分/項，修訂不符合要求扣1分。（6、12月考核）半年2、 科室制定有年度、半年、季度計劃和并按時完成，主任、護士長督促檢查，認真組織實施，計劃中有具體的工作目標和完成指標。2缺方案、計劃、總結(jié)，每份扣1分 ，計劃不具體扣1分，不按時上交計劃、方案、總結(jié)超過1周扣1分。季度3、科室內(nèi)管理分工明確，責任到人，工作標準化、規(guī)范化2工作無標準化缺1項扣1分，資料不全扣0.5分. （6、12月考核）半年4、成立科室質(zhì)控小組，主任為第一責任人，有成員名單及組織結(jié)構(gòu)示意圖，分工、職責明確，科主任每月對成員的質(zhì)控工作有督導(dǎo)、檢查記錄。3未成立科室質(zhì)控小組，無組織結(jié)構(gòu)示意圖扣1分，科室工作分工、職責不明確扣1分，無科主任每月對成員的質(zhì)控工作有督導(dǎo)、檢查記錄扣2分季度5、科室質(zhì)控小組每月開展科室質(zhì)量管理評價活動，針對上級檢查及科室自查存在問題進行分析、整改，有記錄。4缺一項資料扣2 分，資料不完善扣2分，未按時上交整改資料扣2分。季度6、每年有優(yōu)化門診流程的工作計劃及措施，并落實。2無計劃不得分，未落實扣1分。（6、12月考核）半年7、科室臺帳資料分類歸檔專盒保存，各類監(jiān)管資料、文件資料健全，歸檔有序，完整、規(guī)范、真實，符合管理標準要求。2缺一份臺帳或資料扣1分，記錄不及時或不全扣0.5分/處。（12月考核）年度8、運用質(zhì)量管理工具解決科室管理中突出或重點的問題，年初對擬解決問題應(yīng)進行PDCA立項（要求每年至少有1-2個重點監(jiān)控項目），落實項目負責人與監(jiān)控頻率，每季度有統(tǒng)計分析，年底有成效分析，支撐材料真實。3未進行PDCA立項不得分，過程資料不完善扣1分/項，項目未完成或無成效總結(jié)分析扣3分，支撐材料不真實不得分。季度工作質(zhì)量1、有各種便民措施，以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。3措施缺陷扣1分，措施不全扣0.5分。季度2、做到向患者公示出診信息并及時更新，有替代方案，保證門診出診率達到100%。3未及時更新和公示出診信息或公示信息錯誤1分/次季度3、落實首診負責制，提高門診首診確診率，保障門診診療質(zhì)量。首診醫(yī)生對疑難病例或復(fù)診兩次仍不能確診者，應(yīng)及時會診。同時，按照要求填寫門診會診登記表。3提問制度和流程，回答不正確扣0.5分/項/人次。未嚴格執(zhí)行制度扣1分/項/次人。季度4、有急危重癥患者優(yōu)先處置相關(guān)制度、流程并落實，有記錄。3缺一項資料扣1分，資料不完善扣0.5分。季度5、針對門診重點區(qū)域和高峰時段的診療秩序和連貫性有保障措施并落實，有記錄。3缺一項扣1分，資料不全扣0.5分。季度6、每月完成門診工作質(zhì)量的監(jiān)控工作，如門診病歷、檢查申請單、抗菌藥物處方、書面知情同意合格率和門診勞動紀律的檢查，按要求每月15日前上報質(zhì)控科。并做好抽查工作的總結(jié)與反饋。要求每月抽查門診普通病歷至少100份。7未按要求進行項目抽查，每項扣1分，不準時上交門診質(zhì)量監(jiān)控記錄扣2分，抽查病歷份數(shù)不夠，每少一份扣0.2分。季度7、執(zhí)行并落實多學(xué)科綜合門診工作制度，有會診記錄，有多科綜合門診成效分析評價，持續(xù)改進工作。3缺一項扣1分，資料不全扣0.5分。季度8、有獎懲措施和考核機制不斷提高醫(yī)務(wù)人員按時出診率。3缺一項扣1分，資料不全扣0.5分。季度9、每年對門診就診情況有分析評價，持續(xù)改進門診工作。2缺一項扣1分，資料不全扣0.5分。年度10、有出診醫(yī)師管理措施并落實，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時告知患者。3缺一項扣1分，資料不全扣0.5分。季度11、有醫(yī)療資源調(diào)配方案。有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機制及落實記錄。2缺一項扣0.5分，資料不全扣0.2分。（6、12月考核）半年12、有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程并落實，專人負責預(yù)約具體工作登記，資料完整。3缺一項扣0.5分，資料不全扣0.2分。季度13、不斷提高預(yù)約就診比例，門診預(yù)約率每年較上一年均有上升，對預(yù)約診療情況進行分析評價，持續(xù)改進預(yù)約工作。2缺一項扣1分，資料不全扣0.5分。（12月考核）年度14、完善門診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)