《入院護理評估》PPT課件.ppt

入院護理評估,新泰市第二人民醫(yī)院 2013、8、1,入院評估,定義：指護士有目的地、有計劃地、系統(tǒng)地收集資料，并對資料進行分析及判斷的過程。 目的：明確護理對象所要解決的護理問題或護理需要。,收集資料？,目的： (1)為分析、判斷和正確做出護理診斷或提出護理問題提供依據(jù)。 (2)建立患者健康狀況的基礎(chǔ)資料。 (3)為護理科研積累資料。,一、資料的內(nèi)容,一般資料：床號、姓名、性別、年齡、入院方式、入院診斷、既往史等 目前身體狀況及自理程度：包括本次發(fā)病的情況，目前主要的不適主訴及飲食、休息、睡眠、排泄、自理、活動等方面的改變。 護理體檢：主要的生命體征、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、皮膚及各系統(tǒng)地功能狀況。 患者的心理狀態(tài)：精神及情緒,新泰市第二人民醫(yī)院入院（轉(zhuǎn)入）護理評估單 科別_ 床號_ 姓名_ 性別_ 年齡_ 住院號_ 入院時間_年_月_日_時_分 入院方式：步行 攙扶 輪椅 平車 入院診斷_ 既往史：無 有_ 過敏史（食物、藥物）：無 有_ 食欲：正常 增加 減退 飲食：普食 軟食 半流質(zhì) 流質(zhì) 睡眠：正常 失眠 過多 多夢 早醒 排便：正常 便秘 腹瀉 結(jié)腸造口 排尿：正常 尿潴留 尿失禁 留置導尿管 自理能力：完全自理部分自理完全缺失 活動：正常 臥床 偏癱 截癱 局部受限 生命體征：T_C P_次/分 R_次/分 Bp_mmHg 體重_kg 意識狀態(tài)：清醒 嗜睡 昏睡 意識模糊 昏迷 譫妄 語言交流：正常 受限 失語 心理狀態(tài)：穩(wěn)定 焦慮 恐懼 抑郁 憤怒 其他 營養(yǎng)狀況：良好 一般 消瘦 皮膚：完好 蒼白 潮紅 發(fā)紺 黃染 水腫 其它_ 壓瘡/傷口_ 呼吸：正常 呼吸困難 異常（速率、節(jié)律）_ 循環(huán)：正常 異常（速率、節(jié)律）_ 導管/引流管：無 有 名稱_ 胎心_次/分 胎動:無 有 宮縮：無 有（規(guī)律、不規(guī)律） 陰道流血/流水 無 有,（一）一般資料,科別 床號 姓名 性別 年齡 住院號 入院時間_年_月_日_時_分 入院方式：步行、扶入、輪椅、平車 入院診斷： 既往史:糖尿病、冠心病、高血壓病、風濕病 過敏史：藥物名稱（青霉素）、食物種類（蝦）,（二）生理狀況、自理程度,食欲：正常、增加、減退 飲食：普食、軟食、半流質(zhì)、流質(zhì) 睡眠：正常、失眠、過多、多夢、早醒 排便：正常、便秘、腹瀉、結(jié)腸造口 排尿：正常、尿潴留、尿失禁、留置導尿管 自理能力：完全自理、部分自理、完全缺失 活動：正常、臥床、偏癱、截癱、局部肢體受限,（三）身體評估,生命體征：T P R Bp 體重 意識狀態(tài)：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷、譫妄 語言交流：正常、受限、失語 營養(yǎng)狀況：良好、一般、消瘦 皮膚：完好、顏色（蒼白、發(fā)紺、潮紅、黃染）、水腫、 完整性（皮疹、出血點、瘢痕）、破損傷口、壓瘡 呼吸：平穩(wěn)、呼吸困難、異常（增快、減慢、潮式呼吸、 深大呼吸、間停呼吸） 脈搏：正常、異常（過速、過緩、短絀脈、間歇脈） 導管/引流管：名稱,以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,1嗜睡：是意識障礙的早期表現(xiàn)。患者表現(xiàn)為睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。 2昏睡：是一種比嗜睡較重的意識障礙。患者處于沉睡狀態(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強烈刺激方可喚醒，對言語的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。 3昏迷：是一種最為嚴重的意識障礙。患者意識完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的活動，不能自發(fā)睜眼?；杳园磭乐爻潭瓤煞譃槿墸狠p度、中度、重度昏迷。,以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,意識模糊：表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動減少，語言減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。 譫妄：以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、思維推理遲鈍，語言功能障礙，感覺錯亂(幻覺、錯覺)、躁動不安、言語雜亂，甚至有沖動和攻擊行為。,（四）心理狀態(tài)的評估,焦慮：是一種對自己的疾病的預(yù)后和個人前途命運過度擔心所產(chǎn)生的消極情緒反應(yīng)，其中包括著急、擔心、緊張、不安和害怕等成份。 恐懼：是指個體為了擺脫某種危險情境的需要而又無能為力時產(chǎn)生的情緒體驗。 抑郁：是一種以情緒低落為特點的消極情緒狀態(tài)，常與病人的可能喪失和實際喪失有關(guān)。 憤怒：多發(fā)生于一個人在追求某一目標的道路上遇到障礙，受到挫折時產(chǎn)生的負性情緒反應(yīng)，可有不滿、厭惡、惱怒、大怒、暴怒等程度。,二、資料的分類,(1)主觀資料：是人的主觀感受，是患者對其所經(jīng)歷的感覺、思考的問題及擔心的內(nèi)容進行敘述。 (2)客觀資料：是護士通過觀察、體檢、借助診斷儀器和實驗室檢查等獲得的資料。,三、資料的來源,第一來源：病人（資料的主要來源） 第二來源： 病人的重要關(guān)系人 其他健康專業(yè)人員 既往的健康記錄 實驗室檢查報告 醫(yī)療和護理的有關(guān)文獻,四、收集資料的方法,觀察：就是護士用自己的感官、知覺來獲取護理對象客觀資料的過程。 交談：是護士通過與護理對象交談，獲取其主觀資料的主要方法。正式交談非正式交談 身體評估：護士通過體格檢查的技能收集護理對象有關(guān)身體狀況的客觀資料。 查閱有關(guān)資料和文獻,視：精神狀態(tài)、面部表情、衣食住行的一般狀況等 聽：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、嘔吐、痰鳴音等 觸：脈搏、腫塊大小、皮膚的溫度、濕度、彈性等 嗅：通過護士的嗅覺觀察到患者散發(fā)的各種氣味,身體評估,五、資 料 的 記 錄,所記錄的資料要反映事實，避免自己的主觀判斷和結(jié)論 記錄時避免使用模糊不清、無法衡量的詞語 資料記錄應(yīng)清晰、簡潔，正確使用醫(yī)學術(shù)語，無錯別字、無涂改 記錄者簽全名,入院評估有幾個注意點,1、機械性評估 2、護理查體不仔細 3、評估內(nèi)容憑主觀印象或抄襲病歷,入院評估的書寫要求,患者入院評估應(yīng)有責任護士在本班內(nèi)完成，遇急癥手術(shù)、