產(chǎn)后出血的有效救治湖南省婦幼保健院

產(chǎn)后出血的有效救治,提 綱,認識產(chǎn)后出血 產(chǎn)后出血的高危因素 產(chǎn)后出血的有效救治及流程,病例回顧： 病例1 患者，23歲，G1P0，因停經(jīng)39+6周，見紅1h入院。體查：血壓110/70mmHg，心率85次/分，神清，心肺正常。宮高35cm，腹圍94cm，LOA，S-3，胎心率140次/分，宮縮20“/3-4min，宮口開大1cm，CST頻發(fā)晚減。B超：BPD91mm，胎盤級，羊水指數(shù)12。血常規(guī)：HB100g/L，凝血四項、心電圖均正常。,一 、認識產(chǎn)后出血（PPH）,病例回顧： 入院診斷： 宮內(nèi)妊娠39+6周，LOA，活胎，臨產(chǎn)； 宮縮乏力？；胎兒宮內(nèi)窘迫？ 處理：急診剖宮產(chǎn)，胎盤粘連，人工剝離，胎盤有粗糙面，剝離面廣泛滲血，子宮收縮差。出血400ml，開始逐級搶救。,一 、認識產(chǎn)后出血（PPH）,逐級搶救經(jīng)過：,病例回顧： 病例2 患者25歲，G4P3，因停經(jīng)37+5周，腹痛1h入院。 入院查：血壓100/70mmHg，心率95次/分，神清，心肺正常。宮縮30“/5-6min胎心率138次/分，估計胎重4100g，羊水過多？入院診斷： 宮內(nèi)妊娠37+5周，LOA，活胎，臨產(chǎn)； 巨大兒？羊水過多？,一 、認識產(chǎn)后出血（PPH）,病例回顧： 處理：5h后宮口開大8cm，人工破膜，流出2000ml羊水，肩難產(chǎn)娩出重度窒息兒、死亡。10min（12AM）后產(chǎn)婦突感不適，面色蒼白，Bp80/50mmHg，HR120次/min，R28次/min。腹軟，宮底平臍，輪廓清，陰道流血少，陰道宮頸無裂傷，宮腔探查，人工剝離胎盤、宮底有破口？B超下腹穿5ml不凝血，抗休克同時準備探查，13.40神志不清,14.10死亡.,一 、認識產(chǎn)后出血（PPH）,普遍定義：產(chǎn)后24小時內(nèi)出血量500mL； 其他定義：紅細胞壓積降低10 ; “需要輸血”的出血 ; 危重：出血量2000mL或休克、DIC； 威脅產(chǎn)婦血液動力學穩(wěn)定的出血量；,一 、認識產(chǎn)后出血（PPH）,發(fā)生率：2-3%（CN） 5% - 10% （AM） 是孕產(chǎn)婦死亡的 第一原因；,一 、認識產(chǎn)后出血（PPH）,一 、認識產(chǎn)后出血（PPH）,是我國孕產(chǎn)婦死亡的第一殺手； 發(fā)生率在5%以上; 且有許多不可預(yù)知的原因；,二 、PPH高危因素,凡是可影響或?qū)е? 子宮收縮乏力: Tone 胎盤因素: Tissue 軟產(chǎn)道裂傷: Trauma 凝血功能障礙:Thrombin 一切因素均是產(chǎn)后出血的高危因素。,二 、PPH高危因素,凡是可影響或?qū)е? 子宮收縮乏力: Tone 子宮過度伸展（羊水過多、多胎、巨大兒）； 子宮收縮乏力（急產(chǎn)、產(chǎn)程延長、多產(chǎn)、貧血）； 羊膜內(nèi)感染（發(fā)熱、ROM延長）； 子宮異常（平滑肌瘤、前置胎盤、子宮畸形）等；,二 、PPH高危因素,凡是可影響或?qū)е? 胎盤因素: Tissue 胎盤異常：位置（前置，副胎盤）、結(jié)構(gòu)異常（胎盤腫瘤、水腫等）、黏連（黏連、植入、穿透）等； 胎盤剝離后滯留：胎盤嵌頓；,二 、PPH高危因素,凡是可影響或?qū)е? 軟產(chǎn)道裂傷: Trauma 宮頸、陰道或會陰撕裂、血腫：急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、炎癥； 子宮切口撕裂：胎位不正、 先露深入、手法不當； 子宮破裂：前次子宮手術(shù)史、梗阻性難產(chǎn)/手術(shù)產(chǎn)； 子宮內(nèi)翻：產(chǎn)次多、胎盤粘連等；,二 、PPH高危因素,凡是可影響或?qū)е? 凝血功能障礙:Thrombin 既往有基礎(chǔ)疾病：血友病A 、血小板減少癥、ICP、 子癇前期、死胎、嚴重感染、胎盤早剝、妊娠期脂肪肝、重癥肝炎、血液系統(tǒng)疾病、 DIC 等凝血功能異常； 嚴重出血或羊水栓塞后繼發(fā)的凝血功能異常；,評分分者產(chǎn)后出血的陽性預(yù)報率100%；,二 、PPH高危因素,二 、PPH高危因素,凡是可影響或?qū)е? 子宮收縮乏力:局部/全身 胎盤因素:可預(yù)測及不可預(yù)測因素 軟產(chǎn)道裂傷:開放型/隱匿型 凝血功能障礙:原發(fā)/繼發(fā) 一切因素均是產(chǎn)后出血的高危因素。,二 、PPH高危因素,凡是可影響或?qū)е? 子宮收縮乏力:局部/全身，70%； 胎盤因素:可預(yù)測及不可預(yù)測因素，10%； 軟產(chǎn)道裂傷:開放型/隱匿型，20%； 凝血功能障礙:原發(fā)/繼發(fā)，1%； 一切因素均是產(chǎn)后出血的高危因素。,二 、PPH高危因素,早期識別高危因素,作好產(chǎn)后出血的預(yù)防/應(yīng)急搶救措施,將危險消除在萌芽狀態(tài); 有準備有預(yù)防的分娩幾乎可將產(chǎn)后出血 導致的死亡降為0; 你預(yù)防了嗎? 準備了嗎?,三 、產(chǎn)后出血的有效救治及流程,原則：快速尋找原因、止血； 補充血容量，糾正休克； 防止并發(fā)癥； 要求：建立嚴重產(chǎn)后出血的救治制度， 一步到位。,復蘇 靜脈補液 面罩吸氧 監(jiān)測BP,P,R,U/O +/- 導尿管 +/- 監(jiān)測氧飽和度,查找病因 探查子宮 探查生殖道 檢查病史記錄 觀察血凝塊,實驗室檢查 血常規(guī) 凝血功能檢查 交叉配血等,三 、產(chǎn)后出血的有效救治及流程,步驟1,三 、產(chǎn)后出血的有效救治及流程,胎盤滯留 宮縮佳 軟產(chǎn)道裂傷 （嵌頓） 胎盤部分殘留 產(chǎn)后出血 胎盤下段附著子宮乏力凝血功能障礙 胎盤植入,步驟2-病因治療,三 、產(chǎn)后出血的有效救治及流程,步驟2-病因治療,宮縮乏力（Tone ）：可聯(lián)合應(yīng)用 按摩：經(jīng)腹、經(jīng)陰道； 加壓：紗條/水囊填塞、縫合、捆扎等； 藥物：縮宮素、米索、卡前列氨丁三醇、 垂體后葉素等；,三 、產(chǎn)后出血的有效救治及流程,步驟2-病因治療,胎盤殘留（Tissue） 已娩出，殘留：刮宮術(shù)； 已剝離嵌頓，立即取出； 未剝離或部分剝離：胎盤黏連人工剝離，剝離困難或有植入，出血者壓迫、捆扎、血管結(jié)扎/阻斷止血、切除子宮；,三 、產(chǎn)后出血的有效救治及流程,步驟2-病因治療,胎盤殘留（Tissue） 胎盤黏連、植入、穿透： 胎盤黏連面滲血以壓迫止血為主； 視植入的面積、出量等采用保守/切除子宮等； 穿透性胎盤：多為切口妊娠發(fā)展的結(jié)果，術(shù)前血管阻斷、術(shù)中切除子宮，甚至盆腔壓迫。,三 、產(chǎn)后出血的有效救治及流程,步驟2-病因治療,軟產(chǎn)道裂傷: Trauma ，按層次、超出頂端、消除死腔縫合，必要時壓迫、引流或腹會陰聯(lián)合修補。 陰道、宮頸裂傷的縫合： 子宮內(nèi)翻糾正：內(nèi)翻時間、壞死 子宮破裂的修復：待手術(shù)時間 產(chǎn)道血腫的處理：血腫大小、變化,三 、產(chǎn)后出血的有效救治及流程,步驟2-病因治療,軟產(chǎn)道裂傷: Trauma ，按層次、超出頂端、消除死腔縫合，必要時壓迫、引流或腹會陰聯(lián)合修補。 手術(shù)方式： 暴露清楚； 操作熟練；,三 、產(chǎn)后出血的有效救治及流程,步驟2-病因治療,凝血功能障礙:Thrombin 圍分娩期積極糾正凝血障礙、治療原發(fā)??； 術(shù)中嚴密縫合、止血，預(yù)防出血及血腫形成； 子宮切除、壓迫、填塞； 成分血的補充：6：4：1原則,步驟3-難治性PPH,求助 -產(chǎn)科/外科醫(yī)師 -麻醉師 -實驗室/ICU醫(yī)師,局部治療 +/- 壓迫止血 +/- 捆扎 +/- 動脈栓塞,BP和凝血功能 -晶體 -血制品,三 、產(chǎn)后出血的有效救治及流程,血管結(jié)扎 - 子宮血管 - 髂內(nèi)動脈 - 卵巢血管,子宮切除 盆腔填塞 盆腹腔加壓包扎,步驟4-難治性PPH,三 、產(chǎn)后出血的有效救治及流程,加強子宮收縮最有效方法,三 、產(chǎn)后出血的有效救治及流程,紗布：寬4-6cm，四層，長5米、10米； 用碘伏或滅滴靈浸透并擰干； 有序填塞、壓緊不留空隙； 前置胎盤出血時從下往上填（將紗條送至宮頸外口，由另一人捏住宮頸，直至下段填完），其他情況從上往下填，填至切口位置打結(jié)；腹會陰聯(lián)合填塞。 縫合子宮切口時避免縫到紗條； 放置24-48小時取出，注意預(yù)防感染,三 、產(chǎn)后出血的有效救治及流程,宮腔紗條填塞,三 、產(chǎn)后出血的有效救治及流程,陰道分娩宮腔內(nèi)填塞紗條,三 、產(chǎn)后出血的有效救治及流程,紗條填塞壓迫下段,剖宮產(chǎn)術(shù)中宮腔內(nèi)填塞紗條,三 、產(chǎn)后出血的有效救治及流程,三 、產(chǎn)后出血的有效救治及流程,陰道分娩宮腔內(nèi)水囊填塞壓迫,宮腔水囊填塞有效性評價：英國（經(jīng)篩選后納入46個研究）水囊填塞84.0%，B-Lynch及其他保守縫合法91.7%，髂內(nèi)動脈結(jié)扎或子宮血供阻斷84.6%，動脈栓塞90.7%，各種方法有效性比較差異無統(tǒng)計學意義； 目前尚無證據(jù)證明哪種保守性方法的效果最好； 創(chuàng)傷性最小且最快速的方法,三 、產(chǎn)后出血的有效救治及流程,B-Lynch Suture,三 、產(chǎn)后出血的有效救治及流程,手術(shù)結(jié)扎子宮A、髂內(nèi)A,三 、產(chǎn)后出血的有效救治及流程,橡皮止血帶捆扎子宮：剖宮產(chǎn),三 、產(chǎn)后出血的有效救治及流程,三 、產(chǎn)后出血的有效救治及流程,腹主動脈套扎,髂總動脈球囊堵塞,髂內(nèi)動脈栓塞,子宮動脈栓塞,選擇性血管阻斷技術(shù),三 、產(chǎn)后出血的有效救治及流程,三 、產(chǎn)后出血的有效救治及流程,三 、產(chǎn)后出血的有效救治及流程,三 、產(chǎn)后出血的有效救治及流程,盆腹腔填塞：子宮切除后,盆腔仍頑固性出血、滲血，生命體征不穩(wěn)定，繼續(xù)操作受限或已出現(xiàn)凝血功能障礙者的患者，采用長紗條壓迫盆腔，觀察止血效果，恢復生命體征，或為血管介入做準備。,三 、產(chǎn)后出血的有效救治及流程,三 、產(chǎn)后出血的有效救治及流程,產(chǎn)后出血失血量的計算,成分輸血,三 、產(chǎn)后出血的有效救治及流程,產(chǎn)后出血處理流程圖（2007，美國）,積極處理第三產(chǎn)程、胎頭娩出后縮宮素的應(yīng)用 不要強行牽拉臍帶、胎盤娩出后按摩子宮,出血量500ml,出血迅速：Bp下降、P增快,復辦準備： 建立2條大的靜脈通道 面罩給氧 監(jiān)測血壓、脈搏、尿量 團隊合作,雙手按摩子宮； 縮宮素滴入,產(chǎn)道檢查,檢查胎盤,觀察血凝塊 全血細胞計數(shù)參數(shù)分析 血型檢查、交叉合血 凝血功能篩查,子宮軟 “沼澤”樣,產(chǎn)道撕傷； 子宮內(nèi)翻,胎盤殘留,血液不凝,卡前列素0.25mg im 米索前列醇1.00mg直腸給藥 甲基麥角新堿0.2mg im,縫合裂傷 清除3cm血腫 恢復子宮解剖位置,人工剝離 刮宮 甲胺喋呤,替代因子 新鮮冰凍血漿 重組因子VIIa 血小板注入,出血1000ml-1500ml 大量出血,輸RBCs，血小板，凝血因子；血管加壓藥升壓； 重癥監(jiān)護（麻醉科、血液科、外科） 宮腔填塞/壓塞；血管栓塞、結(jié)扎；子宮切除,病例1 患者，23歲，G1P0，因停經(jīng)39+6周，見紅1h入院。體查：血壓110/70mmHg，心率85次/分，神清，心肺正常。宮高35cm，腹圍94cm，LOA，S-3，胎心率140次/分，宮縮20“/3-4min，宮口開大1cm，CST頻發(fā)晚減。 B超：BPD91mm，胎盤級，羊水指數(shù)12。血常規(guī)：HB100g/L，凝血四項、心電圖均正常。,病例討論,病例 入院診斷： 宮內(nèi)妊娠39+6周，LOA，活胎，臨產(chǎn)； 宮縮乏力？；胎兒宮內(nèi)窘迫？ 處理：急診剖宮產(chǎn)，胎盤粘連，人工剝離，胎盤有粗糙面，剝離面廣泛滲血，子宮收縮差。出血400ml，開始逐級搶救。,病例討論,逐級搶救經(jīng)過：,病例 患者，25歲，G4P3，因停經(jīng)37+5周，腹痛1h入院。 入院查：血壓100/70mmHg，心率95次/分，神清，心肺正常。宮縮30“/5-6min胎心率138次/分，估計胎重4100g，羊水過多？入院診斷： 宮內(nèi)妊娠37+5周，LOA，活胎，臨產(chǎn)； 巨大兒？羊水過多？,病例討論,病例 處理：5h后宮口開大8cm，人工破膜，流出2000ml羊水，肩難產(chǎn)娩出重度窒息兒、死亡。10min（12AM）后產(chǎn)婦突感不適，面色蒼白，Bp80/50mmHg，HR120次/min，R28次/min。腹軟，宮底平臍，輪廓清，陰道流血少，陰道宮頸無裂傷，宮腔探查，人工剝離胎盤、宮底有破口？B超下腹穿5ml不凝血，抗休克同時準備探查，13.40神志不清,14.10死亡.,病例討論,病例 患者，25歲，G1P1，因停經(jīng)40周，陰道流水1h入院。 入院查：血壓120/80mmHg，心率88次/分，心肺正常。無宮縮，估計胎重3200g，陰道充血、膿性分泌物。白帶常規(guī)：清潔度，膿細胞+。入院診斷： 宮內(nèi)妊娠40周，LOA，活胎，臨產(chǎn)； 陰道炎,病例討論,病例 處理：予菌必治靜脈、甲硝唑陰道上藥，第2日自然臨產(chǎn)，22：25胎頭撥露后見左側(cè)大小陰唇764cm腫塊質(zhì)軟， 23PM會陰側(cè)切分娩。查左側(cè)大小陰唇至左穹隆部2/3軟組織撕裂，深達膀胱壁2/3處，右側(cè)陰道側(cè)壁裂傷43cm、會陰側(cè)切向上延伸5cm，創(chuàng)面均活動性出血300ml，宮頸完整，手剝胎盤完整?？紤]宮縮乏力，,病例討論,病例 MS、壓迫止血。0點主任到，予會陰縫合、促宮縮，輸血4.5U,血漿380ml，查Hb70g/L。3：40縫合完畢，出血500ml;4:10再次陰道壁出血 400ml,BP50/30,P140R26,予升壓,盆腔超聲示76cm腫塊, Hb56g/L;5:15開腹見右側(cè)子宮下段裂傷,延及宮頸內(nèi)口,右側(cè)前穹隆3cm裂傷,縫合止血極為困難,請縣搶救中心行血管結(jié)扎,9:00死亡.,病例討論,陰道分娩： 胎兒娩出后出血，促宮縮、剝胎盤；仍出血